POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG

MATERI

MANAJEMEN ASURANSI

KESEHATAN

dr. Hj. Oemy R. Syarief, MM.BAT

POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG

JAMINAN SOSIAL

(

SOCIAL SECURITY

)



Pendahuluan :

Sebelum mempelajari Manajemen

Asuransi Kesehatan, pada modul ini

dijelaskan tentang jaminan sosial dengan

dasar hukum, program-programnya dan

pelaksanaannya di Indonesia.

Pelaksanaan program jaminan sosial

menggunakan mekanisme asuransi

Pengertian Jaminan Sosial

Konvensi

ILO 102

tahun 1952

Pasal 28 H

ayat 3 UUD

45

Pasal 34 ayat

2

UUD 45

•Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan

pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga,

tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial

yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang

bermanfaat".

•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat

 Jaminan Sosial

Program Pemerintah

Perlindungan/menjamin seluruh penduduk Standar minimum kehidupan yang layak Resiko Sosial

Sakit

Kecelakaan Kerja Meninggal dunia Menjadi tua

Pensiun

Menganggur

Dasar Hukum :



Berdasarkan UUD 45 pasal 28 H ayat 3 dan pasal

34 ayat 2  “setiap orang berhak atas jaminan

sosial.... “ dan “Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial bagi seluruh rakyat...”



UU SJSN No. 40 tahun 2004  muncul setelah

menunggu selama 59 tahun



UU BPJS No. 24 tahun 2011  setelah 7 tahun

dari UU SJSN



Tanggal 1 Januari 2014  implementasi dari UU

BPJS setelah menunggu selama 3 tahun dari

Penyelenggaraan



Menggunakan mekanisme asuransi



Asuransi Sosial.

Asuransi Sosial pada hakekatnya

merupakan asuransi yang diwajibkan

oleh peraturan perundang-undangan dan

dilaksanakan oleh suatu organisasi

biasanya lembaga pemerintah, untuk

memberikan manfaat tunai (

cash

beneft

) atau pelayanan (

service beneft/

benft in kind

) kepada peserta atas

Prinsip-prinsip yang digunakan dalam

penyelenggaraan asuransi sosial adalah :

a. Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata dan kegotong royongan bisa efektif

b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan martabat manusia

c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status, kesehatan, dsb

d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri (karyawan, pengusaha dan tenaga mandiri)

e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai syarat dan ketentuan

f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi

ditekankan pada kecukupan sosial (social adequacy) daripada keadilan individu (individual equity)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

(UU No. 40 th. 2004)



Tatacara penyelenggaraan program jaminan

sosial



Dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara



Dengan mekanisme asuransi yaitu asuransi sosial



Pengumpulan dana iuran bersifat wajib



Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan

undang-undang



Penyelenggaraan dimulai dari sektor formal :

 Pegawai Negeri, Pensiunan, ABRI

Segitiga Emas Tripartit

dalam Penyelenggaraan

Sistem Asuransi Sosial

PemerintahProgram Asuransi Sosial dan Badan Penyelenggara

Jamsos

Pembangunan Kontrol & Penjamin Prasarana

Pph Pajak Badan

Redistribusi Pendapatan

P. Kerja Pekerja

Iuran :



Dibayar oleh pemberi kerja

PN, ABRI



Pemerintah

Karyawan perusahaan swasta oleh

pengusaha

BUMN oleh perusahaan

Fakir miskin oleh pemerintah



Besar iuran ditetapkan berdasarkan :



% dari upah/gaji atau jumlah nominal

tertentu

Badan Penyelenggara :

Badan Penyelenggara dibentuk

berdasarkan undang-undang No. 40

Tahun 2004 Bab III pasal 5 :



Jamsostek (Persero)



Taspen (Persero)



Asabri (Persero)

Program Jaminan Sosial



Jaminan Kesehatan



Jaminan Kecelakaan Kerja



Jaminan Hari Tua



Jaminan Pensiun

Pengelolaan Dana Jaminan Sosial



Dana iuran harus dikelola dan

dikembangkan oleh Badan

Penyelenggara



Dana tersebut untuk membiayai

Bantuan Sosial /

Social Assistance

 Program bantuan pemerintah  Rakyat miskin

 Tanpa kontribusi berupa iuran

 Dana berasal dari pendapatan pajak

 Bantuan berupa uang atau pelayanan  bentuk

kepedulian / kewajiban negara terhadap pemenuhan hak-hak dasar warganya

Misalnya pada kejadian :

 Bencana alam (banjir, longsor, gempa bumi)  Paceklik / Kelaparan

Kriteria Keluarga Miskin

1. Luas lantai bangunan < 8 m2 per orang

2. Jenis lantai bangunan (tanah, bambu, kayu / murahan) 3. Jenis dinding

4. MCK tidak ada 5. Listrik tidak ada

6. Bahan bakar untuk memasak, kayu bakar / arang / minyak tanah 7. Daging / susu / ayam 1x/minggu

8. Satu stel pakaian baru / tahun 9. Makan 1 – 2 x/hari

10. Biaya pengobatan tidak ada 11. Sumber penghasilan :

 petani dengan luas 0,5 ha

 Buruh dengan upah < Rp. 600.000 / bulan

12. Pendidikan tertinggi kepala RT tidak tamat SD / tamat SD

13. Tidak memiliki tabungan / barang mudah dijual dengan nilai minimal

500.000,-Kelebihan dan Kelemahan Bantuan

Sosial :



Kelebihan :



Tercipta kesetiakawanan sosial



Dengan adanya

mean test

diharapkan tepat

sasaran



Kesejahteraan rakyat miskin terjamin



Kelemahan :



Cenderung menimbulkan ketergantungan dan

meningkatkan pengeluaran fskal pemerintah



Perlu penelitian dalam penetapan syarat

I. Pendahuluan

 Anggaran pemerintah untuk bidang kesehatan yang lalu

sebesar 2-3 % APBN, sejak Th. 2011 telah ditingkatkan menjadi 5%

 WHO (th. 2000) negara Indonesia merupakan salah satu

negara dengan anggaran kesehatan terkecil di dunia, kurang dari 2% Gross Domestic Bruto (GDB)

 Sebagian besar biaya kesehatan (70%) ditanggung oleh

masyarakat 80% dari kantong sendiri (out of pocket), sebagian kecil ± 15% dibayar melalui asuransi

 Negara maju seperti Jerman, Inggris, Belanda, Kanada,

amerika juga beberapa negara Asia (Korea, Jepang) bahkan Singapura, pembiayaan kesehatan melalui asuransi.

 Th. 2014 dengan keluarnya Undang-Undang No. 24 th.

II. Pengertian Asuransi

1. Sesuai The Insurance Dictionary

Insurance : Protection, through specifed money

compensation or reimbursement for loss, provided by written contract against the happening of specifed

change or unexpected events. The transfer of risk that results when one party, for a consideration, agrees to reimburse another for loss caused by designated

contingencies. The party is called the insurance

company; the second, the insured, the contract, the insurance policy; the consideration, the premium; the property in question, the risk; and the contingency in question, the hazard or peril. The term assurance,

2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 2 Tahun 1992 Tentang Perasuransian

Sesuai Bab I Pasal 1 ayat 1 :

Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada pihak

tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada

tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau

Bab I pasal 1 ayat 2 :

Obyek asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga,

kesehatan manusia, tanggung jawab hukum, serta semua kepentingan lainnya yang dapat hilang, rugi dan atau

berkurang nilainya.

3. Pengertian Umum (lebih sederhana)

Asuransi merupakan istilah generik yang luas, biasanya suatu lembaga yang menangani risiko melalui

perangkuman dan pembagian resiko.

Asuransi termasuk kategori lembaga keuangan non bank karena ada unsur pengumpulan dana, sebelum untuk

Bab IV pasal 4 dan pasal 5 :

Macam-macam Perusahaan Asuransi :

a. Perusahaan asuransi kerugian b. Perusahaan asuransi jiwa

c. Perusahaan reasuransi  jasa pertanggungan ulang d. Perusahaan pialang asuransi  jasa keperantaraan

asuransi

e. Perusahaan pialang reasuransi  jasa keperantaraan asuransi

f. Perusahaan agen asuransi  memasarkan jasa asuransi

g. Perusahaan penilai kerugian asuransi  penilaian terhadap kerugian

a. Asuransi Kerugian, penanggulangan risiko kerugian,

kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga

 Asuransi harta benda (properti) yang

berhubungan dengan uang (pencurian)

 Tanggung jawab hukum (liability)

 Asuransi diri (kecelakaan dan kesehatan)

Di Indonesia dibagi :

 Asuransi kebakaran karena kebakaran, petir,

ledakan, kejatuhan pesawat

 Asuransi pengangkutan

 Asuransi aneka (kendaraan bermotor, asuransi

kesehatan, asuransi kecelakaan diri, pencurian, uang dalam pengangkutan, uang dalam

b. Asuransi Jiwa (life insurance)



Asuransi kecelakaan diri



Asuransi kesehatan



Asuransi jiwa biasa (

term insurance

,

whole life

,

endowment, annuity

,

menyangkut meninggalnya tertanggung

dalam periode asuransi atau tetap

hidup sampai akhir periode asuransi

c. Reasuransi : pertanggungan ulang suatu

cara penyelesaian resiko dengan

III. Jenis Asuransi Berdasarkan

:

 Jenis risiko yang ditanggung :

Asuransi jiwa, menanggung risiko perorangan (person) Asuransi kerugian; (resiko property, resiko labiliti)

 Keikutsertaan anggota :

Asuransi Wajib

Asuransi Sukarela

 Jumlah peserta yang ditanggung :

Asuransi Perorangan (personal insurance) Asuransi Kelompok

 Sifatnya :

Asuransi Sosial (Social Insurance)

IV. Istilah-istilah dalam Asuransi

Beberapa Istilah yang mendasari konsep asuransi

1. Ketidakpastian

 Ketidakpastian ekonomi (economic insecurity)

 Ketidakpastian jiwa dan harta benda

 Ketidakpastian kesehatan

 Ketidakpastian menjadi tua

2. Risiko : ketidakpastian yang mengakibatkan kerugian

secara objektif bersifat eksternal dan selalu ada, meskipun individu yang terekspos tidak menyadari, misal terhentinya penghasilan karena kecelakaan, kematian, menjadi sakit. Risiko murni : situasi yang menyangkut kemungkinan rugi atau tidak rugi, ini dapat diasuransikan (insurable), misal kematian

 Risiko personal ditanggulangi asuransi jiwa

 Risiko properti ditanggulangi asuransi kerugian  Risiko Liability, mis. debt liability juga dapat



Risiko Spekulatif : yang menyangkut

kemungkinan rugi atau untung,misalnya

perjudian, ini tidak dapat diasuransikan.

Cara – cara menangani risiko :



Dihindari



Ditanggung sendiri



Dibagi



Dikurangi

Risiko dihindari, dengan tidak berbuat apapun,

karena setiap kegiatan / usaha selalu

mengandung risiko, hal ini akan menghambat

kemajuan individu / masyarakat.

Risiko ditanggung sendiri  untuk kerugian yang

relatif kecil tidak masalah, untuk kerugian yang

besar sulit.

Risiko dibagi salah satu alternatif

3. Pihak yang mengadakan kesepakatan

Tertanggung : peserta asuransi bisa perorangan atau kelompok

Penanggung : badan asuransi

4. Premi / iuran : uang pertanggungan yang

diserahkan oleh tertanggung kepada penanggung

5. Hukum Jumlah Besar (The Law of Large Number)

 makin besar jumlah tertanggung, terjadi pembagian/penyebaran risiko yang makin

merata, sehingga risiko untuk masing-masing individu menjadi lebih kecil.

6. Indemnitas (indemnity) : merupakan prinsip ganti

7.

Fraud disebut

fraudulent misrepresentation

,

membuat pernyataan palsu atau tidak benar.

8.

Abuse, adalah penyalahgunaan

9.

Utilization / utilisasi : pemanfaatan

(pelayanan, jasa)

10.

Over utilization : pemanfaatan pelayanan

yang berlebihan

11.

Under utilization : pemanfaatan pelayanan

rendah

12.

Adverse Selection : seleksi yang

merugikan,ada kecenderungan masyarakat

13. Risk Overse : Penghindar risiko

14. Risk Neutral : bersifat netral terhadap resiko 15. Risk Looser/risk seeker : penggemar resiko 16. Morale Hazard : ancaman moril, sikap acuh 17. Moral Hazard : tendensi jahat

18. Service beneft / beneft in kind : manfaat berupa

pelayanan

19. Cash beneft : manfaat tunai (berupa penggantian uang) 20. Peril : bahaya, (The cause of loss), penyebab kerugian 21. Hazard : ancaman, suatu situasi yang menambah

peluang terjadinya kerugian dari suatu bahaya (type konstruksi, bahan bangunan, dsb)

22. Underwriting : Proses selsksi kesehatan tertanggung /

Asuransi Privat, Asuransi Sosial

dan Asuransi Syariah



Asuransi Privat (Private Insurance)

 Program bersifat sukarela

 Pengalihan risiko dilakukan melalui suatu perjanjian

berupa polis

 Bisa asuransi personal (asuransi jiwa, asuransi

kecelakaan, asuransi kesehatan)

 Atau asuransi umum (asuransi kebakaran, angkutan,

asuransi mobil, asuransi gedung, dan asuransi kerugian) seperti :

• Asuransi mobil

• Asuransi kredit



Asuransi Sosial



Asuransi yang diwajibkan oleh

peraturan perundang-undangan



Dilaksanakan oleh suatu organisasi,

biasanya lembaga pemerintah



Memberikan manfaat tunai (cash

beneft), atau pelayanan (service

beneft/beneft in kind) kepada peserta

atas timbulnya peristiwa-peristiwa

Prinsip-prinsip yang digunakan dalam penyelenggaraan asuransi sosial adalah :

a. Program wajib melalui undang-undang agar

kepesertaannya merata dan kegotong-royongan bisa efektif

b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan martabat manusia

c. Kepesertaan anti seleksi, tidak membedakan umur, status, kesehatan, dsb.

d. Biaya iuran/premi berasal dari yang bersangkutan sendiri (karyawan, pengusaha dan tenaga mandiri)

e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai syarat dan ketentuan

f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi ditekankan pada kecukupan sosial (social

adequancy) daripada keadilan individu (individual equity) g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban

 Bentuk – bentuk program berupa :

Jaminan Hari Tua  JHT

Jaminan Kecelakaan Kerja  JKK

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan  JPK

Pensiun / Annuita

 Asuransi Sosial mempunyai sifat yang unik :

Anti seleksi

Wajib

Perlindungan dasar

• Biasanya digunakan untuk menyelenggarakan jaminan sosial :

• PT. (Persero) Jamsostek

• PT. (Persero) AKI

• Perum Asabri

• PT. (Persero) Taspen



Asuransi Syariah



Di Indonesia dimulai ± 21 tahun yang lalu

(th. 1993



Dasar penyelenggaraan sesuai syariah

(Syar’i)



Kepesertaan sukarela



Iuran dari unsur Tabarru dan tabungan



Jaminan cash beneft dan pelayanan

Berbagai aspek yang dapat dihasilkan

atau difasilitasi oleh Asuransi Kesehatan

Sosial dan Komersial

Asuransi

Sosial (Wajib) _(Sukarela)Komersial

Aspek

Sifat gotong royong antar golongan

Tua-muda Kaya-miskin Sehat-sakit

Sehat – sakit

Seleksi bias Tidak ada Adverse atau

favorable, tergantung keahlian pihak

penanggung / asuradur

Premi Not risk – related

Biasanya proporsional / % terhadap

penghasilan

Risk – related Biasanya dalam jumlah tertentu

Paket Sama untuk seluruh

Asuransi

Sosial (Wajib) _(Sukarela)Komersial

Aspek

Pilihan

penanggung/asuradur

Biasanya tidak ada atau kecil

Luas

Pilihan provider Umumnya sangat luas pada penerapan teknik managed care, pilihan jadi terbatas

Pada model

tradisional, umumnya sangat luas pada

model managed care pilihan terbatas

Kemampuan

pengendalian biaya

Sangat tinggi Sangat rendah

Kompetisi

penanggung/asuradur Umumnya kecil/rendah Umumnya tinggi Response pelayanan medis Pemenuhan kebutuhan medis (medical needs) Pemenuhan permintaan medis (demand)

Badan Penyelenggara Pemerintah atau quasi pemerintah, Bersifat nirlaba

Bebas (pemerintah atau swasta), Bersifat pencari laba/nirlaba Pembayaran PPK Bervariasi dari

kapitasi sampai fee for service

Bervariasi dari

Contoh Badan Asuransi / Asuradur /

Penanggung dan Pemberian Manfaat Asuransi

Asuransi

Sosial (Wajib) _(Sukarela)Komersial

Aspek

Uang

(Indemnitas/reimburs ement)

Jasa Raharja, JKK, Jamsostek, Medicare di AS

Produk Lippo, Metlife, ING Aetna, Jiwasraya, Bringin Life, dll.

Askes tradisional di AS (diperkirakan tinggal 10-15% saja) Pelayanan / managed

care Askes wajib, JPK, Jamsostek, AKN

Kanada, AKN Taiwan, AKN Filipina, AKN

Korea, AKN

Muangthai, dan askes semua negara maju lainnya di dunia

Yang dijual oleh PT. Askes Indonesia, PT. Allianz, Managed Care dan Bapel JPKM di

Matriks Pembiayaan dan Penyediaan

(Delivery) Pelayanan Kesehatan yang

Dilaksanakan

Berbagai Negara di Dunia

Penyediaan

Pembiayaan

Publik

Swasta

Publik

Inggris

Indonesia dan

negara

berkembang

lainnya

Swasta

Kanada,

Jerman, Jepang

dan Taiwan



Jepang dan Jerman menyerahkan

sebagian besar pembiayaan dan

penyediaan pelayanan kepada sektor

swasta, akan tetapi sosial (nirlaba) yang

diatur oleh pemerintah.



Amerika menyerahkan kepada

mekanisme pasar (for proft dan non

proft)



Pembiayaan publik adalah pembiayaan

Defnisi Asuransi

Menurut Undang-undang No. 2 / 1992



Asuransi adalah perjanjian antara dua belah

pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung

mengikatkan diri kepada tertanggung dengan

menerima premi asuransi, untuk memberikan

penggantian kepada tertanggung karena

kerugian, kerusakan, kehilangan, keuntungan

yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum

kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita

tertangguna, yang timbul dari suatu peristiwa

yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu

pembayaran yang didasarkan atas meninggal

atau hidupnya seseorang yang

Defnisi Asuransi Kesehatan

1.Dua komponen penting pada asuransi

kesehatan adalah transfer resiko dari

individu ke kelompok, dan berbagi

kerugian (sharing of losses) diantara

anggota kelompok.

2.

Asuransi : suatu instrumen sosial yang

menggabungkan resiko induvidu menjadi

resiko kelompok dan menggunakan dana

yang dikumpulkan oleh kelompok

tersebut untuk membayar kerugian yang

diderita.

Esensi Asuransi adalah suatu instrumen

sosial yang melakukan kegiatan

pengumpulan dana secara sukarela,

mencakup kelompok resiko dan setiap

individu atau badan yang menjadi

anggotanya mengalihkan resikonya

kepada seluruh kelompok.

3.Asuransi merupakan manajemen resiko yang

mengandung unsur transfer resiko dengan

membayar premi atau iuran untuk berbagi

resiko dan pembayaran kerugian atau paket

pelayanan oleh asuradur. (Asosiasi Asuransi

Kesehatan Amerika/Health Insurance

Association of America/HIAA)

Prinsip Asuransi Kesehatan



Asuransi Kesehatan (Askes) adalah suatu

sistem pembiayaan kesehatan yang

berjalan berdasarkan konsep resiko.

Masyarakat bersama-sama menjadi

anggota Askes dengan dasar bahwa

keadaan sakit merupakan suatu kondisi

yang mungkin terjadi di masa mendatang

sebagai suatu resiko kehidupan. Sehingga

dalam hal ini orang yang jelas sakit tidak

dapat membeli askes komersial.



Dalam sistem askes, resiko sakit secara

bersama-sama ditanggung oleh peserta

dengan membayar premi ke suatu



Fungsi Asuransi Kesehatan

1. Transfer resiko individu ke kelompok

2. Membagi bersama jumlah kerugian dengan

proporsi

yang adil oleh seluruh anggota kelompok.



Usaha askes harus berdasarkan berdasarkan pada

manajemen resiko yang mempunyai proses :

menentukan tujuan, identifkasi resiko, evaluasi

resiko, mencari penanganan resiko,

melaksanakan usaha pengurangan resiko

Mekanisme Asuransi

Kesehatan



Prinsip dasar penyelenggaraan Askes =

Gotong royong, namun dengan penetapan

besaran premi dan pertanggungan

sebelumnya.



Dasar mekanismenya adalah

The Law of

The Large Number

(Hukum bilangan

banyak) : Sesuatu kejadian yang tidak

pasti (uncertain) pada tingkat Perorangan/

keluarga menjadi hampir pasti pada

Dasar Manajemen Resiko :



Menentukan tujuan



Identifkasi resiko



Evaluasi resiko



Penanganan resiko



Usaha pengurangan resiko



Evaluasi



Adanya resiko

Adverse Selection

,

terutama pada asuransi kesehatan yang

bersifat sukarela



Adverse Selection

(Vaughan 1989), Suatu

kecenderungan dimana masyarakat yang

mempunyai resiko > tinggi untuk sakit

akan lebih berminat untuk menjadi

Pemanfaatan :



Premi



- Biaya Medik

- Biaya Manajemen

- Keuntungan bagi perusahaan

asuransi



Revenue (Premi) > Biaya Pelayanan



Kelompok Populasi dan Bauran

Resiko

- Resiko baik - Resiko buruk

- Orang sehat - Orang sakit dan penderita cacat - Penghasilan tinggi - Berpenghasilan rendah

- Tidak ada tanggungan

keluarga - Memiliki tanggungan keluarga

- Bekerja - Tidak Bekerja

- Usia Muda - Lanjut usia

- Lingkungan kerja aman - Lingkungan kerja yang berbahaya

- Wanita belum menikah - Wanita usia produktif

Supaya ada keseimbangan dalam hal revenue dan resiko maka pada cakupan sebaiknya asuransi kesehatan dapat menjangkau peserta yang beresiko baik.

Bentuk Asuransi Kesehatan



Pola Hubungan Bipartit :



Pola Hubungan Tripartit :

Peserta _{Asuransi Kesehatan}Penyelenggara Premi

Ganti Rugi

Peserta

Penyelenggara Asuransi kesehatan Premi

Provider/Pemberi Pelayanan Kesehatan

Managed Care :



Mengintregasikan sistem pembiayaan

dengan pengendalian biaya pelayanan

kesehatan. (

Intregating the Delivery and

Financing of Health Care

)



Contoh :

- USA : - HMO (

Health Maintenance

Organization

)



Risk Proft Sharing dengan

Provider

 Restrukturisasi sistem pelayanan dengan Gate Keeper

Poli Umum/dr. umum  rujukan ke spesialis – rawat jalan/rawat inap

 Kunci utama :

- Pengurangan syarat administratif peserta

- Penurunan utilisasi, terutama layanan rawat inap - Cakupan layanan luas, termasuk preventif

- Meningkatkan risk sharing dengan provider

- Manajemen lebih ketat terhadap provider/peserta - Pelayanan yang cost efektif, tepat dan optimal - Perlu standar pelayanan dan review utilisasi

 Dampak :

- Ketidakpuasan peserta, dokter dan rumah sakit - Minat kepesertaan menurun

 Usaha Perbaikan :

- Perbaikan manajemen - Layanan komprehensif

- Adanya komunikasi dan informasi - Manajemen utilisasi

Asuransi Tradisional

Adalah sistem asuransi kesehatan yang

pada umumnya memberikan biaya

berobat dalam bentuk uang tunai (

cash

beneft

).

Di Indonesia perusahaan asuransi

mengontrak PPK dengan

fee for service

J P K M

 Sistem pelayanan kesehatan yang menggunakan

konsep “Managed Care”

 Dilakukan manajemen resiko

 Dilakukan rencana-rencana tindakan klinis yang

dapat diperoleh oleh peserta

 Pengendalian pembayaran terhadap provider

 Adanya pengkajian penggunaan klinis (utilization

review)

 Dasar hukum Peraturan Menteri Kesehatan No.

571/Menkes/VIII/1993 Prinsip :

1. Tidak ada seleksi 2. Cost sharing

3. Kontrak dengan provider dengan sistem prae

payment dan kapitasi

4. Merangsang adanya utilization review

5. Menghubungkan antara mutu pelayanan dengan

Perbedaan Askes Tradisional dan

Managed Care

Tradisional Insurance

Managed Care

Bebas memilih dokter atau provider Peserta berobat melalui Provider yang telah

ditentukan

Fee for service dengan reimbursement Pembayaran ke Provider berdasarkan kapitasi

atau negociated price Tidak ada integrasi/kesatuan fungsi

keuangan/pembiayaan dan pelayanan kesehatan

Ada kesatuan/integrasi antara fungsi keuangan dan pelayanan kesehatan

Pihak asuransi menanggung semua resiko Adanya risk sharing antara Provider dengan

insurer Tidak ada interest dan tidak concerned untuk

melaksanakan pemantauan

Aktif memantau kualitas dan kelayakan pelayanan kesehatan

Relatif lebih sulit karena ada unsur out of pocket money untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

Relatif lebih mudah memasarkan terutama bagi segmen pasar menengah kebawah karena tanpa atau sedikit out of pocket money

Relatif lebih cepat persiapannya dan lebih mudah pelaksanaannya

Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit dan memerlukan waktu persiapan yang lebih lama untuk memulai program managed care

Pengaturan reasuransi lebih mudah karena sebagian besar reasuradur telah

melaksanakannya

BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI

INSURANCE  BANYAK DIGUNAKAN DI AMERIKA ASSURANCE  BANYAK DIPAKAI DI INGGRIS

ASURANSI  DIPERGUNAKAN DI INDONESIA

ASURADUR PENANGGUNG  LEMBAGA ASURANSI

INSURANCE COMPANY : PERUSAHAAN ASURANSI YANG

MENANGANI RISIKO

THE INSURED : ORANG / BARANG YANG

DIASURANSIKAN

THE CONTRACT : PERJANJIAN ANTARA PERUSAHAAN

ASURANSI DENGAN YANG DIASURANSIKAN

POLIS / THE INSURANCE POLICY : ISTILAH KONTRAK

UNTUK ASURANSI

PREMIUM : PREMI; IURAN

CONTIGENCY : KEADAAN DARURAT (CONTIGENCY

HAZARD : ANCAMAN  KEADAAN YANG DAPAT

MENCIPTAKAN ATAU MENAMBAH PELUANG TERJADINYA BAHAYA

PERIL : BAHAYA  SEBAB DARI KERUGIAN CLAIM : KLAIM : TUNTUTAN GANTI RUGI,

PERMINTAAN PEMBAYARAN

HUKUM JUMLAH BESAR (THE LAW OF LARGE NUMBER)

:

MAKIN BESAR JUMLAH PESERTA MAKIN BANYAK YANG IKUT MENANGGUNG RESIKO, SEHINGGA BAGI

PERORANGAN MAKIN KECIL RESIKO YANG DITANGGUNG

PEER REVIEW : TILIKAN SEJAWAT (SESAMA DOKTER,

BIASANYA YANG LEBIH AHLI ATAU LEBIH SENIOR)

COST SHARING : SEMUA BIAYA DITENTUKAN PLAFOND

 THE RISK: RESIKO ADALAH KETIDAKPASTIAN

YANG SENANTIASA DIHADAPI SESEORANG DAN YANG AKAN MENGAKIBATKAN KERUGIAN

 DEDUCTABLE : PEMBAYARAN SEBAGIAN BIAYA

PENGOBATAN LEBIH DULU OLEH PESERTA, SEBELUM PERUSAHAAN ASURANSI

 LIMIT-MINIMUM/MAKSIMUM : BIAYA PELAYANAN

MINIMUM/MAKSIMUM YANG DITANGGUNG

 CO-PAYMENT : PEMBAYARAN PENDAMPING

 CO-INSURANCE : PEMBAYARAN % BIAYA SESUAI

KESEPAKATAN, 20% - 70% / ASURANSI PENDAMPING

 FEE FOR SERVICE : PEMBAYARAN PER PELAYANAN  NEGOCIATED PRICE : TARIF YANG DISEPAKATI

KAPITASI : PEMBAYARAN DIMUKA PER KAPITA YANG

AKAN DILAYANI OLEH PPK

BUDGET SYSTEM : ANGGARAN YANG DISUSUN OLEH PPK REIMBURSEMENT : RESTITUSI; SISTEM PENGGANTIAN

BIAYA

LAW INFORCEMENT: PENEGAKAN HUKUM CASH BENEFIT : JAMINAN UANG TUNAI

BENEFIT IN KIND : BERUPA SERVICE (PELAYANAN) PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA : PELAYANAN

KOMPREHENSIF, PREVENTIF, PROMOTIF, KURATIF, REHABILITATIF

UNDERWRITING : - METODE PEMERIKSAAN KESEHATAN

UNTUK SELEKSI TERTANGGUNG

•MEMILIKI JANGKA WAKTU (6-12 BULAN)

•DALAM ARTI SEMPIT PROSES SELEKSI RESIKO



ADVERSE SELECTION

: SUATU KECENDERUNGAN

DIMANA MASYARAKAT YANG

MEMPUNYAI RESIKO LEBIH

TINGGI AKAN LEBIH BERMINAT

UNTUK

MENJADI PESERTA

ASURANSI



PROVIDER

: PEMBERI PELAYANAN

KESEHATAN

(PPK)  RS, POLIKLINIK,

PUSKESMAS, DLL



RISK POOLING

: PERANGKUMAN RESIKO



TAILOR MADE

: PAKET KHUSUS



BENEFIT

:PEMBERIAN/PEMBAYARAN

MANFAAT KEPADA

 INDEMNITY (INDEMNITAS) (ASURANSI GANTI RUGI) :

PEMBAYARAN SELURUHNYA ATAU SEBAGIAN

KERUGIAN (INDEMNITAS) SESUAI DENGAN YANG TERCANTUM DALAM POLIS

 MANAGED CARE : INTEGRASI PEMBAYARAN DAN

PELAYANAN KESEHATAN

 MORAL HAZARD : ANCAMAN MENTAL, YAITU TAMBAHAN

KEMUNGKINAN KERUGIAN SEBAGAI AKIBAT TENDENSI JAHAT TERTANGGUNG

(MEMALSUKAN DOKUMEN)

 MORALE HAZARD : SIKAP ACUH PIHAK TERTANGGUNG

KARENA TELAH ADA PIHAK YANG MENANGGUNG

 FRAUD : KECURANGAN, MISALNYA MEMALSUKAN

DOKUMEN-DOKUMEN UNTUK AJUAN KLAIM



UTILIZATION REVIEW : MENINJAU KEMBALI

POLA PEMANFAATAN



UTILIZATION :TERMINOLOGI EKONOMI

YANG MAKSUDNYA KEPUASAN ATAU

MANFAAT YANG DIPEROLEH DARI

MENGKONSUMSI BARANG ATAU PELAYANAN



PEMANFAATAN ATAU PENGGUNAAN



OVER UTILIZATION : PEMANFAATAN YANG

BERLEBIHAN



UNDER UTILIZATION : PEMANFAATAN

DIBAWAH STANDAR



PROBABILITAS : PERKIRAAN SECARA

STATISTIK TERJADINYA RESIKO



APPROPRIATENESS OF CARE : KELAYAKAN

PELAYANAN



CHRONIC CARE : PELAYANAN PENYAKIT

KRONIS



COST SHIFTING : PENYESUAIAN BIAYA



ENROLLEES : PESERTA PROGRAM PELAYANAN



EXCESS CAPACITY : KAPASITAS BERLEBIHAN



MALPRACTICE : MALPRAKTEK



MANDATED BENEFITS : PERTANGGUNGAN

BERDASARKAN KETENTUAN



MEDICAID

: BANTUAN KESEHATAN



PREPAYMENT : PELAYANAN DI MUKA



PROVIDER : PEMBERI PELAYANAN



GATEKEEPERS

: TOKOH PENENTU/INSTITUSI

PENENTU



HOSPITALIZATION : PERAWATAN DI RUMAH

SAKIT



NETWORK PROVIDERS

: JARINGAN PEMBERI

PELAYANAN



PHYSICIAN ASSOCIATION: ASOSIASI DOKTER



PHYSICIAN PEER REVIEW: PENILAIAN DOKTER

OLEH SEJAWAT



AMBULATORY CARE

: PELAYANAN

BERPINDAH-

PINDAH/BEROBAT

JALAN



ENVIROMENTAL FACTORS : FAKTOR-FAKTOR

LINGKUNGAN



FIXED PREMIUM

: PREMIUM TETAP



FORMULARY

: OBAT-OBATAN FORMULA



GENERIC DRUG

: OBAT-OBATAN GENERIK



GUIDELINES

: PEDOMAN



QUALIFIED

: KLAIM YANG MEMENUHI

BPJS (BADAN

PENYELENGGARA JAMINAN

SOSIAL)

 Dasar Hukum

UU No. 24 Th. 2011 Tentang BPJS

 BPJS dibentuk dengan prinsip :

 Kegotong royongan

 Nirlaba

 Keterbukaan

 Kehati – hatian

 Akuntabilitas

 Portabilitas

 Kepesertaan Wajib

 Dana Amanat

 Hasil pengelolaan dana jaminan sosial seluruhnya untuk

Lanjutan……



BPJS merupakan transformasi 4 (empat

BUMN yang mula-mula

menyelenggarakan Program Jaminan

Sosial :



PT (Persero) Askes



PT (Persero) Jamsostek



PT (Persero) Taspen

Pengertian

 BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program jaminan sosial

 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan

untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak

 Dana Jaminan Sosial adalah dana amanat milik seluruh

peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya yang dikelola BPJS

 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang

bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia

 Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak

peserta dan/atau anggota keluarganya

 Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur

Lanjutan…..

 Bantuan iuran adalah iuran yang dibayar oleh Pemerintah

bagi fakir miskin dan orang tidak mampu

 Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan

menerima gaji, upah atau imbalan dalam bentuk lain

 Pemberi keja adalah orang perseorangan, pengusaha,

badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja

 Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan

dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari Pember Kerja kepada pekerja.

 Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) adalah dewan

Lanjutan……



Dewan Pengawas adalah organ BPJS

yang bertugas melakukan pengawasan

atas pelaksanaan pengurusan BPJS oleh

direksi



Direksi adalah organ BPJS yang

berwenang dan bertanggungjawab

penuh atas pengurusan BPJS sesuai

asas, tujuan, dan prinsip BPJS



Pemerintah Pusat adalah Presiden

BPJS Terdiri dari :

 BPJS Kesehatan, yang menyelenggarakan program

Jaminan Kesehatan

 BPJS Ketenagakerjaan, menyelenggarakan

program-program :

 Jaminan Kecelakaan Kerja;  Jaminan Hari Tua;

 Jaminan Pensiun; dan  Jaminan Kematian

 BPJS berkantor pusat di Ibukota Negara RI  Kantor Perwakilan di Provinsi

Tugas BPJS

 Melakukan dan/atau pendaftaran Peserta

 Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan

Pemberi Kerja

 Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah

 Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta  Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program

Jaminan Sosial

 Membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan

kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial, dan

 Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan

Kewenangan BPJS :

 Menagih pembayaran Iuran

 Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai;

 Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;

 Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar

pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah;

 Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;

 Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang tidak memenuhi kewajibannya;

 Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai

ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

Hak dan Kewajiban BPJS



BPJS Berhak :



Memperoleh dana operasional untuk

penyelenggaraan program yang

bersumber dari Dana Jaminan Sosial dan/

atau sumber lainnya sesuai dengan

ketentuan perundang-undangan; dan



Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi

Lanjutan …..

 BPJS Berkewajiban :

 Memberikan nomor identitas tunggal kepada

Peserta;

 Mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial;

 Memberikan informasi mengenai kinerja, kondisi

keuangan serta kekayaan hasil pengembangan

 Memberikan manfaat dan informasi mengenai

prosedur hak dan kewajibannya;

 Membentuk cadangan teknis sesuai standar

Struktur Organ BPJS :

Dewan pengawas 7 (tujuh) orang

Terdiri dari unsur tripartit :



Pemerintah



Organisasi pengusaha



Organisasi tenaga kerja

Asset :

Harus ada pemisahan asset :

 Aset BPJS yang bersumber dari :

 Modal awal pemerintah

 Hasil pengalihan aset BUMN yang menyelenggarakan

program jaminan sosial

 Hasil investasi dari BPJS

 Dana operasional dari dana jaminan sosial

 Sumber lain

 Aset Dana Jaminan Sosial :

 Iuran jaminan sosial termasuk bantuan sosial

 Hasil pengembangan Dana Jaminan Sosial

 Hasil pengalihan aset program Jaminan Sosial yang menjadi

Ketentuan Peralihan :

 PT. Askes (Persero) tetap melaksanakan program Jaminan

Kesehatan s/d beroperasinya BPJS tahun 2014

 Kementerian Pertahanan Nasional Indonesia dan

Kepolisian RI tetap melaksanakan program layanan kesehatan bagi pesertanya.

 PT. Jamsostek (Persero) tetap melaksanakan program

pemeliharaan kesehatan, kecelakaan kerja, jaminan

kesehatan dan program hari tua s/d beroperasinya BPJS ketenagakerjaan tahun 2016

 PT. Asabri (Persero) tetap melaksanakan kegiatan

operasionalnya sampai dialihkan ke BPJS Ketenagakerjaan

 PT. Tapen (Persero) tetap melaksanakan kegiatannya

Ketentuan Penutup

 BPJS Kesehatan mulai beroperasi

menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014

 Kementerian Kesehatan tidak lagi melaksanakan

program Jamkesmas, demikian pula kementerian Pertahanan TNI dan Kepolisian, PT. Jamsostek tidak lagi menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan

 PT. Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi,

dan semua aset dan liabilitas serta hak dan

DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

www.jpkm-online.net

PROVIDER

PESERTA/PASIEN

BPJS KES

Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF Prospektif Pembayaran iuran Paket Benefit

PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,

BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,

MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN

SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN