PEMINATAN KESEHATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
Alamat
:
Setelah mendapatkan
penjelasan tentang penelitian ini, maka saya
menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan
dilakukan oleh saudari leny Valentina, mmengenai “ Pengaruh Pola Makan Terhadap
Kejadian Anemia Pada Remaja Putri Di SMA DHARMA PANCASILA Medan “ .
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat
untuk kepentingan ilmiah. Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan
penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan
sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat digunakan sesuai
keperluan.
PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PENGARUH POLA MAKAN TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA
REMAJA PUTRI DI SMU NEGERI 17 MEDAN
TAHUN 2013
Nomor Kuesioner :
I. IDENTITAS RESPONDEN
1
Nama
2
Umur
3
Alamat
Pertanyaan untuk konsumsi minum teh
1. Apakah anda minum teh?
a.
Ya
b.
Tidak
2. Kapan anda minum teh?
Sarapan pagi
Makan siang
Makan malam
a.
≥ 1 jam
Sebelum
makan
b.
Pada saat makan
c.
≤
1 jam Sebelum
dan sesudah makan
d.
≥
1 jam Sesudah
sesudah makan
d.
≥
1 jam Sesudah
sesudah makan
d.
≥
1 jam Sesudah
Pertanyaan – pertanyaan yang berhubungan dengan pola makan remaja putri
sehari-hari :
1.
Apakah setiap pagi sebelum berangkat sekolah anda sarapan ?
………
2.
Apakah anda membatasi makan ?
………....
3.
Apa tujuan anda membatasi konsumsi makan ?
………
4.
Apakah anda membatasi konsumsi makan karena ingin menurunkan berat
badan ?
………
5.
Mengapa anda ingin menurunkan berat badan?
………
6.
Apakah ada makanan yang tidak suka anda makan ?
………
7.
Dimana dan kapan anda suka minum teh/ kopi ?
………
8.
Mengapa anda suka minum the/ kopi ?
FORMULIR
FOOD RECALL
24 JAM
Hari/ Tanggal : ...
Waktu
Nama Masakan
Bahan Makanan
Banyaknya
Jenis
URT
Gr
Pagi/jam
Siang/jam
Malam/Jam
Keterangan:
FORMULIR METODE FREKUENSI MAKANAN
NO. RESPONDEN :
Nama Bahan
Makanan
Frekuensi Konsumsi
> 1x/hari
1x/ hari
4-6x/ minggu 1-3x/
minggu
1. Makanan Pokok
a.
Angka Kecukupan Protein, Fe (zat besi), Asam Folat dan Vitamin C pada
Wanita Usia 14-18 tahun.
Golongan umur AKP (gr)
AKB (mg)
AKF (µg)
AKC (mg)
14 tahun
57
26
400
65
15 tahun
57
26
400
65
16 tahun
55
26
400
75
17 tahun
55
26
400
75
18 tahun
55
26
400
75
Umur Katagori
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 14 2 2.0 2.0 2.0
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Sering 88 88.0 88.0 88.0
Jarang 12 12.0 12.0 100.0
Lauk Nabati
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid cukup 56 56.0 56.0 56.0
tidak cukup 44 44.0 44.0 100.0
Asupan Zat Besi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid cukup 5 5.0 5.0 5.0
tidak cukup 95 95.0 95.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Asupan vitamin C
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid baik 93 93.0 93.0 93.0
tidak baik 7 7.0 7.0 100.0
Output
Aupan Protein
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Asupan Zat Besi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
ASC
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 5,0-19,9 19 19.0 19.0 19.0
20,0-34,9 23 23.0 23.0 42.0
35,0-49,9 25 25.0 25.0 67.0
50,0-64,9 18 18.0 18.0 85.0
65,0-79,9 4 4.0 4.0 89.0
80,0-94,9 10 10.0 10.0 99.0
>=100,0 1 1.0 1.0 100.0
Crosstabs
Asupan Protein * Anemia
Crosstab
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Asupan vitamin C * Anemia
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.45. b. Computed only for a 2x2 table
Anemia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak 77 77.0 77.0 77.0
ya 23 23.0 23.0 100.0
Bivariat
Protein dengan Anemia
Crosstab
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 1.269a 1 .260
Continuity Correctionb .785 1 .376
Likelihood Ratio 1.257 1 .262
Fisher's Exact Test .337 .188
Linear-by-Linear Association 1.257 1 .262
N of Valid Casesb 100
Asupan Besi * Anemia
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 5.424a 1 .020
Continuity Correctionb 4.170 1 .041
Likelihood Ratio 6.918 1 .009
Fisher's Exact Test .021 .014
Linear-by-Linear Association 5.370 1 .020
N of Valid Casesb 100
Asupan Folat * Anemia
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 1.572a 1 .210
Continuity Correctionb .502 1 .479
Likelihood Ratio 2.691 1 .101
Fisher's Exact Test .587 .262
Linear-by-Linear Association 1.556 1 .212
N of Valid Casesb 100
Asupan vitamin C * Anemia
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square .285a 1 .593
Continuity Correctionb .037 1 .848
Likelihood Ratio .273 1 .601
Fisher's Exact Test .732 .407
Linear-by-Linear Association .282 1 .595
N of Valid Casesb 100
Konsumsi Teh * Anemia
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 1.525a 1 .217
Continuity Correctionb .922 1 .337
Likelihood Ratio 1.451 1 .228
Fisher's Exact Test .273 .168
Linear-by-Linear Association 1.509 1 .219
N of Valid Casesb 100
Konsumsi Kopi * Anemia
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 2.248a 1 .134
Continuity Correctionb 1.069 1 .301
Likelihood Ratio 3.814 1 .051
Fisher's Exact Test .347 .150
Linear-by-Linear Association 2.226 1 .136
N of Valid Casesb 100
Logistic Regression
Case Processing Summary
Unweighted Casesa N Percent
Selected Cases Included in Analysis 100 100.0
Missing Cases 0 .0
Total 100 100.0
Unselected Cases 0 .0
Total 100 100.0
a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.
Dependent Variable Encoding
Original
Value Internal Value
tidak 0
ya 1
Block 0: Beginning Block
Classification Tablea,b
Observed
Predicted
Anemia
Percentage Correct
tidak ya
Step 0 Anemia Tidak 77 0 100.0
Ya 23 0 .0
Overall Percentage 77.0
a. Constant is included in the model. b. The cut value is .500
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Variables not in the Equation
Block 1: Method = Backward Stepwise (Wald)
Omnibus Tests of Model Coefficients
Chi-square df Sig.
a. A negative Chi-squares value indicates that the Chi-squares value has decreased from the previous step.
Model Summary
Step -2 Log likelihood
Cox & Snell R Square
Nagelkerke R Square
1 95.319a .118 .179
2 96.271a .109 .166
3 98.797b .087 .131
4 100.937b .067 .101
Classification Tablea
Observed
Predicted
Anemia
Percentage Correct
tidak ya
Step 1 Anemia Tidak 77 0 100.0
Ya 23 0 .0
Overall Percentage 77.0
Step 2 Anemia Tidak 77 0 100.0
Ya 23 0 .0
Overall Percentage 77.0
Step 3 Anemia Tidak 77 0 100.0
Ya 23 0 .0
Overall Percentage 77.0
Step 4 Anemia Tidak 77 0 100.0
Ya 23 0 .0
Overall Percentage 77.0
a. The cut value is .500
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Variables not in the Equation
Score df Sig.
Step 2a Variables Fkat .549 1 .459
Overall Statistics .549 1 .459
Step 3b Variables Fkat .542 1 .462
Kopi 1.486 1 .223
Overall Statistics 2.022 2 .364
Step 4c Variables Fkat .629 1 .428
Teh 2.254 1 .133
Kopi 1.815 1 .178
Overall Statistics 4.059 3 .255