Form Lampirabn A
Ternate, Oktober 2021 Kepada Yth :
Walikota Ternate
c.q. Panitia Seleksi Calon Direksi dan Calon Dewan PengawasPerumda Air Minum Ake GaaleKota Ternate
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... (sesuai dengan ijazah) Tempat/ Tanggal Lahir : ... (sesuai dengan ijazah) Pendidikan : ... (sesuai dengan ijazah) Alamat : ... (sesuai dengan KTP)
E-mail :
Nomor Telepon/ Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya menjadi Calon Direksi/Calon Dewan Pengawas* Perumda Air Minum Ake GaaleKota Ternate masa jabatan 2021-2026.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini turut saya lampirkan : a. Daftar riwayat hidup;
b. Foto copy ijazah yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
c. Foto copy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, dan NPWP
d. Pas foto berlatar belakang merah terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. Asli dan foto copy surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
f. Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah;
g. Surat Keterangan bebas narkoba dari BNN;
h. Foto copy sertifikat/ ijazah pelatihan manajemen air minum dari dalam negeri atau luar negeri yang terakreditasi; (kalau ada)
i. Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan :
Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai pada instansi baik pemerintah maupun swasta;
Tidak pernah dihukum dan atau sedang menjalani sanksi pidana karena melakukan tindakan yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah;
Tidak sedang menjadi pengurus partai politik
Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direksi/ Dewan Pengawas Perumda Air Minum Ake GaaleKota Ternate
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenar – benarnya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Materai Rp. 10.000,
(Nama Pelamar)
*Dipilih salah satu
FORM Lampiran B
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan/ Universitas : Alamat Domisili :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai pada instansi baik pemerintah maupun swasta;
3. Tidak pernah dihukum dan atau sedang menjalani sanksi pidana karena melakukan tindakan yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah;
4. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah;
5. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direksi/ Dewan Pengawas* Perumda Air Minum Ake GaaleKota Ternate
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbuktipernyataan saya ini tidak benar
Hormat saya, Materai Rp. 10.000
(Nama Pelamar)
*
Pilih salah satuFORM Lampiran C
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :………
2. Nama Panggilan : ………..…
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……….………
4. Agama : ………
5. Alamat rumah : …………...………
..………
HP ……….. Kode pos …...……
6. Alamat kantor :………
Telp. Kantor ………….... Kode pos……...…
7. Jumlah saudara kandung/angkat :…….………
8. Status perkawinan : Belum kawin/Kawin/Bercerai*) 9. Nama istri/suami :
………...………
10. Nama-nama anggota keluarga yaitu : a. Orang tua kandung :
………...
………
b. Saudara kandung beserta suami atau istrinya:
………
………
c. Anak kandung:
.………
………
d. Kakek/nenek kandung:
………
………
e. Cucu kandung:
………
………
f. Saudara kandung dari orang tua beserta suami atau istrinya:
………
………
g. Mertua:
………
………
h. Besan : ………
……….
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkatan Tahun Nama Institusi Fakultas/Jurusan Lulus/Gelar
Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama
Sekolah Menengah Umum
Strata 1 (Sarjana)
Strata 2 (Magister)
Strata 3 (Doktor)
III. PELATIHAN/KURSUS
Nama Pelatihan/Kursus Tahun Penyelenggara Lokasi
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
Periode
(tahun) Perusahaan Jabatan Prestasi Penghargaan Total Asset/Omset
V. PENGALAMAN SPESIFIK
(Uraikan pengalaman spesifik anda di tempat kerja yang dapat menggambarkan kemampuan anda dalam menangani situasi yang sulit)
………
………
………
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya susun dengan sebenar-benarnya.
...………..., Juni 2021
(Tanda tangan di atas Rp 10.000)
(Nama Pelamar)
PEMERINTAH KOTA TERNATE
PANITIA SELEKSI CALON DIREKSI DAN CALON DEWAN PENGAWAS PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM AKE GAALE
KOTA TERNATE
Alamat : Bagian Ekonomi dan SDA, Sekretariat Daerah Kota Ternate Jl. Pahlawan Revolusi Ternate.
PENGUMUMAN PENERIMAAN DAN SELEKSI CALON DIREKSI DAN CALON DEWAN PENGAWAS
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM AKE GAALE KOTA TERNATEPERIODE 2021-2026
NOMOR : 01/Pansel/Perumda-AM/2021
Panitia Seleksi Perusahaan Daerah Air Minum “Ake Gaale” Kota Ternate akan melaksanakan penerimaan dan Calon Direksi dan Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kota Ternate Periode 2021-2026,dengan persyaratan sebagai berikut:
A. Ketentuan Umum:
1. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Memiliki Keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang baik, dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan perusahaan;
3. Memahami penyelenggaraan pemerintahan daerah;
4. Memahami manajemen perusahaan;
5. Memiliki pengetahuan yang memadai di bidang usaha perusahaan;
6. Berijazah paling rendah S-1 (strata satu)
7. Pengalaman kerja minimal 5 (Lima) tahun di bidang manajerial
perusahaan berbadan Hukum dan pernah memimpin tim;
8. Berusia paling rendah 35tahun dan paling tinggi 55 tahun untuk Calon Direksi dan paling tinggi 60 Tahun untuk Calon Dewan Pengawas Independen pada saat mendaftar;
9. Tidak pernah menjadi anggota direksi, anggota dewan pengawas atau anggota komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dimpimpin dinyatakan pailit;
10. Tidak pernah dihukum karena tindak pidana yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah;
11. Tidak sedang menjalani sanksi pidana; dan
12. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah, dan Calon anggota Legislatif
B. Persyaratan
Adapun persyaratan yang harus dilengkapi oleh calon direksi dan calon dewan pengawas adalah sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam bermeterai Rp.10.000, dibuat 1 (satu) rangkap yang ditujukan kepada Panitia Seleksi (Form Lampiran A)
2. Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai pada instansi baik pemerintah maupun swasta; tidak pernah dihukum dan atau sedang menjalani sanksi pidana karena melakukan tindakan yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah; tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah; bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat (Form Lampiran B).
3. Daftar riwayat hidup (curriculum vitae) (Form Lampiran C)
4. Foto copy sertifikat manajemen, sertifikat keahlian, piagam atau bukti pengalaman, dan atau surat keputusan jabatan yang pernah diduduki (kalau ada)
5. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Kepolisian (asli dan fotocopy SKCK yang masih berlaku);
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Umum Pemerintah;
7. Fotocopy sertifikat vaksin.
8. Surat Keterangan Bebas Narkotika dari BNN
9. Pas Foto (warna) ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
10. Foto copy ijazah dari tingkat Sekolah Dasar s/d Sarjana (dilegalisir) oleh pejabat yang berwenang;
11. Foto copy KTP, Kartu Keluarga dan NPWP;
12. Pelamar menyiapkan makalah
a. Untuk Calon Direksi :
Makalah berisi visi dan misi yang dtulis sendiri dengan kertaa A4, maksimal 20 halaman sebanyak 5 (lima) rangkap dengan sistimatika :
a. Pendahuluan (Latar Belakang) b. Manajemen Perusahaaan c. Rencana Bisnis Perusahaan d. Rencana Aksi/Tindak Lanjut e. Strategi Tata Kelola Perusahaan
b. Untuk Calon Dewan Pengawas
Membuat dan mempersentasekan makalah terkait strategi pengawasan
C. Form Lamaran dan Pernyataan dapat diunduh diwebsite Pemerintah Kota Ternate www……… atau Sekretariat Panitia Seleksi.
D. Pelamar wajib menyampaikan seluruh berkas atau dokumen lamaran langsung ke alamat : Sekretariat Panitia Seleksi Calon Direksi dan Calon Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Ake Gaale Kota Ternate(Bagian Ekonomi danSDA SETDA Kota Ternate, Jalan Pahlawan Revolusi Ternate).
Ternate, 1 Oktober 2021 Panitia Seleksi
Calon Direksi dan Calon Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Ake Gaale
Kota Ternate
TTD TTD
Prof. Dr. Syaiful Deni, M.Si. Dr. Jusuf Sunya, ME
Ketua Sekretaris
III. JADWAL PENERIMAAN CALON DIREKTUR DAN DEWAN PENGAWAS PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KOTA TERNATE
PERIODE 2021-2026
No Tanggal Kegiatan
1 4 – 22 Oktober 2021 Pengumuman Media Cetak/Online 2 4 – 22 Oktober 2021 Pendaftaran
3 17 – 25 Oktober 2021
Seleksi Administrasi
4 27Oktober 2021
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
5 1 November 2021 Psikotest6 4 November 2021 Pengumuman Hasil Psikotest 7 8 – 9 November 2021
Pemaparan Visi/Misi
8 10 – 11November 2021
