Lampiran 1
Jadwal Penelitian
Waktu Februari 2013 Maret 2013 April 2013
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan Data
Lampiran 3
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Judul Penelitian: Simtom Ansietas dan depresi pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik stadium 5 dialisis di RSUP H Adam Malik Medan
Peneliti: dr. Ritha Mariati Sembiring Pengantar
Anda diminta untuk berpartisipasi di dalam penelitian ini. Sebelum anda
memutuskan, anda membutuhkan informasi mengapa penelitian ini
dilakukan dan keterlibatan anda di dalamnya. Harap anda dapat
memberikan waktu untuk membaca informasi berikut ini dan
mendiskusikannya dengan keluarga jika dibutuhkan. Jika ada sesuatu
yang belum jelas atau anda ingin mendapatkan infomasi tambahan,
silahkan menghubungi peneliti di nomor kontak di bawah ini. Silakan anda
memutuskan apakah anda ingin terlibat di dalam penelitian ini atau tidak.
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi simtom ansietas dan
depresi pada pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 dialisis. Anda diminta
berpartisipasi untuk menyampaikan beberapa hal berhubungan dengan
profil demografi, lama hemodialisis. Diharapkan dengan adanya penelitian
ini, simtom ansietas dan depresi dapat dideteksi dengan cepat dan bila
perlu dapat diterapi dengan tepat. Karena itulah maka partisipasi anda
sangat diperlukan untuk memberikan informasi yang akurat.
Partisipasi anda
Jika ada ingin berpartisipasi dalam penelitian ini, maka anda akan diminta
untuk mengisi kuesionar. Kuesioner berisikan hal-hal yang sudah saya
sampaikan dalam tujuan penelitian.
Risiko atas Partisipasi
Penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
konteks akademis.
Kerahasiaan
Semua informasi yang anda berikan akan dirahasiakan dengan baik dan
hanya akan digunakan oleh peneliti. Kuesioner anda akan dikode dan
informasi yang ada hanya akan ditampilkan dalam laporan atau
publikasinya. Semua penanda yang berhubungan dengan anda akan
dihapus untuk menjamin kuesioner anda tidak diketahui oleh siapapun.
Perubahan
Ini merupakan penelitian yang mengandalkan partisipasi. Anda memiliki
hak untuk tidak terlibat di dalam penelitian ini kapan pun tanpa harus
memberikan penjelasan atau mengalami paksaan.
Keikutsertaan
Jika anda ingin berpartisipasi, maka anda akan menerima Lembar
Penjelasan ini untuk disimpan dan anda juga diminta untuk
menandatangani sebuah Lembaran Persetujuan.
Kontak dan Informasi
Jika anda membutuhkan informasi lain atau anda mengalami masalah
selama penelitian ini, silakan untuk menghubungi peneliti pada nomor
+62 85297639379.
Terima kasih atas waktu anda.
Medan, Maret 2013
dr. Ritha Mariati Sembiring
Lampiran 4
Lembar Persetujuan Berpartisipasi
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bahwa setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan
jelas mengenai penelitian “Simtom Ansietas dan depresi pada Pasien
Penyakit Ginjal Kronik stadium 5 dialisis di RSUP H Adam Malik Medan”
dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan
dalam penelitian ini.
Medan, ...2013
Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR : Tanggal :
A. Data Demografik
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L / P
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan :
7. Status pernikahan : Kawin/tidak kawin/janda/duda
B. Lama hemodialisis :
C. Skor HADS-A :
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama : Ritha Mariati Sembiring
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Kabanjahe/26 Maret 1976
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Sawit Raya No 4A Medan
Telepon : 085297639379
Riwayat Pendidikan
Tahun 1982-1988 : SD Negeri No 3 Kabanjahe
Tahun 1988-1991 : SMP Negeri 1 Kabanjahe
Tahun 1991-1994 : SMA Negeri 1 Kabanjahe
Tahun 1994-2001 : Pendidikan Dokter umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Tahun 2011-sekarang : Pendidikan Spesialis di Bidang Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2001-2004 : Dokter PTT di RSUD Bengkalis Riau
PEMERIKSAAN SKALA CEMAS DAN DEPRESI RUMAH SAKIT (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE-HADS)
PETUNJUK : ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA
NAMA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
Petunjuk “BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU ANDA SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA DALAM
SEMINGGU INI”
1. Saya merasa tegang atau tidak enak Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
2. Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasa saya nikmati
Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
3. Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak mengenakkan akan terjadi pada saya
Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi-sisi yang lucu dari hal-hal yang saya lihat
Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
5. Perasaan khawatir mengganggu pikiran saya
Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)
Sering sekali (3)
6. Saya merasa gembira Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
7. Saya dapat duduk tenang dan merasa nyaman
Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
8. Saya merasa seolah-olah semua pergerakan saya menjadi lamban
Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
9. Saya merasa takut sehingga saya merasa mual dan perut saya mulas
Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
10. Saya tidak tertarik akan wajah dan penampilan saya
Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
11. Saya merasa sesak seolah-olah saya dikejar-kejar
Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
12. Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan
Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)
Sering (1)
Kadang-kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
14. Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio atau acara TV
Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)