Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
Tempat / tanggal lahir : Perkerjaan :
Penghasilan setahun : Kewarganegaraan : K.T.P. :
Paspor / Dokumen imigrasi : Alamat / tempat tinggal :
Dengan hormat mengajukan permintaan--- untuk orang asing.
Nama :
Kewarganegaraan :
Paspor / Dokumen imigrasi : Pengikut / hubungan kel. :
Sebagai sponsor bertanggung jawab penuh atas segala:
1. Tingkah laku orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia.
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke negara asal.
Demikianlah permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan di atas tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
ENGLISH TRANSLATION The undersigned:
Place/Date of Birth: Work/Job:
Yearly income: Nationality: ID Card Number:
Passport/Immigration Document: Address/Residence:
With respect, forward this request for a foreigner: Name:
Nationality:
Passport/Immigration Document: Accompanying/Family relationship:
As this person's sponsor, I am completely responsible for the following: 1. Behavior and actions of this foreigner throughout their stay in Indonesia.
2. All costs that arise from the visit of this foreigner until he/she returns to her/his home country. Thus this request and sponsorship letter is written in all truth and sincerity and if the information above doesn't fulfill the responsibilities, I am prepared to be charged according to existing regulations.
Jakarta
