LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E (Evi)
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bajak 2, Kelurahan Harjosari II Kec.
Medan Amplas Kota Medan
Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA :
Ny.E Mengatakan cemas akan kehamilannya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Propocative/palliative
Ny. E mengatakan tidak tau penyebabnya, pasien mengatakan
cemas dengan kejadian ini.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Ny. E mengatakan jika sudah cemas Ny. E beristirahat dan
melakukan aktivitas kecil.
B. Quantity /quality
1. Bagaimana dirasakan
Ny. E mengatakan cemas pada kehamilannya.
2. Bagaimana dilihat
Ny. E tampak cemas
C. Region
1. Dimana lokasinya
-
2. Apakah Menyebar
-
D. Severity
Ny. E mengatakan jika rasa cemas itu datang maka sangat
mengganggu aktivitas yang mengakibatkan Ny. E tidak dapat
melakukan aktivitas.
E.Time
Ny. E mengatakan tidak menentu, dan dapat hilang setelah
beristirahat atau berdiam diri sejenak
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Ny.E mengatakan tidak ada
Ny. E mengatakan belum pernah melakukan pengobatan/tindakan
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny. E mengatakan belum pernah dirawat/dioperasi
D. Lama dirawat
Ny. E mengatakan tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Ny. E mengatakan tidak ada riwayat alergi
F. Imunisasi
Ny. E mengatakan pernah melakukan imunisasi campak.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ny. E mengatakan kedua orang tua tidak memiliki penyakit
menular ataupun keturunan.
B. Saudara kandung
Ny. E mengatakan tidak ada saudara kandung yang memiliki
penyakit menular ataupun keturunan
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. E mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ny. E mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.
Jika ada, hubungannya dengan keluarga: -
Gejala: -
E.Anggota keluarga yang meninggal
Ny. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G: 2 P: 1 A: 0 HPHT:20-11-2014 TTP: 27-08-2015
NO Umur Kompikasi/Masalah Kondisi
Anak
Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
1. 32
Tahun
32 Minggu - - - -
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny. E mengatakan cemas dengan kondisinya dan juga
kehamilannya yang sekarang.
B. Konsep Diri :
- Gambaran diri: Ny. E mengatakan menyukai gambaran
tubuhnya.
- Ideal diri : Ny. E mengatakan ingin hidup bahagia
bersama keluarga
- Harga diri : Ny. E mengatakan masih dihargai oleh
keluarganya.
- Peran diri : Ny. E mengatakan dia berperan sebagai ibu
Didalam kelurganya dan tidak ada gangguan
Peran.
- Identitas : Ny. E mengatakan identitasnya adalah seorang
istri dari Tn.D
C. Keadaan emosi : Ny. E mengatakan pada saat itu mampu
mengontrol emosi dengan baik dan
cooperative saat dikaji.
D. Hubungan Sosial:
Ny. E mengatakan orang yang berarti adalah suami dan
anak-anaknya.
- Hubungan dengan keluarga :
Ny. E mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik.
- Hubungan dengan orang lain :
Ny. E mengatakan hubungan dengan orang lain baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Ny. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain.
E. Spiritual :
- Nilai dan keyakinan : Islam
- Kegiatan ibadah : Ny. E mengatakan rajin beribadah
VIII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Normal
- Alam perasaan : Normal
- Afek : Baik/normal
- Interaksi selama wawancara : Kooperatif/normal
- Persepsi : Pendengaran
- Proses pikir : -
- Isi pikir : : -
- Waham : -
- Memori : : Normal
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : 36,2°
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Pernafasan :20x/menit
- Skala nyeri : 3
- TB : 155 cm
- BB : 65 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Kepala simetris dan tidak ada teraba
benjolan.
- Ubun-ubun : Ubun-ubun tidak teraba.
- Kulit kepala : Kulit kepala bersih dan lembab.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lebat.
- Bau : Rambut tidak berbau menyengat.
- Warna kulit : Kuning langsat.
Wajah
- Warna kulit : Kuning langsat.
- Struktur wajah : Wajah simetris dan strukturnya lengkap.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata berjumlah sepasang dan
Simetris antara kiri dan kanan.
- Palpebra : Tidak ditemukan kotoran atau benda asing.
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva berwarna merah muda
dan skleraberwarna putih.
Diameter pupil 3 mm.
- Cornea dan iris : Cornea dan iris terlihat bersih.
- Visus : Tidak dikaji.
- Tekanan bola mata : Tekanan bola mata kanan dan kiri sama.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung teraba
dan posisinya simetris.
- Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan tidak ada masa.
- Cuping hidung : Cuping hidung normal.
Telinga
- Bentuk telinga : Struktur telinga lengkap, teksturnya lengkap.
- Ukuran telinga : Ukuran telinga simetris, telinga kanan dan
kiri sama.
- Lubang telinga : Lubang telinga bersih dan tidak ada
masa/benjolan.
- Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran masih baik.
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Keadaan bibir simetris, lentur, mukosa bibir
baik.
- Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi baik, gigi masih utuh.
- Keadaan lidah : Warna lidah merah muda, lentur, tidak ada
lesi.
- Orofaring : Tidak ada lesi atau masa.
Leher
- Posisi trakea : Posisi trakea simetris.
- Suara : Suara terdengar jelas.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe.
- Vena jugularis : Vena jugularis teraba dengan jelas.
- Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit bersih dan lembab.
- Kehangatan : Kulit terasa hangat sesuai dengan
suhu tubuh.
- Warna : Warna kulit kuning langsat.
- Turgor : Turgor baik < 2 detik.
- Kelembaban : Kulit lembab.
- Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada
kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 24x/menit, irama teratur.
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ditemukan
tanda-tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada keluhan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : -
- Palpasi : -
- Perkusi : -
Pemeriksaan abdomen
- Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.
X. Pola kebiasaan sehari-hari
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Ny.E mengatakan makan 2 x sehari
pagi dan sore.
- Nafsu/selera makan :Ny.E mengatakan nafsu makan
pada saat dikaji cukup baik.
- Nyeri ulu hati : Ny. E mengatakan tidak ada nyeri
pada ulu hati.
- Alergi : Ny. E mengatakan tidak ada alergi
terhadap makanan.
- Mual dan muntah : Ny. E mengatakan merasa
mual dan muntah.
- Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :
- Waktu pemberian makan : Pagi dan sore.
- Jumlah dan jenis makan : Satu piring/nasi bubur.
- Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ada pemberian cairan
khusus.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada masalah saat menelan, mengunyah dengan normal
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Ny. E mengatakan mandi
2x/hari
- Kebersihan gigi dan mulut : Ny. E mengatakan gosok
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Ny. E mengatakan selalu
potong kukujika sudah panjang dan tidak pernahmembiarkan
hingga panjang.
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivas pasien untuk mandi dan makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :
Ny. E mengatakan masih dapat melakukan semua dengan
sendiri tanpa bantuan.
- Uraikan aktivas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : Ny. E mengatakan BAB 1x sehari.
- Karakter feses : Ny.E mengatakan warna kuning segar dan
tidak encer.
- Riwayat pendarahan : Ny. E mengatakan tidak ada pendarahan.
- BAB terakhir : Ny. E mengatakan pagi dihari ketika
dilakukanpengkajian.
- Diare : Ny. E mengatakan tidak diare.
- Penggunaan laksatif : Ny. mengatakan tidak ada.
2. BAK
- Pola BAK : Ny. E mengatakan BAK 5x dalam sehari.
- Karakter urine : Ny. E mengatakan putih kekuning-kuningan.
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Ny. E mengatakan tidak
ada masalahsaat BAK.
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ny. E mengatakan
tidak ada riwayat penyakit ginjal
- Penggunaan diuretik : Ny. E mengatakan mengonsumsi
- Upaya mengatasi masalah : Ny. E mengatakan mengatasi
masalah dengan bermusyawarah kepada keluarga.
V. Mekanisme koping
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan
tingkat kecemasan
pasien termasuk reaksi
fisik
-Mengkaji tanda-tanda
vital klien
-Menggali bersama
pasien tentang teknik
yang berhasil dan tidak
berhasil menurunkan
ansietas di masa lalu
-Mengkaji faktor
budaya(misalnya,
konflik nilai) yang
menjadi penyebab
ansietas.
-Mengobservasi
tanda-tanda vital
-Mengobservasi
tanda-tanda cemas berat
-Memberikan
informasi mengenai
sumber komunitas
yang tersedia, seperti
teman, tetangga,
kelompok swabantu,
S:Klien
mengatakan sudah
tenang dan
cemasnya sudah
berkurang
O:Pasien banyak
tempat ibadah,
lembaga sukarelawan
dan pusat rekreasi.
-Mendampingi pasien
bicara dengan tenang,
dan berikan
ketenangan serta rasa
nyaman.
-Memberi dorongan
kepada pasien untuk
mengungkapkan secara
verbal pikiran dan
perasaan untuk
mengeksternalisasikan
cemas
-Membantu pasien
untuk memfokuskan
pada situasi saat ini
-Menyediakan
pengalihan melalui
televisi,
radio,permainan,serta
terapi okupasi
-Memberikan
penguatan positif
ketika pasien mampu
meneruskan aktivitas
sehari-hari dan
aktivitas lainnya
meskipun mengalami
ansietas.
pasien melalui
sentuhan, dan sikap
empatik secara verbal
dan nonverbal.
-Mendorong pasien
untuk menkspresikan
kemarahan dan iritasi,
serta izinkan pasien
untuk menangis.
-Mengurangi
rangsangan yang
berlebihan dengan
menyediakan lingkun
gan yang tenang,
kontak yang terbatas
dengan orang lain jika
dibutuhkan, serta
pembatasan
penggunaan kafein dan
stimulan lain.
-Menyingkirkan
sumber-sumber
ansietas jika
memungkinkan.
-Menggunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan.
No. Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan
Keperawatan
Evaluasi
2.Gangguan
pola tidur
Kamis, 21 mei
2015
10.00-11.45
Wib
-Mengkaji tanda-tanda
vital
-Melakukan kajian
masalah tidur,
karateristik,dan
penyebab tidur.
-Mengkaji insomnia,
mengajurkan teknik
relaksasi.
-Meninjau ulang
kebutuhan perubahan
tidur normal berkenaan
dengan kehamilan.
-Mengajarkan pada
keluarga posisi tidur
yang baik, agar dapat
memantau keadaan
pasien.
-Mengevaluasi tingkat
kelelahan,
menganjurkan pasien
untuk istirahat 1-2 jam
pada siang hari dan 8
jam pada malam hari.
S: Klien
lingkaran mata
hitam,sering
menguap.
TD : 120/70 mmHg
N : 82x/menit
RR :24x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P :Intervensi
