SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Novi Indriat Tempat Tanggal
Lahir : Kendal, 25-11-1984
Alamat : Cangakan No.17 Nusukan,Banjarsari
RT/RW:002/010, Kel.Nusukan, Kec.Banjarsari No. KTP : 3372056511840004
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Memberikan kuasa untuk permohonan surat keterangan dari kelurahan yang mana terjadi kesalahan pengetkan pada KTP, dikarenakan saya sedang bekerja di Jakarta. Untuk
permohonan surat tersebut, saya akan memberikan kuasa kepada :
Nama : Anggraeni Hapsari. ST Tempat Tanggal
Lahir
Alamat
: Cirebon, 07-09-1987
: Jl.Singosari III/6,Tegalmulyo
RT/RW:002/004, Kel.Nusukan, Kec.Banjarsari No. KTP : 3372054709870002
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestnya.
Jakarta, 6 Juni 2013
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa