NUTRISI SEBAGAI PENCEGAH PRIMER DAN SEKUNDER
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Oleh :
Dr. dr. Dina Keumala Sari, MG, SpGK
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI... ii
PENDAHULUAN………. 1
Faktor gaya hidup yang dapat dimodifikasikan……… 2
Rendahnya kualitas nutrisi……….. 2
Rendahnya aktivitas fisik………... 3
Stress……… 4
Merokok ……… 4
Penatalaksanaan nutrisi medis……… 4
Perubahan gaya hidup terapetik (therapeutic lifestyle changes/TLC)……… 5 Asam lemak jenuh (saturated fatty acid/SFA)……… 7
Asam lemak trans………. 7
Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA)………. 8
Asam lemak tidak jenuh rantai jamak (PUFA)……… 9
Asam lemak omega 3……… 10
Lemak total……… 10
Asupan kolesterol……….. 11
Serat……… 11
Antioksidan……… 12
Stanol dan sterol………... 12
Kesimpulan……… 12
NUTRISI SEBAGAI PENCEGAH PRIMER DAN SEKUNDER PENYAKIT JANTUNG KORONER
Oleh: Dr. dr. Dina Keumala Sari, MG, SpGK
Pendahuluan
Penyakit kardiovaskular adalah kumpulan penyakit yang saling berkaitan termasuk di dalamnya adalah penyakit jantung koroner (PJK), aterosklerosis, hipertensi, penyakit jantung iskemik, penyakit vascular perifer, gagal jantung. Penyakit tersebut saling berkaitan dan sering ditemukan bersama-sama dalam suatu rangkaian progresivitas suatu penyakit. Diperkirakan 81.000.000 orang amerika (satu diantara tiga) yang memiliki satu atau lebih jenis penyakit tersebut di atas.
Penyakit kardiovaskular tetap menjadi pembunuh nomor satu di Amerika yang terjadi pada laki-laki dan perempuan; saty daru tuao 2,9 kematian disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat 1,26 juta orang amerika yang terserang gejala koreoner berulang atau baru. Setiap 25 detik seorang Ameriak akan menderita karena serangn koroner dan sekitara setiap 1 menit seseorang akan meninggal karenanya (American Heart Association/ AHA, 2010). Risiko sepanjang hidup untuk penyakit kardiovaskular yang terjadi pada laki-laki AMerika adalah dua dari tiga dan untuk perempuan adalah satu dari dua orang (AHA, 2010).
berkulit hitam mempunyai kemungkinan terbesar dibandingkan wanita berkulit putih disemua kelompok usia. Diantara kelompok berkulit putih, yang berusia tua dari usia 18 tahun, sebanyak 12,1% mempunyai penyakit kardiovaskular. Pada usia yang sama, kelompok 10,2% dari suku amerika afrika mempunyai penyuakit jantung dan dalam kelompok Hispanik dengan insidens sebesar 8,1% inisidens in i pada bangsa asli amerika adalah 12.1%, dalam suku Hawaii atau Kepulauan Pasifik adalah 19,7% dan di Asia sebesar 5,2%.
Faktor Gaya Hidup Yang Dapat Dimodifikasi
Gaya hidup termasuk faktor yang dapat dimodifikasikan utnuk mencegah terjadinya penyakit jantung. American Heart Association (AHA) menyarankan dan mendukung penatalaksanaan nutrisi dan gaya hifup yang dapat menurunkan risiko penyakit jantung koroner. Terdapat tujuh sasaran untuk menurunka risiko tersebut (table 1).
TABEL 1. SASARAN GAYA HIDUP UNTUK MENURUNKAN RISIKO BERDASARKAN AMERICAN HEART ASSOCIATION
SASARAN GAYA HIDUP
1. Mengkonsumsi makanan yang sehat
2. Mempertahankan berat badan ideal
3. Mencapai kadar Low Density Lipoprotein (LDL), High Density
Lipoprotein (HDL), dan Trigliserida dalam kadar normal
4. Mencapai tekanan darah dalam batas normal
5. Mencapai kadar gula darah dalam batas normal
6. Selalu melakukan aktivitas fisik
7. Menghindari merokok dan sejenisnya
Sumber: Lichtenstein AHet al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Committee. Circulation 114: 83, 2006.
Rendahnya kualitas nutrisi
makanan yang terjadi sejak 20 tahun terakhir. Kebanyakan oragn akan mengkonsumsi lebih sedikit serat dari yang direkomendasikan (Anderson, 2009); dan hanya 22% dewasa yang mengkonsumsi lima porsi buah dan sayuran per hari. Diagnose gangguan nutrisi yang sering terjadi dalam suatu populasi antara lain adalah asupan energi yang berlebihan; asupan lemak jenuh yang berlebihan; kurang asupan sumber vitamin dan mineral seperti vitamin B kompleks, kalium, dan kalsium; kurangnya asupan bioaktif seperti stanol dan sterol; asupan alcohol yang berlebihan; rendahnya pengetahuan tentang makanan dan nutrisi; pilihan makanan yang tidak sesuai; terbatasnya rekomendasi yang ada; rendahnya aktivitas fisik; dan meningkatnya berat badan lebih dan obesitas (Brindle, 2006).
Rendahnya aktivitas fisik
Kurangnya aktivitas fisik dan rendahnya tingkat kebugaran adalah faktor risiko independent untuk terjadinya penyakit jantung koroner. Aktivitas fisik berhubungan dengan penyakti jantung koreoner, merupakan faktor independent terjadinya peningkatan risiko kardiometabolik dari obesitas, lipid serum, glukosa serum, dan hipertensi pada laki-laki dan perempuan (McGuire, 2009). Seiring dengan rekomendasi kesehatan masyarakat untuk meningkatkan aktivitas, maka terdapt peningkatan fisik yang berbeda pada tiap ras yaitu 44% wanita hispanik, 34% wanita berkulit hitam, 32% wanita Amerika-Indian, dan 22% wanita kulit putih dalam suatu survey Behavioral Risk Factor Surveillance Survey (2007). Hampir 20% dari seluruh laki-laki tidak aktif dan dengna meningkatnya prevalens obesitas, aktivits fisik yang merupakan prioritas utama. Aktivitas fisik menurunka risiko penyakti kardiovaskular dengan memperlambat aterogenesis, meningkatkan vaskularisasi miokardium, meningkatkan fibrinolisis, meningkatkian kolesterol HDL, memperbaiki toleransi glukosa dan sensitivitas insulin, bertujuan penatalaksanaan berat badan, dan menurunkan tekanan darah.
Stress
otot jantung. Hormone stress angiotensin II dilepaskan mengikuti stimulasi dari system saraf simpatis (symphatetic nerovous system/SNS); keluarnya angiotensin II memicu terbentuknya plak (Mehta dan Griendling, 2007).
Merokok
Peningkatan risiko penyakti jantung koroner dan stroke yang berasal dari merokok telah dikenal lebih dari 40 tahun, dengan bukti-bukti yang jelas. Merokok dapat menjadi penyebab nomor satu kematian di Amerika Serikat; sebesare 35% dari kematian akibat tembakau mengarah kepada terjadinya penyakit ja ntung koroner (Thom et al., 2006). Merokok secara sinergis dan langsung mempengaruhi terjadinya penyakit koroner akut, termasuk pembentukan thrombus, instabilitas plak, dan aritmia (irama jantung tidak normal). Pemakaian tembakau menyebabkan aterosklerosis subklinis. Wanita yang merokok dan menggunakan kontraseptif oral mempunyai 10 kali kemungkinan terjadinya penyakit jantung koroner dibandingkan dengan yang tidak merokok. Risiko juga dapat meningkat dengan jumlah rokok yang dihisap per hari, kadar tar dalam rokok tidak mempengaruhi penurunan risiko tersebut. Risiko juga meningkat pada perokok pasif (Thom et al., 2006).
Penatalaksanaan nutrisi medis
Sasaran penatalaksanaan nutrisi medis meliputi penatalaksanaan nutrisi dan aktivitas fisik dengan tujuan penurunan kadar kolesterol LDL (table 2). Penatalaksanaan nutrisi, olahraga, dan penurunan berat badan bertujuan untuk menurunkan kadar lemak tubuh dan menurunkan peradangan tubuh.
TABEL 2. FAKTOR NUTRISI YANG MEMPENGARUHI KOLESTEROL LOW DENSITY LIPOPROTEIN
Asam lemak jenuh dan trans
Sumber: Fletcher B et al.: Managing abnormal blood lipids: a collaborative approach, Circulation 112:3188, 2005
Kesuksesan dari program ini adalah dengan kunjungan dan motivasi yang kuat dari pasien itu sendiri. Kunjungan minggu pertama selama 45-90 menit diikuti dengan kunjungan lanjutan selama 2-6 kali kunjungan dengan durasi pertemuan 30-60 menit dengan tuntunan panduan dietisien (American Dietetic Association (ADA) Evidence Library, 2006).
Perubahan gaya hidup terapeutik (Therapeutic lifestyle changes/TLC)
Pola gaya hidup TLC digunakan untuk pencegahan primer dan sekunder penyakit jantung koroner merupakan titik tonggak pencegahan penyakit ini, dengan rekomendasi lemak jenuh kurang dari 7% kalori total dan lemak total 25-35% kalori total (AHA, 2010). Konsumsi lemak sebesar 30-25-35% kalori total dengan menjaga kadar asam lemak jenuh dan trans batas rendah adalah dua komponen yang disarankan untuk penderita resistensi insulin atau sindroma metabolic. Tingginya supan lemak berasal dari perubahan komposisi lemak yaitu dengan meningkatkan asam lemak tidak jenuh rantai jamak (polyunsaturated fatty acids/PUFA dan monounsaturated fatty acids/MUFA), dengan perubahan komposisi tersebut diharapkan terjadinya penurunan kadar trigliserida, dan meningkatkan kadar kolesterol high density lipoprotein (HDL) dan menurunkan kadar kolesterol LDL tanpa meningkatkan kadar glukosa.
TLC adalah selama 6 minggu dan pemantauan kadar kolesterol LDL pada akhir tahap pertama. Penambahan fitosterol dan stanol dan juga serat larut disarankan jika tahap pertama belum menunjukkan penurunan kadar kolesterol LDL (tentunya monitoring kepatuhan pasien sangat diperlukan). Pada tahap ketiga, penatalaksanaan sindroma metabolic akan dimulai jika target kolesterol LDL tidak juga menunjukkan penurunan. Jika penurunan maksimal dari kolesterol LDL dicapai, intervensi penatalaksanaan nutrisi difokuskan kepada sindroma metabolic atau penurunan faktor risiko yang dapat diubah.
Peningkatan aktivitas fisik, penurunan asupan energi, dan penuruna berat badan adalah focus pada penurunan faktor risiko. Strategi perubahan tingkah laku untuk penurunan risiko penyakit kardiovaskular dan penurunan berat badan tercantum dalam table 3. Edukasi yang harus ditekankan kepada pasien adalah perencanaan TLC, membaca label makanan, dan memilih makanan yang sehat saat makan di luar rumah.
TABEL 3. POLA DIET PERUBAHAN GAYA HIDUP TERAPEUTIK Zat Gizi Asupan yang disarankan
Lemak total Lemak jenuh Asam lemak trans PUFA
25-35% kalori total
MUFA
50-60% kalori total terutama dari gandum utuh, buah, dan sayuran
25-30 g per hari (serat larut termasuk psyllium 10-25 g) 2 g per hari
Mencapai 15% kalori total Kurang dari 200 mg per hari
Asupan energi seimbang dengan pengeluaran energi untuk mencegah kenaikan berat badan dan pengeluaran energi sebaiknya dilakukan dengan aktivitas fisik sedang sebesar 200 kalori per hari
*Karbohidrat olahan dibatasi
Sumber: National Heart, Lung, and Blood Institute: Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III), final reports, 2004.
Asam lemak jenuh (Saturated Fatty Acids/SFA)
Sumber terbanyak di Amerika Serikat adalah bahan makanan sumber hewani (daging dan produk susu), dengan risiko peningkatan kolesterol LDL pada setiap peningkatan lemak yang berasal dari sumber tersebut. The National and Nutriitoin Examination Survey (NHANES) IV menyatakan rerata asupan lemak jenuh adalah 11% dibandingkan dengan tujuan kurang dari 7%. Asam lemak jenuh akan meningkatkan kadar kolesterol LDL dengan jalan menurunkan sintesis dan aktivitas reseptor LDL.
Asam lemak trans
Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (Monounsaturated Fatty Acids/MUFA)
Gambar 1. Piramida makanan Diet Mediterrania
Penelitian epidemiologi menunjukkan diet tinggi lemak pada daerah Mediterrania menunjukkan hubungan dengan rendahnya kadar kolesterol total dan menurunnya insiden penyakit jantung koroner. Sumber utama lemak dalam diet tersebut adalah minyak zaitun yang tinggi kandungan MUFA. Selain itu terdapat anggur merah yang mengandung resveratrol yang mempunyai efek peningkatan kadar oksida nitrit yang dapat menurunkan tekanan darah, termasuk juga jus anggur yang dianggap sebagai sumber kaya akan resveratrol, namun perlu penelitian lebih lanjut (Carter, 2010).
Asam Lemak Tidak Jenuh Rantai Jamak (Polyunsaturated Fatty Acid/PUFA)
dengan rasio rendah antara omega 6 dan omega 3 (Basu et al, 2006; Gebauer et al, 2006). Meningkatkan asupan PUFA sebagai pengganti karbohidrat dalam diet menghasilkan penurunan kadar kolesterol LDL tetapi jika mengganti lemak jenuh dengan lemak tidak jenuh dapa memberikan efek yang efektif dalam menurunkan kadar kolesterol total.
Asam lemak omega 3
Bentuk utama omega 3 adalah eicosapentaenoic acid (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA) yang tinggi ditemukan dalam lemak ikan, kapsul minyak ikan , dan ikan laut. Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa makan ikan benunjukkan risiko penurunan penyakit kardiovaskular. Rekomendasi yang dapat disarankan untuk masyarakat luas adalah dengan mengkonsumsi ikan yang tinggi omega 3 seperti salmon, tuna, mackerel, dan sardine paling tidak dua kali per minggu (Psota et al., 2006). Untuk pasien dengn penyakit kardiovaskular dapat diberikan EPA dan DHA sebanyak 1 gram yang berasal dari suplemen (Lichtenstein et al., 2006). Pasien dengan hipertrigliseridemia memerlukan 2-4 gram EPA dan DHA per hari untuk menurunkan kadar trigliserida. Asam lemak omega 3 bekerja dengan menghambat sintesis VLDL dan apo B-100.
Omega 3 yang berasal dari sumber nabati adalah asam alfa linolenat (alpha linolenic acid/ALA) yang memberikan efek antiinflamasi. Kadar CRP (C-reactive protein) akan menurun jika mengkonsumsi 8 gram ALA per hari (Basu et al., 2006). Asam lemak omega 3 bersifat kardioprotektif karena dapat berinteraksi degan pembekuan darah dan menekan sintesi prostaglandin. Omega 3 akan menstimulasi produksi oksida nitrit, suatu zat yang dapat menstimulasi relaksasi dari dinding pembuluh darah (vasodilatasi). Efek tidak menguntunkan adalah dengna asupan tinggi tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang berkepanjangan, kondisi in iditemukan pada populasi Eskimo dengan asupan tinggi omega 3 dan rendahnya insiden penyakit kardiovaskular.
Lemak total
lipemia postprandial dan kilomikron remnant yang dapat meningkatkan risiko penyakti kardiovaskular. Saat lemak turun di dalam diet maka karbohidrat akan menggantikan sumber kalori yang akan mengakibatkan tingginya kadar trigliseridan dan menurunkan kadar HDL. Dengan diet rendah lemak <25% kalori total maka menyebabkan peningkatan kadar trigliserida dan menurunkan kadar HDL. Kacang merupankan suber dari MUFA, berdasarkan penelitian dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 37% dengan mengkonsumsi kacang 4 kali seminggu (Kelly dan Sabate, 2006).
Asupan Kolesterol
Asupan tinggi kolesterol dapat meningkatkan kolesterol total dan LDL namun masih kurang jika dibandingkan dengan SFA. Asupan kolesterol yang disarnkan adalah 200 mg per hari. Jika asupan kolesterol mencapai 500 mg per hari, ternyata menunjukkan peningkatan jumlah sedikit kolesterol dalam darah. Respon terhadap asupan kolesterol juga bervariasi tiap individu, jika sangat sensitive kemungkinan adanya alel apo E-4 dan rendahnya kecepatan konversi kolesterol menjadi asam empedu yang dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL (Basu et al., 2006).
Serat
Asupan tinggi serat terutama buah-buahan, sayuran, polong-polongan, dan gandum utuh memberikan efek penurunan kadar LDL. Serat yang memberikan efek baik adalah serat larut seperti yang terkandung dalam pectin, gum, mucilage, polisakarida alga, dan hemiselulosa. Jumlah serat yang diperlukan berbeda-beda tergantung serat yang dikonsumsi. Mekanisme penurunan serat larut adalah (1) asam empedu berikatan dengan serat sehingga menurunkan kadar kolesterol dengna menggantikan dalam pool asam empedu; dan (2) bakteri dalam kolon akan terfermentasi dan menghasilkan asamlemak rantai pendek yaitu asetat, propionate, dan butirat yang dapat menghambat sintersis kolesterol (Anderson, 2009).
atau lebih buah dan sayuran per hari dan 6 porsi atau lebih berasal dari gandum utuh.
Antioksidan
Antioksidan yang berpengaruh terhadap penyakit kardiovaskular adalah vitamin, E, dan beta karoten. Vitamin E adalah antioksidan yang sangat berpengaruh terhadap kadar LDL dengan jalan mencegah oksidasi PUFA di sel membrane. Efek vitamin E adalah 20-300 kali lebih baik dibandingkan antioksidan lain (Basu et al., 2006). Selain itu katekin juga memberikan efek pada vaskuler, beberapa suber lain yaitu anggur merah, minuman anggur merah, teh terutama teh hijau, coklat, dan minyak zaitu adalah faktor penting untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (Kay et al., 2006).
Stanol dan Sterol
Fitostanol dan fitosterol diisolasi dari minyak kedelai dan minyak pohon pinus yang dapat menghambat absorpsi kolesterol. Saat diesterifikasi dengan margarine, dengan asupan 2-3 gram perhari ternyata menurunkan kadar kolesterol sampai 20%. Untuk itu ATP III menyarankan untuk menambahkan stanol dalam diet (NCEP ATP III, 2004).
Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
Anderson JW, et al: Health Benefit of Fiber, Nutrition Reviews 67: 188, 2009.
American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics: 2010 Update At-A-Glance, Dallas, Texas, 2010, American Heart Association.
Basu A, et al: Dietary Factors that Promote or Retard Inflammation, Arterioscler Thromb Vasc Biol 26: 995, 2006.
Brindle P, et al: Accuracy and Impact of Risk Assessment in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A systematic Review, Heart 92: 1752, 2006.
Carter SJ, et al: Relationship Between Mediterranean diet Score and Atherothrombotic Risk: Findings From The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III), 1988-1994, Atherosclerosis 4: 630, 2010.
Gabeur SK, et al: w-3 Fatty Acid Dietary Recommendation and Food Sources to Archives Essentiality and Cardiovascular Benefit, Am J Clin Nutr 83: 1526s, 2006.
Kay CD, et al: Effect of Antioxodant rich Food on Vascular Reactivity: review of the clinical evidence, Curr Atheroscler Rep 8: 510, 2006.
Kelly JH, Sabate J: Nuts and Coronary Heart Disease: an Epidemiological Perspective, Br J Nurt 96: S61, 2006.
Lichtenstein AH, et al: Diet and Lifestyle Recommendation Revision 2006: A scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee, Circulation 114: 82, 2006
McGuire K, et al: Ability of Physical Activity to Predict Cardiovascular Disease Beyond Commonly Evaluated Cardiometabolic Risk Factors, Am J Cardiol 104: 1522, 2009.
Mehta P, Griendling K: Angiotensin II Signaling: Physiological and Pathological Effects in the Cardiovascular System, Am J Physiol Cell Physiol 292: C82, 2007
Psota TL, et al: dietary w-3 Fatty Acid Intake and Cardiovascular Risk. Am J Cardiol 98: 3, 2006
