Hal hal dalam hal tugas

(1)

Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2016 Yogyakarta, ... Supe

r Sema

r

PPA BBM TPSDP Ikoma Toyota Astra BI

Gudang

Garam Djarum BMU Salim Lainnya ... *)

Kepada : Yth. Bapak Rektor Universitas Negeri Yogyakarta Di Yogyakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama lengkap : Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi 2. Tempat & Tgl. Lahir : Pemalang, 14 Agustus 1995

3. NIM : 13505241034

4. Fakultas : Teknik

5. Program Studi : Pend. Teknik Sipil & Perencanaan 6. Semester/Tingkat : 6/S1

7. IPK : 3,13

8. Alamat tempat tinggal : Blimbing Sari (Vokasi UGM) 9. Asal SLTA (Propinsi) : SMA N 2 Pemalang (Jawa Tengah) 10. Jumlah kiriman per bulan: Rp.

300.000,-11. Penanggung utama biaya

Pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili *)

Nama : Subekhi

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang 12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta.

13. Tidak berstatus sebagai penerima Beasiswa/TID lain. 14. Tidak menerima pembebasan SPP.

15. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa:

Ingin meringankan beban orang tua, dimana dalam keluarga yang bekerja hanya ayah, dan masih menanggung biaya saya dan 2 saudara saya (Kakak & Adik)

16. Surat-surat keterangan terlampir

Berminat mengajukan permohonan beasiswa PPA Th. 2016 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi.

Pemohon

(2)

SURAT REKOMENDASI/

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini: Nama : Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi

NIM : 13505241034

Jurusan/Program Studi : PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan

Fakultas : Teknik

Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa PPA Th. 2016 guna menunjang keberhasilan studi. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai:

Sangat baik Baik Cukup

Disiplin Akademik : (4) (3) (2)

Integritas Kepribadian : (4) (3) (2)

Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler : (4) (3) (2) Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.

Yogyakarta, ... Mengetahui,

Ketua Jurusan Pend. Teknik Sipil & Perencanaan

(Drs. Darmono, M.T.) NIP. 19640805 199101 1 001

Penasehat Akademik

(Prof. Slamet PH, MA, M.Ed, MA, MLHR, Ph.D) NIP. 19481112 1977031 1 001

Mengetahui Wakil Dekan III FT Universitas Negeri Yogyakarta

(3)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ ATAU PEMBEBASAN SPP

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi

NIM : 13505241034

Jurusan/Program Studi : PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penerima atau dalam proses pengusulan TID/Beasiswa atau Pembebasan SPP dari manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti penryataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, ... Membenarkan/mengesahkan,

Wakil Dekan III FT Universitas Negeri Yogyakarta

(Dr. Giri Wiyono, M.T.) NIP. 19620806 198812 1 001

Yang membuat pernyataan,

(4)

SURAT KETERANGAN

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER*)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

NIM : 13505241034

Fakultas : Teknik

Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh jurusan, fakultas, atau unit kegiatan mahasiswa. Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukan berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat, dan piagam-piagam sebagaimana tercantum di bawah ini:

No .

Nama Kegiatan Waktu/Frekuensi Jabatan Keterangan

1 OSPEK 21 – 23 Ags 2013 Peserta UNY

2 ICT 26 – 31 Ags 2013 Peserta UNY

3 ESQ 28 – 29 Ags 2013 Peserta UNY

4 Workshop Penulisan PKM 5 Bidang 30 April 2015 Peserta FT UNY 5 Research Exploration 14 November 2015 PANITIA UKMF Matriks 6 PAB Matriks 2015 24 Ags – 20 Okt 2015 PANITIA UKMF Matriks

7 Penghargaan Mahasiswa Berprestasi 2 Mei 2015

Mahasiswa Berprestasi Bidang Penalaran

UNY

8 LKTIN Agricultural Engineering Event 10 Juni 2015 Finalis Univ. Brawijaya 9 LKTIN Indonesian OSH Summit 2015 13 Okttober 2015 Finalis Univ. Negeri

Surakarta

10 LKTIN TRACIVAL 12 Oktober 2015 Finalis Univ. Sultan Ageng Tirtayasa 11 Seminar Nasional TRACIVAL 12 Oktober 2015 Peserta Univ. Sultan_{Ageng Tirtayasa}

12 LKTIN Biology Exhibition 2015 25 – 28 Mei 2015 Finalis Univ. Negeri_Medan

13 LKTIN Biology Exhibition 2015 25 – 28 Mei 2015 Juara Gagasan_Terbaik Univ. Negeri_Medan

14 LKTIN Pekan Nusantara 28 – 29 Maret 2015 Juara 1 Univ. Nusantara_{PGRI Kediri}

15 LKTIN Innovation Contest 29 – 31 Mei 2015 Finalis UKMF Kristal_{FE UNY}

16 LKTIN Innovation Contest 29 – 31 Mei 2015 Juara 1 UKMF Kristal FE UNY

17 LKTIN Civil EXPO UNJ 2015 25 September 2015 Juara 1 Univ. Negeri Jakarta

18 LKTIN Civil EXPO UNJ 2015 25 September 2015 Juara 3 Univ. Negeri_Jakarta 19 LITM DIY Bd. Energi Terbarukan 28 Maret 2015 Juara 3 Disdikpora DIY

20 LKTIN National Maritime Paper and Essay_Competition 8 – 10 Mei 2015 Peserta

(5)

21 LKTIN OHS EXPO 7 29 Mei 2015 Peserta Univ. Indonesia 22 LKTIN FKIP Celebration 2015 20 – 25 Mei 2015 Peserta Univ. Riau 23 LKTIN The 4₂₀₁₅ th Soedirman Science Competition 6 Juni 2015 Peserta Univ. Jendral _Soedirman

24 LKTIN Pekan Ilmiah Fisika XXVI 13 September – 8 _{November 2015} Peserta Univ. Negeri _Semarang

25 Lomba Kewirausahaan 28 November 2015 Juara Harapan ₁ UMF Matriks

26 LKTI IMAHAGI Regional 3 22 November 2015 Juara 2 Univ. Negeri _Semarang

27 LKTIN IMHPT 27 November 2015 Finalis Univ. Jember

28 Dana Hibah PKM – GT 2015 Ketua Dikti

29 LKTIN Agrofest Himagrin 12 Februari 2016 Finalis Univ. Pendidikan Indonesia

30 LKTIN Festival Bulan K3 Finalis Univ. Jember

31 LKTIN Pekan Satu 27 – 28 Februari 2016 Finalis Univ. Islam Sultan Agung 32 LKTIN Innovation & Research Competitio

(KIST) 28 Februari 2016 Peserta

Univ. Sunan 34 LITM DIY Bd. Industri & Kerajinan Kreatif Juara 3 Disdikpora

35 LKTI NEON Finalis Teknik Industri _{Kimia UII}

36 LKTIM Agrotechs’Fair 2016 Finalis FORMAT UNS

37 Penghargaan Mahasiswa Berprestasi Bd. Penalaran UNY

38 LKTI Indonesia Science Summit 2016 Finalis BEM FMIPA _IPB

39 PIMNAS 29 PKM – KC Finalis Dikti

*) Catatan: Piagam/Sertifikat asli harap disertakan untuk bukti pengecekan Demikian keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan harap maklum.

Yogyakarta, ... Mengetahui,

Wakil Dekan III FT

Universitas Negeri Yogyakarta

(6)

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa Kabunan Kecamatan Taman Kabupaten Pemalang, menerangan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Subekhi

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Pemalang, 14 Agustus 1995/ 50 Tahun

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang

Mempunyai penghasilan sebesar Rp. 2.800.000,- (tentukan perkiraan penghasila per bulan/ rata-rata sebulan)**)

Dan mempunyai tanggngan anak sebanyak 3 orang (di bawah umur 25 tahun dan belum menikah/bekerja) Nama-nama anak yang menjadi tanggungan:

No

. Nama Anak Tgl. Lahir/Umur Pendidikan Status anak ***) 1 Dewi Gusti Mentari 21 Juli 1993/ 23 Tahun Kursus Kandung 2 Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi 14 Agustus 1995/ 21 Tahun S1 Kandung 3 Ayatullah Venus Damarwulan 10 Desember 1996/ 19 Tahun S1 Kandung *) Coret yang tidak perlu

**) Lampirkan struk gaji pegawai/PNS

***) Tulis anak kandung, anak tiri, atau anak asuh, dsb.

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan Beasiswa PPA tahun 2016

Pemalang, ... Lurah/Kepala Desa Kabunan

(7)

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Subekhi

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang

Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini:

NIM : 13505241034

Jurusan/Program Studi : PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan Fakultas : Teknik

Untuk mengajukan Beasiswa PPA tahun 2016

Surat ijin ini berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan Beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan Perguruan Tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan Beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Pemalang, ... Yang memberi ijin,

(8)

SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIM : 13505241034

Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri/BUMN/BUMD.

Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai permohonan Beasiswa PPA tahun 2016

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, ... Yang menyatakan,

(9)

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA PPA / BBP - PPA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN 2016

Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas, saya yang bertandatangan di bawah ini:

NIM : 13505241034

Program Studi/Fakultas : Pend. Teknik Sipil & Perencanaan/ Teknik Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 14 Agustus 1995

Alamat Asal : Pemalang

Alamat Tempat Tinggal : Blimbingsari Vokasi UGM

Asal Sekolah : SMA N 2 Pemalang

Telepon/HP : 089629021101

Email : glx_dirgantara@yahoo.com

Dalam rangka menunjang program pendidikan di Universitas Negeri Yogyakarta, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia ditetapkan sebagai penerima Beasiswa PPA / BBP-PPA *) Universitas Negeri Yogyakarta Tahun 2015 dan berjanji menyelesaikan studi selama masa studi normal (maksimal delapan semester untuk S1 dan enam semester untuk D3).

2. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan akademik sesuai peraturan yang berlaku pada program studi yang saya tempuh dengan penuh kesungguhan yang dibuktikan antara lain dengan Indeks Prestasi (IP) minimal 2,75 untuk BBP-PPA dan 3,00 untuk Beasiswa PPA.

3. Bersedia mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh bagian kemahasiswaan Universitas Negeri Yogyakarta.

4. Tunduk dan taat terhadap peraturan dan

5. ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Yogyakarta, termasuk yang diatur dalam Pedoman Penyelenggaraan Beasiswa PPA/ Bantuan Biaya Pendidikan (BBP – PPA) tahun 2016.

6. Apabila saya melakukan pelanggaran ataupun kelalaian terhadap ketentuan-ketentuan tersebut di atas, saya bersedia diberikan sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Membenarkan/mengesahkan, Wakil Dekan III FT Universitas Negeri Yogyakarta

(Dr. Giri Wiyono, M.T.) NIP. 19620806 198812 1 001

Yang membuat pernyataan,

(Moh. Dirgantara Nurul Galaxi) NIM. 13505241034