SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN EPOETIN ALFA
DAN EPOETIN BETA PADA PASIEN PENYAKIT
GINJAL KRONIK YANG MENJALANI
HEMODIALISIS
(Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis
RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
DEASY MAFAZADARA
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPARTEMEN FARMASI KLINI
S
iv
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN EPOETIN ALFA
DAN EPOETIN BETA PADA PASIEN PENYAKIT
GINJAL KRONIK YANG MENJALANI
HEMODIALISIS
(Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
)
DEASY MAFAZADARA 051111215
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
v
LEMBAR PERSETUJUAN
PUBLIKASI KARYA ILMIAH
Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/karya ilmiah saya, dengan judul :
STUDI PENGGUNAAN EPOETIN ALFA DAN EPOETIN BETA PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI
HEMODIALISIS
(Penelitian Dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr.Soetomo Surabaya)
untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet atau media yang lain yaitu Digital Library Perpustakaan Universitas Airlangga untuk kepentingan akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta.
Demikian pernyataan persetujuan publikasi karya ilmiah ini saya buat dengan sebenarnya.
Surabaya, Oktober 2015
vi
LEMBAR PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Deasy Mafazadara
NIM : 051111215
Fakultas : Farmasi
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil tugas akhir yang saya tulis dengan judul :
STUDI PENGGUNAAN EPOETIN ALFA DAN EPOETIN BETA PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI
HEMODIALISIS
(Penelitian Dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr.Soetomo Surabaya)
adalah benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa skripsi ini merupakan hasil plagiarisme, maka saya bersedia menerima sangsi berupa pembatalan kelulusan dan atau pencabutan gelar yang saya peroleh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, Oktober 2015
vii
Lembar Pengesahan
STUDI PENGGUNAAN EPOETIN ALFA DAN EPOETIN
BETA PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
(Penelitian Dilakukan di Instalasi Hemodialisis
RSUD Dr.Soetomo Surabaya)
SKRIPSI
Dibuat untuk Memenuhi Syarat Mencapai Gelar Sarjana Farmasi pada Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
2015
Oleh :
DEASY MAFAZADARA 051111215
Disetujui oleh:
Pembimbing Utama
Wenny Putri Nilamsari, S.Farm., Apt.,Sp.FRS NIP. 198401262008012003
Pembimbing Serta 1 Pembimbing Serta 2
viii
KATA PENGANTAR
Puji syukur peneliti panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya sehingga tugas akhir yang berjudul “STUDI PENGGUNAAN EPOETIN ALFA DAN EPOETIN BETA PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS (Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr.Soetomo Surabaya)” ini dapat diselesaikan.
Tersusunnya skripsi ini tidak lepas dari bantuan dari berbagai pihak baik secara moral dan material. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada :
1. Wenny Putri Nilamsari, S.Farm., Apt.,Sp.FRS selaku pembimbing utama yang telah banyak memberikan perhatian, bimbingan, kesbaran, serta pengarahannya hingga terselesaikannya skripsi ini.
2. Aditiawardana, dr. Sp.PD-KGH selaku pembimbing serta 1 dan Dr. Budi Suprapti, M.Si., Apt. selaku pembimbing serta 2 sekaligus Ketua Departemen Farmasi Klinis atas waktu, motivasi, serta masukan sehingga skripsi ini dapat terselesaikan.
3. Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., Mt., Ak. selaku Rektor Universitas Airlangga, serta Dr. Umi Athijah, Apt., M.S., selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Airlangga, yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan S-1 Pendidikan Apoteker.
ix
5. Direktur, Kepala dan Karyawan serta dokter PPDS di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo, serta Litbang RSUD Dr. Soetomo yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan penelitian. 6. Drs. Sugiyartono, Apt., M.S selaku dosen wali yang senantiasa
mendampingi, memberikan masukan dan nasehat selama menjalankan program pendidikan S-1 Pendidikan Apoteker.
7. Dosen-dosen yang telah mendidik dan membimbing selama menjalankan program pendidikan S-1 Pendidikan Apoteker.
8. Seluruh karyawan Fakultas Farmasi Unair atas semua bantuan selama menjalankan program pendidikan S-1 Pendidikan Apoteker.
9. Mama Afrida Yusuf dan Papa Bagus Darmawan, kakak dan adikku Agita Meiskya, Triadinda Gusvi Meisya, M. Ridho Bintang, terimakasih atas kasih sayang, pengorbanan, dukungan, motivasi, dan doa yang tak pernah putus.
10. Lukky Prasetyo atas setiap waktu, dukungan, serta perhatian yang diberikan.
11. Yang terkasih, Linka, Imania, Merli, teman-temanku nan jauh disana Mega dan Giska atas canda tawa dan semangat disaat suka duka dalam menjalani hari hingga terselesaikannya skripsi ini.
12. Teman-teman farmasi angkatan 2011 khususnya kelas B, atas dukungan, doa, dan waktu yang telah diluangkan selama empat tahun ini.
13. Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung memberikan dukungan dalam penyelesaian skripsi ini.
x
Penulis menyadari bahwa tulisan ini tak lepas dari kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan demi perbaikan tulisan ini. Semoga skripsi ini bermanfaat bagi kita semua. Aamiin.
Surabaya, Oktober 2015
xi
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN EPOETIN ALFA DAN EPOETIN BETA PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS (Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis
RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
Deasy Mafazadara
xii
Berdasarkan latar belakang tersebut maka penelitian dilakukan untuk mengetahui pola penggunaan epoetin alfa dan epoetin beta meliputi jenis, dosis, rute, faktor-faktor yang mempengaruhi, dan adanya Drug Related Problem (DRP) yang mungkin terjadi. Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr.Soetomo Surabaya dengan mengamati pasien penyakit ginjal kronik yang diterapi dengan epoetin alfa atau epoetin beta. Penelitian dilakukan secara prospektif dengan metode pengambilan sampel time limited sampling pada periode Maret hingga Mei 2015 di Instalasi Hemodialisa RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan telah dinyatakan layak etik. Kriteria inklusi sebagai sampel penelitian yaitu pasien dengan terapi epoetin alfa atau epoetin beta, memiliki data Hb lengkap, SI, TIBC, Ca x P, BUN, leukosit, BB, TD, suhu tubuh, dan akses vaskular.
xiii
xiv
ABSTRACT
DRUG UTILIZATION STUDY OF EPOETIN ALPHA AND EPOETIN BETA IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY
DISEASE UNDERGOING HEMODIALYSIS (The study was conducted in Hemodialysis Installation of
Dr. Soetomo Teaching Hospital Surabaya)
Deasy Mafazadara
BACKGROUND: Erythropoietin (EPO) is a glycoprotein hormone which controls production of red blood cell precursor. The decrease of EPO is the main cause of anemia in patients with chronic kidney disease (CKD). Erythropoiesis stimulating agents (ESAs) therapy is the first step in handling anemia in patients with CKD to substitute the lack of erythropoietin. There are several recombinant human EPO as epoetin alpha and beta. During the therapy, there are some factors influencing the process of erythropoesis and the efficacy of EPO therapy including uremic condition, infection-inflamation, oedema, and Ca x P level.
OBJECTIVE: The aim of the study was to describe the use of epoetin alpha and beta including the type, dose, route, influencing factor of EPO efficacy and possibility of drug related problem (DRP).
SUBJECTS AND METHODS: It was an observational study conducted in Hemodialysis Installation of Dr. Soetomo Teaching Hospital Surabaya during March to May 2015. The study has been approved by ethic committee. Criteria of inclusions of subject were patient who underwent therapy of epoetin alpha or beta, with data of Hb, SI, TIBC, Ca x P, BUN, leukocytes, weight, blood pressure, body temperature, and vascular access.
RESULTS: Total sample obtained in this study were 27 patients. The type of epoetin used were epoetin alpha (51,85%), and epoetin beta (48,15%). The dose of epoetin alpha and beta received by patients were 3000 IU and 2000 IU respectively without calculating dose individually. All patients received underdose of epoetin alpha and beta. The route of therapy were SC (96,30%), and IV (3.70%). From this study, it could be observed that patients with high uremic condition had low average of Hb. Analysis of factors that affecting Hb include uremia conditions, levels of Ca x P, and edema can not be analyzed because the data less representative. Side effects that might be happened during the therapy were headache and cough.
xv
DAFTAR ISI
Halaman Sampul ... i
Halaman Kosong ... ii
Halaman Judul ... iii
Lembar Persetujuan ...v
Lembar Pernyataan...vi
Lembar Pengesahan ... vii
KATA PENGANTAR ... viii
RINGKASAN ...xi
ABSTRACT ... xiv
DAFTAR ISI ... xv
DAFTAR TABEL ... xix
DAFTAR GAMBAR ... xxi
DAFTAR SINGKATAN ...xxiii
BAB I PENDAHULUAN ...1
1.1 Latar Belakang ...1
1.2 Rumusan Masalah ...6
1.3 Tujuan Penelitian ...6
1.3.1 Tujuan Umum ...6
1.3.2 Tujuan Khusus ...6
1.4 Manfaat ...7
xvi
2.1 Tinjauan Tentang Anatomi dan Fungsi Fisiologis Ginjal ...8
2.1.1 Anatomi dan Histologi Ginjal...8
2.1.2 Fungsi Fisiologis Ginjal ... 11
2.1.2.1 Filtrasi Glomerulus dan Resorpsi Tubular .. 11
2.1.2.2 Regulasi Produksi Eritrosit ... 12
2.1.2.3 Pengaturan Tekanan Darah & Volume Darah ... 15
2.1.2.4 Keseimbangan Asam Basa ... 15
2.1.2.5 Eksresi Sisa Metabolit ... 15
2.1.2.6 Miksi ... 16
2.2 Tinjauan Tentang Penyakit Ginjal Kronis ... 16
2.2.1 Definisi Penyakit Ginjal Kronis ... 16
2.2.2 Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronis ... 17
2.2.3 Etiologi Penyakit Ginjal Kronis... 18
2.2.4 Patofisiologi Penyakit Ginjal Kronik ... 20
2.3 Tinjauan Tentang Komplikasi Pada Penyakit Ginjal Kronik21 2.3.1 Gangguan Cairan dan Elektrolit ... 21
2.3.2 Asidosis Metabolik ... 22
2.3.3 Hipertensi ... 23
2.3.4 Renal Bone Disease ... 24
2.3.5 Hiperkalemia ... 24
2.3.6 Edema ... 25
2.4 Definisi dan Macam Anemia ... 25
2.4.1 Anemia Pada PGK ... 27
2.4.2 Epidemiologi Anemia Pada PGK ... 29
xvii
2.4.3.2 Uremia ... 31
2.4.3.3 Hiperparatiroid ... 31
2.4.3.4 Blood Loss ... 32
2.4.3.5 Defisiensi Vitamin B 12 dan Asam Folat ... 32
2.4.3.6 Inflamasi dan Infeksi ... 33
2.4.3.7 Defisiensi Besi ... 33
2.4.4 Manifestasi klinis ... 34
2.4.5 Manajemen terapi ... 35
2.4.5.1 Evaluasi anemia ... 35
2.4.5.2 Status besi dan terapi besi ... 35
2.4.5.3 Terapi EPO ... 36
2.5 Eritropoetin Endogen ... 37
2.5.1 Eritropoetin rekombinan ... 38
2.5.1.1 Epoetin Alfa ... 38
2.5.1.2 Darbepoetin Alfa ... 39
2.5.1.3 Epoetin Beta ... 40
2.5.2 CERA... 41
2.5.3 Rute dan Dosis Pemberian ... 42
2.5.4 Farmakokinetika dan Farmakodinamik ... 43
2.5.5 Efek Samping Obat ... 44
2.6 Hemodialisis ... 45
2.7 Skala Naranjo ... 47
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ... 48
3.1 Kerangka Konseptual ... 48
3.2 Uraian Kerangka Konseptual ... 49
3.3 Kerangka Operasional ... 51
xviii
4.1 Rancangan Penelitian ... 52
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 52
4.3 Populasi dan Sampel... 52
4.3.1 Populasi ... 52
4.3.2 Sampel ... 52
4.3.2.1 Kriteria Inklusi... 53
4.3.2.2 Kriteria Eksklusi ... 53
4.3.3 Cara Pengambilan Sampel ... 53
4.4 Definisi Operasional dan Istilah dalam Penelitian ... 53
4.5 Cara Pengumpulan Data ... 55
4.6 Cara Pengolahan Data ... 55
BAB V HASIL PENELITIAN ... 57
5.1 Demografi Pasien ... 57
5.2 Capaian Hb Pasien Dengan Terapi Epoetin Alfa dan Epoetin Beta ... 59
5.3 Kecukupan Dosis Pada Terapi Epoetin Alfa danEpoetin Beta ... 63
5.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Capaian Hb ... 65
5.5 Dugaan Efek Samping Pada Terapi Epoetin Alfa dan Epoetin Beta ... 75
BAB VII PEMBAHASAN ... 76
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ... 89
5.1 Kesimpulan ... 89
5.2 Saran ... 90
xix
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
Tabel II.1 Berbagai Faktor Pertumbuhan dan Implikasi Fungsional Dalam
Eritropoiesis ... 14
Tabel II.2 Kategori GFR ... 17
Tabel II.3 Penyebab PGK ... 20
Tabel II.4 Klasifikasi morfologis dan penyebab anemia ... 27
Tabel II.5 Farmakokinetika dan Farmakodinamika CERA rute IV dan SC 41 Tabel II.6 Farmakokinetika ESA ... 44
Tabel II.7 Keuntungan dan Kerugian Hemodialisis ... 46
Tabel V.1 Demografi Pasien ... 58
Tabel V.2 Prosentase Pasien Yang Dikaitkan Dengan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan ... 59
Tabel V.3 Prosentase Pasien Berdasarkan Perubahan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan ... 61
Tabel V.4 Prosentase Pasien Berdasarkan Kecukupan Dosis Yang Dikaitkan Dengan Perubahan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan ... 63
Tabel V.5 Prosentase Pasien Berdasarkan Frekuensi HD Yang Dikaitkan Dengan Perubahan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan . 65 Tabel V.6 Prosentase Pasien Berdasarkan Rute Pemberian Terapi Yang Dikaitkan Dengan Perubahan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan ... 67 Tabel V.7 Prosentase Pasien Berdasarkan Kadar BUN Yang Dikaitkan
xx
Tabel V.8 Prosentase Pasien Berdasarkan Kadar Ca x P Yang Dikaitkan Dengan Perubahan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan . 71 Tabel V.9 Prosentase Pasien Berdasarkan Kenaikan BB Yang Dikaitkan
Dengan Perubahan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan . 73 Tabel V.10 Kondisi yang Terkait Pada Pasien PGK Dengan Terapi
xxi
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman Halaman
Gambar 2.1 Pembuluh dan organ retroperitoneum. ... 8
Gambar 2.2 A: struktur ginjal normal. B: Glomerulus dan kapiler glomerulus. C: struktur rinci dari glomerulus dan membran filtrasi glomerulus terdiri dari sel endotel, membran basal, dan podosit ... 9
Gambar 2.3 Suplai darah dari nefron kortikal dan juxtamedullary... 11
Gambar 2.4 Urutan pematangan eritrosit (EPO, GM-CSF, IL-3) ... 13
Gambar 2.5 Proses Produksi Sel Darah Merah di Sumsum Tulang dan Faktor-faktor yang Mengganggu ... 28
Gambar 2.6 Mekanisme anemia pada PGK ... 30
Gambar 2.7 Struktur dialiser ... 46
Gambar 3.1 Kerangka Konseptual ... 48
Gambar 3.2 Kerangka Operasional ... 51
Gambar 5.1 Prosentase Pasien Yang Dikaitkan Dengan Kadar Hb Selama Pengamatan Satu Bulan ... 60
Gambar 5.2 Rata-rata Kadar Hb Berdasarkan Jenis Epoetin Selama Pengamatan Satu Bulan ... 60
Gambar 5.3 Perubahan Kadar Hb Tiap Pasien Berdasarkan Jenis Epoetin Selama Pengamatan Satu Bulan ... 62
xxii
Gambar 5.5 Perubahan Kadar Hb Tiap Pasien Berdasarkan Kecukupan Dosis Selama Pengamatan Satu Bulan.. ... 64 Gambar 5.6 Rata-rata Perubahan Kadar Hb Berdasarkan Kecukupan
Dosis Selama Pengamatan Satu Bulan ... 64 Gambar 5.7 Perubahan Kadar Hb Tiap Pasien Berdasarkan Frekuensi HD
Selama Pengamatan Satu Bulan ... 66 Gambar 5.8 Rata-rata Perubahan Kadar Hb Berdasarkan Kecukupan
Dosis Selama Pengamatan Satu Bulan ... 66 Gambar 5.9 Perubahan Kadar Hb Tiap Pasien Berdasarkan Rute
Pemberian Terapi Selama Pengamatan Satu Bulan ... 68 Gambar 5.10 Rata-rata Perubahan Kadar Hb Berdasarkan Rute
Pemberian Terapi Selama Pengamatan Satu Bulan ... 68 Gambar 5.11 Perubahan Kadar Hb Tiap Pasien Berdasarkan Kadar BUN
Selama Pengamatan Satu Bulan ... 70 Gambar 5.12 Rata-rata Perubahan Kadar Hb Berdasarkan Kadar BUN
Selama Pengamatan Satu Bulan... 70 Gambar 5.13 Perubahan Kadar Hb Tiap Pasien Berdasarkan Kadar Ca x P Selama Pengamatan Satu Bulan... 72 Gambar 5.14 Rata-rata Perubahan Kadar Hb Berdasarkan Kadar Ca x P
Selama Pengamatan Satu Bulan... 72 Gambar 5.15 Perubahan Kadar Hb Tiap Pasien Berdasarkan Kenaikan
BB Selama Pengamatan Satu Bulan... 74 Gambar 5.16 Rata-rata Perubahan Kadar Hb Berdasarkan Kenaikan BB
xxiii
DAFTAR SINGKATAN
ACE : Angiotensin Converting Enzyme
BB : Berat Badan
BFU-E : Burst Forming Unit Erythroid BUN : Blood Urea Nitrogen
CBC : Complete Blood Count
C.E.R.A. : Continuous Erythropoietin Receptor Activator CFU-E : Colony Forming Unit Erythroid
DRP : Drug Related Problem ECF : Extracell Fluid EPO : Eritropoetin
ESAs : Erythropoietic-Stimulating Agents ESRD : End Stage Renal Disease
FEK : Fractional Excretion of Potassium FENa : Fractional Excretion of Natrium G-CSF : Granulocyte Colony Stimulating Factor GEMM : Megakaryocyte
GFR : Glomerular Filtration Rate
GM-CSF : Granulosit Macrophage Colony Stimulating Factor
Hb : Hemoglobin
Hct : Hematokrit
HD : Hemodialisis
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HT : Hipertensi
xxiv
IV : Intravena
KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcome KDOQI : Kidney Disease Outcome Quality Initiative LVH : Left Ventricular Hyperthrophy
MCH
:Mean Corpuscular Hemoglobin
: Monosit Chemoattractant Protein : Fractional Excretion of Natrium Volume : Masuk Rumah Sakit
: National Health and Nutrition Examination Survey : National Kidney Foundation
: Penyakit Ginjal Kronik : Pure Red Cell Aplasia : Parathyroid Hormon
: Renin Angiotensin Aldosteron System : Recombinant Human Erythropoietin : Riset Kesehatan Daerah
: Subcutan : Stem Cell Factor : Tekanan Darah : Timidin Monofosfat : Saturasi Transferin
: Transforming Growth Factor : Volume Distribusi
