ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial yang timbul secara bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik uni dari raungan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain :
- Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang
ke ruang gawat darurat.
- Keterbatasan sumber daya dan waktu
- Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan
data dasar yang sangat terbatas.
- Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
- Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat
darurat.
1) Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip
universal precaution dan men cegah penyebaran infeksi.
2) Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan,
tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3) Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah
biologi dan psikologi klien.
4) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat. 5) Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
6) Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
7) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Dibawah ini dijabarkan proses keperawatan yang merupakan panduan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat dengan beberapa contoh proses keperawatan klien gawat darurat :
I. PENGKAJIAN
Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat
Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian skunder.
Pengkajian primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B. Breathing dan ventilasi
D. Disability
E. Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi
A. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
Kaji :
1) Bersihkan jalan nafas
2) Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
3) Distress pernafasan
4) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B. Breathing dan ventilasi
Kaji :
1. Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada
2. Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
3. Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C. Circulation dengan kontrol perdarahan
Kaji :
1) Denyut nadi karotis
2) Tekanan darah
3) Warna kulit, kelembaban kulit
4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D. Disability
Kaji :
1) Tingkat kesadaran
2) Gerakan ekstremitas
3) Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan : Alert (A), Respon verbal (V), Respon
nyeri/pain (P), tidak berespons/un responsive (U) 4) Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya
E. Exposure
Kaji :
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
F. Fahrenheit (suhu tubuh)
Kaji : 1. Suhu tubuh
2. Suhu lingkungan
G. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny
Kaji :
1. Tekanan darah
2. Irama dan kekuatan nadi
3. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
4. Saturasi oksigen
H. Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)
Pengkajian Head to toe a. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3) Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
4) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang mana, gunakan :
provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T) 5) Kapan makan terakhir
6) Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7) Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang
dilakukan dan riwayat alergi klien.
8) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
b. Pengkajian kepala, leher dan wajah
1) Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan lunak, adakah
2) Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing, deformitas,
laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
3) Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas, hematom, serta
krepitasi tulang.
4) Kaji adanya kaku leher
5) Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan,
edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada tulang. c. Pengkajian dada
1) Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
2) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
3) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
4) Amati penggunaan otot bantu nafas
5) Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi.
d. Abdomen dan pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis : 1) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
2) Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen, jejas.
3) Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
4) Nadi femoralis
5) Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
6) Bising usus
7) Distensi abdomen
8) Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus spinkter ani
e. Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi : 1) Tanda-tanda injuri eksternal
2) Nyeri
3) Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
4) Sensasi keempat anggota gerak
5) Warna kulit
f. Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :
1) Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien dimiringkan untuk
mengamati :
- Deformitas tulang belakang
- Tanda-tanda perdarahan
- Laserasi
- Jejas
- Luka
2) Palpasi deformitas tulang belakang
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi : 1) Radiologi dan scanning
2) Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine analisa dan lain-lain
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.
Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan
circulation.
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan perfusi jaringan perifer
5. Penurunan curah jantung
6. Nyeri
7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
8. Gangguan perfusi cerebri
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a. Peningkatan produksi sputum
b. Masuknya benda asing/cairan
c. Penumpukan sekresi
Tujuan : jalan nafas efektif Kriteria hasil :
- Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris.
- Batuk efektif, refleks menelan baik.
- Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-)
- Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
- Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.
- Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)
Intervensi : a. Mandiri
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi.
Berikan posisi semi fowler
Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll
Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.
Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
Lakukan suction bila perlu Lakukan jaw thrust, chin lift
Berikan posisi miring sesuai indikasi. b. Kolaborasi
- Berikan O2
- Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a. Depresi pernafasan
c. Penurunan ekspansi paru
Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil :
- Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya teratur
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
- Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-)
- Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan
- Trakhea midline
- Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Saturasi O2 > 95 %, PaCO2 35-45
mmHg, pH 7,35-7,45 Intervensi :
a. Mandiri
- Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan.
- Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
- Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
- Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif
- Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
- Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil pasien menyebutkan angka 99 atau 77
- Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
- Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi
- Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan erackles.
- Lakukan suction bila perlu
- Lakukan pendidikan kesehatan. b. Kolaborasi
- Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien
- Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah
- Pemeriksaan rontgen thorax
- Intubasi bila pernafasan makin memburuk
- Pemasangan oro paringeal
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :
a. Menurunnya suplay O2 (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus)
b. Kerusakan alveoli
c. Hipoventilasi
Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu Kriteria hasil :
- Analisa gas darah dalam batas normal
- Warna kulit normal, hangat dan kering
- Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis
- Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal.
Intervensi : a. Mandiri
Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-otot pernafasan,
dyspnoe, ketidakmampuan bicara
Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)
Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif.
Lakukan suction bila diindikasikan
Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan crakles
Awasi tingkat kesadaran
Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung
Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.
b. Kolaborasi : - Pemberian oksigen
- Pemeriksaan analisa gas darah
- Pemasangan endo tracheal tube
4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan :
a. Menurunnya aliran darah karena vasokontriksi
b. Hipovolemik
Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi
Kriteria hasil :
o Akral hangat
o Tanda-tanda vital dalam batas normal
o Capilary fill time < 2 “
o Urin output 1 ml/kgBB/jam
o Analisa gas darah normal
Intervensi : a. Mandiri
Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental)
Kaji adanya pucat (akral dingin)
Observasi tanda-tanda vital
Kaji kekuatan nadi perifer
Kaji tanda-tanda dehidrasi
Observasi intake dan output cairan
Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasi
Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri.
Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak.
b. Kolaborasi
- Pemeriksaan laboratirum lengkap
- Pemberian cairan infus sesuai indikasi
- Pemeriksaan radiology
- Perekaman elektro kardiogram
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan :
a. Peningkatan afterload, iskemis miocard
b. Gangguan kontraktilitas miocard
c. Perubahan struktur organ
- Nadi perifer teraba dan kuat
- Herar rate 60 – 100 / menit
- Suara jantung normal
- Hasil elektro kardiogram dalam batas normal
- Tidak ada deviasi trachea
- Vena jugularis tidak terjadi peningkatan
- Kulit normal : hangat dan kuning
- Tingkat kesadaran membaik (cm)
- JVP 5-10 cmh20
Intervensi : a. Mandiri
Observasi tanda-tanda vital
Beri posisi yang nyaman
Auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung
Palpasi nadi perifer
Kaji adanya pucat atau akral dingin
Kaji pengisian kapiler
Observasi intake dan output
b. Kolaborasi
- Pemberian O2
- Pemberian infus sesuai indikasi
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
- Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah
6. Nyeri berhubungan dengan :
a. Iskemik jaringan
b. Sumbatan arteri koronaria
c. Menurunnya aliran darah miocard
d. Konsumsi oksigen meningkat
Tujuan : pemenuhan kebutuhan O2 pada miocard terpenuhi
Kriteria hasil :
- Hilangnya indikator fisiologi nyeri : takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-), tekanan darah
normal
- Hilangnya tanda-tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis, tidak menangis, mampu
menunjukkan posisi yang nyaman
- Mampu melakukan pemerintah yang tepat.
Intervensi : a. Mandiri
Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
Bantu melakukan teknik relaksasi
Batasi aktivitas
b. Kolaborasi
- Pemberian O2
- Perekaman EKG
- Pemberian therapi sesuai indikasi
- IVFD sesuai indikasi
7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
- Pengeluaran yang berlebih
- Pemasukan cairan yang kurang
- Perdarahan eksternal maupun internal
- Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang Kriteria hasil :
- Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan perkembangan dan usia.
- Urine output 1 ml/kgBB/jam
- Nadi perifer teraba besar dan kuat
- Tingkat kesadaran membaik
- Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak lembab)
- Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14 gr/dl atau lebih
Intervensi : a. Mandiri
o Monitor intake dan output cairan
o Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat)
o Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refill
o Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hari
o Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukan
o Monitor CVP
b. Kolaborasi
- Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur
- Berikan cairan sesuai order (RL)
- Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah.
- Pemasangan CVP bila diperlukan
8. Gangguan perfusi cerebri berhubungan dengan :
a. Penyempitan pembuluh darah serebral
b. Peningkatan tekanan vaskuler
Tujuan : gangguan perfusi cerebri dapat diatasi Kriteria hasil :
- GCS 14-15
- Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai dengan perkembangan usia.
- Pupil : ukuran (N), bereaksi terhadap cahaya.
- Tanda-tanda gejala tekanan intra cranial (TIK) meningkat tidak ada, tidak didapatkan gejala : nyeri kepala hebat, muntah proyektil, lethargi, gelisah, perubahan orientasi atau penurunan kesadaran.
- AGD dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Sat O2 > 95 %, PacO2 35-45 mmHg, pH
7,35-7,45
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Sepsis dan Shock Sepsis
Sepsis dan shock septis mengancam kehidupan. Mortalitas kasus ini sekitar 25% sampai dengan 90%.
Definisi
Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40% pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganisme gram-positive dan 60% disebabkan mikroorganisme gram-negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadinya infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter intravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan
pseudomonas sp.
Tanda dan Gejala
Pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. Pasien dapat meninggal karena sepsis. Gejala umum adalah:
a. demam b. berkeringat c. sakit kepala d. nyeri otot
b. berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
c. jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU
Breathing
a. kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan b. kaji saturasi oksigen
c. periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis d. berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
e. auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada f. periksa foto thorak
Circulation
a. kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
b. monitoring tekanan darah, tekanan darah < 90 mmHg merupakan prognosis jelek c. periksa waktu pengisian kapiler
d. pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar e. berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel f. pasang kateter
g. lakukan pemeriksaan darah lengkap h. siapkan untuk pemeriksaan kultur
i. catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC j. siapkan pemeriksaan urin dan sputum
k. berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).
a. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
f. acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema pulmonal.
