LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Jhananie A/P Selladurai
Tempat/ tanggal lahir : Seremban, Negeri Sembilan/ 02 Feb 1992 Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Dr. Mansur, Gg.Sehat No.8, Medan Nomor Telepon : +6283198742695
Orang tua : Selladurai A/L Veluppillai / Alli A/P Nadarajan Riwayat pendidikan : Sijil Pelajaran Menengah (SPM) – 2009
: Nirwana College – 2010
: Fakultas Kedokteran USU - sekarang
Riwayat Organisasi : Ahli, Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar Malaysia Indonesia Cawangan Medan. (PKPMI- CM)
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
jhanhsjdjhajdjhhdssadadf
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Alamat lain yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
Judul Penelitian :
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita Non Penderita Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 100 (orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan Mahasiswa Stambuk 2010-2012 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
1
2
3
4
5
6
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan mahasiswa Fakultas Kedokteran USU tentang manfaat konsumsi teh hijau dan untuk melihat sejauh mana tingkat pengetahaun mahasiswa terhadap manfaat konsumsi teh hijau. Manfaat penelitian adalah untuk memberikan informasi yang bermanfaat kepada mahasiswa dan masyarakat tentang manfaat konsumsi teh hijau.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Masalah etik yang timbul adalah apabila responden dipaksa oleh peneliti untuk mengikuti penelitian ini.
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Sebelumnya belum pernah dilakukan percobaan terhadap hewan,karena pada penelitian ini perlu dilakukan wawancara(kuesioner) dengan manusia untuk mendapatkan data mengenai tingkat pengetahuan mahasiswa konsumsi teh hijau maka penelitian ini tidak cocok jika dilakukan pada hewan coba.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Hanya dilakukan wawancara dengan instrument kuesioner dan tingkat pengetahuan diukur dengan menurut Arikunto (2006).
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya). Tidak ada.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Tidak ada berlaku kerugian pada jiwa mahasiswa.
Dengan menggunakan absen kuliah,dipilih terdahulu 100 orang mahasiswa secara acak.Kemudian secara random,kuesionernya diberikan kepada mahasiswa untuk diisi.
13.Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
Hak objek penelitian,berhak menolak untuk menjadi responden
penelitian.Kewajiban responden harus mengikuti prosedur penelitian dari awal sampai akhir.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra
e. Keluarga f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
Pencatatan penelitian ini berdasarkan hasil kuesioner yang didapat dari wawancara dengan responden,yaitu hasil ukur tingkat pengetahuan menurut Arikunto (2006). Maka tidak ada efek samping dan komplikasi.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Setelah membaca dan memahami isi penelitian,responden diminta untuk mengisi data identitas dan menandatangani lembar persetujuan sebagai bukti bersedia menjadi responden penelitian. Pada penelitian ini saya akan menentukan tingkat pengetahuan mahasiswa menurut Arikunto (2006).
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu) a. Ya
Medan, 11 Juli 2013,
Mengetahui, Menyatakan :
Dosen Pemimbing Peneliti Utama
(dr.Rusdiana, M.Kes ) (Jhananie A/P Selladurai)
LEMBAR PENJELASAN
Salam sejahtera bagi kita semua,
Saya, Jhananie A/P Selladurai, mahasiswa semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul
“Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Fakultas Kedokteran tentang Manfaat Konsumsi
Teh Hijau”. Sebagaimana kita tahu bahawa konsumsi teh hijau sangat bermanfaat untuk kesehatan berdasarkan banyak penelitian yang telah dilakukan terhadap daun teh hijau. Penelitian saya ini untuk mengetahui sejauh mana tingkat pengetahuan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tentang manfaat konsumsi teh hijau.
Penelitian saya ini menggunakan lembaran pertanyaan pilihan jawaban yang sudah saya sediakan. Saya mengharapkan kerjasama dari Saudara/i untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya sesuai dengan pertanyaan yang ada. Dengan menjawab pertanyaaan tersebut kita akan mengetahui tingkat pengetahuan mahasiswa Fakultas Kedokteran tentang manfaat konsumsi teh hijau. Setelah pengisian lembaran pertanyaan Saudara/i nantinya akan mendapat penjelasan mengenai sejauh manan tingkat pengetahuan mahasiswa tentang konsumsi teh hijau. Jawaban yang Saudara/i berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain. Identitas Saudara/I tetap dirahasiakan dan tidak akan dituliskan atau disebarkan. Bila terjadi sesuatu atau ada yang ingin Saudara/i tanyakan dapat menemui atau menghubungi saya di :
Keikutsertaan Saudara/i dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi Saudara/i bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Saudara/i berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan Saudara/i, Saya ucapkan terima kasih.
Medan, 11 Juli 2013,
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
NO BIAYA COST
1 Printing dan fotocopy termasuk jilid & jilid senyawa Rp 75,000.00
2 Transport untuk pergi jumpa dosen dan ke lokasi penilitian Rp 80,000.00
3 Biaya untuk kuesioner Rp 50,000.00
4 Alat tulis(sebgai cenderamata bagi responden)
TOTAL
Rp 80,000.00
Tes Realibility
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 25 100.0
Excludeda 0 .0
Total 25 100.0
.
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
.846 20
Item Statistic
Mean Std.
Deviation N
p1 .68 .476 25
p2 .56 .507 25
p3 .56 .507 25
p4 .48 .510 25
p5 .72 .458 25
p6 .36 .490 25
p7 .56 .507 25
p8 .72 .458 25
p9 .80 .408 25
p10 .48 .510 25
p11 .44 .507 25
p12 .76 .436 25
p13 .68 .476 25
p14 .80 .408 25
p15 .68 .476 25
p16 .60 .500 25
p17 .36 .490 25
p18 .44 .507 25
p19 .60 .500 25
Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items
12.08 23.327 4.830 20
Item-Total Statistics
Scale Mean if
Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item-Total Correlation
Cronbach's Alpha if Item Deleted
p1 11.40 20.667 .562 .834
p2 11.52 20.843 .481 .837
p3 11.52 20.927 .462 .838
p4 11.60 21.083 .424 .840
p5 11.36 21.157 .465 .838
p6 11.72 21.127 .435 .839
p7 11.52 20.593 .539 .834
p8 11.36 21.407 .403 .840
p9 11.28 21.710 .381 .841
p10 11.60 21.500 .331 .844
p11 11.64 21.407 .355 .843
p12 11.32 21.310 .454 .838
p13 11.40 20.917 .501 .836
p14 11.28 21.877 .336 .843
p15 11.40 21.500 .362 .842
p16 11.48 21.260 .394 .841
p17 11.72 21.377 .377 .842
p18 11.64 21.157 .411 .840
p19 11.48 21.260 .394 .841
FREQUENCIES
jenis kelamin responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid laki-laki 31 31.0 31.0 31.0
perempuan 69 69.0 69.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
kategori skoring
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid baik 18 18.0 18.0 18.0
sedang 63 63.0 63.0 81.0
kurang 19 19.0 19.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 18 18.0 18.0 18.0
benar 82 82.0 82.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Pertanyaan 6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 6 6.0 6.0 6.0
benar 94 94.0 94.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
benar 76 76.0 76.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 47 47.0 47.0 47.0
benar 53 53.0 53.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 67 67.0 67.0 67.0
benar 33 33.0 33.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 19 19.0 19.0 19.0
benar 81 81.0 81.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 13 13.0 13.0 13.0
benar 87 87.0 87.0 100.0
Pertanyaan 8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 14 14.0 14.0 14.0
benar 86 86.0 86.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 24 24.0 24.0 24.0
benar 76 76.0 76.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 24 24.0 24.0 24.0
benar 76 76.0 76.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 11
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 21 21.0 21.0 21.0
benar 79 79.0 79.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 12
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 19 19.0 19.0 19.0
benar 81 81.0 81.0 100.0
Pertanyaan 13
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 42 42.0 42.0 42.0
benar 58 58.0 58.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 14
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 23 23.0 23.0 23.0
benar 77 77.0 77.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 15
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 21 21.0 21.0 21.0
benar 79 79.0 79.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 16
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 50 50.0 50.0 50.0
benar 50 50.0 50.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 17
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 47 47.0 47.0 47.0
benar 53 53.0 53.0 100.0
Pertanyaan 18
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 39 39.0 39.0 39.0
benar 61 61.0 61.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 19
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 39 39.0 39.0 39.0
benar 61 61.0 61.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
Pertanyaan 20
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid salah 43 43.0 43.0 43.0
benar 57 57.0 57.0 100.0
jenis kelamin responden * kategori skoring Crosstabulation
kategori skoring
Total
baik sedang kurang
jenis kelamin responden
laki-laki N 5 16 10 31
% within kategori
skoring
27.8% 25.4% 52.6% 31.0%
perempuan N 13 47 9 69
% within kategori
skoring
72.2% 74.6% 47.4% 69.0%
Total n 18 63 19 100
% within kategori
skoring
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
kategori setambuk * kategori skoring Crosstabulation
kategori skoring
Total
baik sedang kurang
kategori setambuk
2010 n 6 20 2 28
% within kategori
skoring
33.3% 31.7% 10.5% 28.0%
2011 n 4 25 6 35
% within kategori
skoring
22.2% 39.7% 31.6% 35.0%
2012 n 8 18 11 37
% within kategori
skoring
44.4% 28.6% 57.9% 37.0%
Total n 18 63 19 100
% within kategori
skoring
