SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wisnu Sakti Buana, ST. Tempat / tgl. Lahir : Surabaya, 22 Oktober 1974 Pekerjaan : Wakil Wali Kota Surabaya Penghasilan setahun :
Kewarganegaraan : Indonesia
K.T.P :
Paspor / Dokim : Alamat / Tempat tinggal :
Dengan hormat mengajukan permintaan perpanjangan visa tinggal untuk orang asing.
Nama : Bouziane Imane Kewarganegaraan : Morrocon Paspor / dokim : JG 4195413 Pengikut / hubungan keluarga:
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :
1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan diatas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surabaya, 17 Juli 2014
Pemohon / Sponsor
