Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .
NIM : .
Gugus : .
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya tidak akan membawa Obat – obatan terlarang dan Benda-benda berbahaya seperti Pisau, gunting, dan sebagainya selama PKK FKIP Univ Jambi 2017.
2. Saya tidak akan merokok ataupun membawa rokok jenis apapun di saat dan selama perhelatan PKK FKIP Universitas Jambi 2017
3. Saya tidak membawa barang-barang berharga seperti : cincin emas, kalung emas, handphone, dan sebagainya, saat PKK FKIP Universitas Jambi 2017
4. Jika saya membawa barang-barang seperti yang di katakan poin nomor 1, saya bersedia di tindak lanjuti oleh pihak panitia dan di atasnya.
5. Jika saya membawa barang-barang seperti yang di katakan poin nomor 2, saya bersedia di tindak lanjuti oleh pihak panitia dan di atasnya.
6. Jika saya membawa barang-barang berharga seperti yang di katakan di poin nomor 3, dan barang tersebut hilang, saya BERTANGGUNG JAWAB PENUH atas barang tersebut dan tidak akan menuntut kepada pihak panitia PKK FKIP Universitas Jambi 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanda tangani dan saya setujui dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.
Jambi,...2017
Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan
(...) (...)
NIM :
Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Jambi
FORMULIR PENDAFTARAN PKK FKIP
UNIVERSITAS JAMBI
2017
Nama Lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin :
Program Studi :
Asal SMA :
Alamat Asal :
Agama :
Prestasi :
Pengalaman Organisasi :
Contact Person
No HandPhone :
Facebook :
Whatsapp :
Nomor/ID Line :
BBM :
Instagram :
Email :
Catatan :
- Formulir harus berwarna - Foto berwarna
