TESIS
RASIO KADAR TRIGLISERIDA-KOLESTEROL HDL
SERUM TINGGI MENINGKATKAN KEPARAHAN
KLINIS PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT
NI WAYAN RUSTIKA NALA ANDARYANI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
TESIS
RASIO KADAR TRIGLISERIDA-KOLESTEROL HDL
SERUM TINGGI MENINGKATKAN KEPARAHAN
KLINIS PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT
NI WAYAN RUSTIKA NALA ANDARYANI NIM 1114068203
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
RASIO KADAR TRIGLISERIDA-KOLESTEROL HDL
SERUM TINGGI MENINGKATKAN KEPARAHAN
KLINIS PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
NI WAYAN RUSTIKA NALA ANDARYANI NIM 1114068203
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 17 OKTOBER 2016
PEMBIMBING I, PEMBIMBING II,
dr. A.A. Bagus Ngurah Nuartha, Sp.S(K) dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K) NIP 19540114 198012 1 001 NIP 19561010 198312 1 001
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur
Program Pascasarjana Program Pascasarjana Universitas Udayana Universitas Udayana
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 17 Oktober 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor
Universitas Udayana no : 5065/UN14.4/HK/2016 tertanggal 13 Oktober 2016
Ketua : dr. A.A. Bagus Ngurah Nuartha, Sp.S.(K) Sekretaris : dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K)
Anggota :
v
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT
Nama : dr. Ni Wayan Rustika Nala Andaryani NIM : 1114068203
Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine - Degree) Judul : Rasio Kadar Trigliserida-Kolesterol HDL Serum
Tinggi Meningkatkan Keparahan Klinis Penderita Stroke Iskemik Akut
Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah tesis ini bebas plagiat.
Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No.17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Denpasar, ... Yang membuat pernyataan,
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ini sebagai persyaratan mendapatkan tanda keahlian di bidang Neurologi dan Magister Ilmu Biomedik.
Penulis ingin mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai pihak yang telah berperan sehingga penulis dapat menempuh Pendidikan Dokter Spesialis I sampai tersusunnya karya akhir ini, terutama kepada dr. A.A. Bagus Ngurah Nuartha, Sp.S.(K) selaku pembimbing utama serta kepada dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K) selaku pembimbing II karya akhir ini yang dengan penuh perhatian dan kesabaran memberikan bimbingan, saran, serta dorongan semangat kepada penulis selama penulis mengikuti pendidikan, khususnya dalam menyelesaikan karya akhir ini. Ucapan terima kasih sebesar-besarnya juga penulis sampaikan kepada dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah saat penulis diterima sebagai peserta PPDS-1 dan kepada Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S(K), selaku Plt. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah.
vii
Kedokteran Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, atas ijin, kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis I FK UNUD/RSUP Sanglah. Terima kasih kepada Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana dan Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK selaku Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana. Terima kasih juga penulis sampaikan kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes., dr. I Wayan Sutarga, MPHM, dan dr. I Wayan Sudana, MKes. selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar saat penulis menjalani pendidikan sebagai peserta PPDS-1 Neurologi, atas kesempatan dan fasilitas yang telah diberikan.
viii
ix
ini. Terima kasih kepada tenaga administrasi Bagian/SMF Neurologi Ni Putu Oka Swardani, I Wayan Shika Priantha, Kadek Ferbiyanti, S.E., Kadek Arie Ardhiani, Amd.Akun, Ni Wayan Ayu Sukyartini, S.E. serta para perawat, paramedis, dan dokter muda khususnya di ruang perawatan neurologi yang juga telah memberikan bantuan, semangat, dan inspirasi selama penulis menjalani pendidikan.
Pada kesempatan ini penulis juga ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada seluruh pasien stroke iskemik akut yang telah berkenan menjadi subyek penelitian serta kepada anggota keluarga pasien atas bantuan dan kerjasamanya selama pelaksanaan penelitian ini.
Akhirnya penulis juga menyampaikan terima kasih yang tulus disertai penghargaan yang sedalam-dalamnya kepada kedua orang tua, Ir. I Nyoman Labek S., M.P dan Ir. Ni Wayan Darmiathi atas segala kasih sayang, perhatian, pengertian, doa, dukungan, dan bantuan dalam meraih cita-cita serta pengharapan penulis. Terima kasih juga kepada kedua mertua, IGN Windia dan Ni Gst. Putu Artini, serta seluruh keluarga besar penulis yang sudah memberikan dukungan doa, semangat, kasih sayang, dan segala bantuan dalam menyelesaikan penulisan karya akhir ini.
x
Penulis telah berusaha membuat tesis ini dengan sebaik-baiknya namun tetap menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan baik dari aspek materi dan penyajiannya. Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif demi perbaikan tesis ini.
Akhirnya, penulis tidak lupa memohon maaf sebesar-besarnya kepada semua pihak, apabila dalam proses pelaksanaan penelitian dan selama penyusunan karya akhir ini, maupun dalam pergaulan sehari-hari ada tutur kata dan sikap yang kurang berkenan. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang selalu melimpahkan berkat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini. Amin.
Denpasar, September 2016
xi
RASIO KADAR TRIGLISERIDA-KOLESTEROL HDL SERUM TINGGI MENINGKATKAN KEPARAHAN KLINIS PENDERITA STROKE
ISKEMIK AKUT
ABSTRAK
Keparahan klinis stroke merupakan faktor penting dalam meramalkan luaran klinis penderita stroke iskemik. Keparahan klinis tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor dan salah satu diantaranya dislipidemia yang berperan dalam proses aterosklerosis. Rasio kadar trigliserida (TG)-kolesterol high density lipoprotein (HDL) serum merupakan salah satu pengukuran adekuat dalam memprediksi risiko aterosklerosis.Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui bahwa rasio kadar TG-kolesterol HDL serum tinggi dapat meningkatkan keparahan klinis pada penderita stroke iskemik akut. Rancangan penelitian yang digunakan ialah rancangan kasus kontrol dengan melibatkan 72 orang subyek penderita stroke iskemik akut ≤48 jam yang dirawat di ruang perawatan RSUP Sanglah Denpasar pada bulan Juni-September 2016. Subyek dikelompokkan ke dalam dua kelompok yaitu 36 orang dengan keparahan klinis sedang-berat sebagai kelompok kasus dan 36 orang dengan keparahan klinis ringan sebagai kelompok kontrol. Keparahan klinis dinilai dengan menggunakan National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS). Kadar TG dan kolesterol HDL serum diperiksa setelah berpuasa sedikitnya 12 jam. Analisis bivariat untuk uji hipotesis komparatif katagorik tidak berpasangan dengan menggunakan analisis Chi-Square, didapatkan hasil penderita stroke iskemik akut dengan kadar rasio TG-kolesterol HDL serum tinggi secara signifikan meningkatkan risiko 7,33 kali mengalami keparahan klinis sedang-berat (p<0,05; IK 95% 2,515-21,357).
Kata kunci: keparahan klinis, stroke iskemik akut, dislipidemia, rasio lipid, rasio
xii
HIGH TRIGLYCERIDE-HDL CHOLESTEROL SERUM RATIO INCREASES CLINICAL STROKE SEVERITY IN ACUTE ISCHEMIC
STROKE
ABSTRACT
Clinical Stroke severity is the important factor in predicting clinical outcome of ischemic stroke patient. It’s influenced by several factors and one of which is dyslipidemia, that is involved in atherosclerotic process. The serum Triglyceride (TG)-High Density Lipoprotein (HDL) ratio is one of the simple measurement that can give adequate prediction of the risk of atherosclerosis. This research is aimed to see whether high serum TG-HDL ratio increases clinical stroke severity in acute ischemic stroke. The study used case-control design involving 72 subjects admitted in Sanglah Hospital Denpasar with acute ischemic stroke with onset ≤48 hours, from June until September 2016. The subjects were divided into two groups of 36 people each, with moderate to high clinical severity as the case, and mild clinical severity as control. Clinical severity was assessed by National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Levels of serum TG and HDL were checked after fasting for at least 12 hours. The result of the Chi-square test, the bivariat analysis used to test the unpaired comparative categorical data, showed that high serum TG-HDL ratio in acute ischemic stroke patients significantly increased the risk for moderate to high clinical severity by 7,33 times (p<0.05; 95% CI 2,515 to 21,357).
Keywords: clinical severity, acute ischemic stroke, dyslipidemia, lipid ratio,
xiii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v
UCAPAN TERIMA KASIH ... vi
xiv
4.4.3.3 Kriteria Eksklusi Kasus dan Kontrol ... 30
4.4.4 Besar Sampel ... 31
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 40
5.2 Hubungan Kadar TG-Kolesterol HDL Serum dengan Keparahan Klinis Penderita Stroke Iskemik Akut ... 42
5.3 Hubungan Faktor- faktor Lain yang Berpengaruh Terhadap Keparahan Klinis Penderita Stroke Iskemik Akut ... 43
BAB VI PEMBAHASAN ... 47
6.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian... 47
6.2 Hubungan Antara Rasio Kadar TG-Kolesterol HDL Serum Tinggi Dengan Keparahan Klinis Sedang-Berat Penderita Stroke Iskemik Akut ... 49
6.3 Hubungan Faktor-Faktor Lain Yang Berpengaruh Terhadap Keparahan Klinis Sedang-Berat Penderita Stroke Iskemik Akut ... 52
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 59
7.1 Simpulan ... 59
7.2 Saran ... 59
xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
2.1 Patofisiologi dislipidemia aterogenik ... 14
2.2 Mekanisme biokimia dan seluler peningkatan small dense LDL ... 18
3.1 Bagan Kerangka Berpikir ... 25
3.2 Konsep Penelitian ... 26
4.1 Skema Rancangan Penelitian Kasus-Kontrol ... 28
xvi
DAFTAR TABEL
Halaman 5.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian ... 41 5.2 Analisis Bivariat Kadar TG-kolesterol HDL dengan
Keparahan Klinis Penderita Stroke Iskemik Akut ... 43 5.3 Analisis Bivariat Terhadap Faktor-faktor Lain yang Mempengaruhi
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
1 Keterangan Kelaikan Etik ... 65
2 Surat Ijin Penelitian ... 66
3 Informed Consent ... 67
4 Formulir Persetujuan... 69
5 Lembar Pengumpulan Data ... 70
6 Worksheet The National Institute Of Health Stroke Scale ... 72
7 Karakteristik Subyek Penelitian... 75
xviii
DAFTAR SINGKATAN
ApoB : apolipoprotein B
CE : cholesteryl ester
CETP : cholesteryl ester transfer protein
CT : computed tomography
eNOS : endothelial nitric-oxide synthase
ET : endothelial cell
FFA : free fatty acids
FHS : Framingham Heart Study
HDL : High-density lipoprotein
HL : hepatic lipase
IDL : Intermediate-density lipoprotein
IK : Interval Kepercayaan IMT : Indeks Massa Tubuh IL : interleukin
IRD : Instalasi Rawat Darurat KTP : Kartu Tanda Penduduk
LDL : low density lipoprotein
LDL-R : low-density lipoprotein receptor
LOX : lipoxygenase
LP : lipoprotein lipase
MCP-1 : Monocyte Chemoattractant protein-1
MMP-9 : Matrix Metalloproteinase-9
MPO : myeloperoxidase
NIHSS : national institute of health stroke scale
nm : nanometer
OR : Odds Ratio
oxLDL : oxidized low-density lipoprotein p : probabilitas
xix PJK : Penyakit Jantung Koroner PUFA : polyunsaturated fatty acid
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SMCs : smooth muscle cells
TC : total cholesterol
TG : trigliserida
TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral
TNF : Tumor necrosis factor
TXA2 : tromboxan A2
VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecul-1
