• Tidak ada hasil yang ditemukan

Simtom Ansietas dan Depresi pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Dialisis di RSUP H. Adam Malik Medan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Simtom Ansietas dan Depresi pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Dialisis di RSUP H. Adam Malik Medan"

Copied!
10
0
0

Teks penuh

(1)

Lampiran 1

Jadwal Penelitian

Waktu Februari 2013 Maret 2013 April 2013

Persiapan

Pelaksanaan

Pengolahan Data

(2)
(3)

Lampiran 3

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Judul Penelitian: Simtom Ansietas dan depresi pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik stadium 5 dialisis di RSUP H Adam Malik Medan

Peneliti: dr. Ritha Mariati Sembiring Pengantar

Anda diminta untuk berpartisipasi di dalam penelitian ini. Sebelum anda

memutuskan, anda membutuhkan informasi mengapa penelitian ini

dilakukan dan keterlibatan anda di dalamnya. Harap anda dapat

memberikan waktu untuk membaca informasi berikut ini dan

mendiskusikannya dengan keluarga jika dibutuhkan. Jika ada sesuatu

yang belum jelas atau anda ingin mendapatkan infomasi tambahan,

silahkan menghubungi peneliti di nomor kontak di bawah ini. Silakan anda

memutuskan apakah anda ingin terlibat di dalam penelitian ini atau tidak.

Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi simtom ansietas dan

depresi pada pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 dialisis. Anda diminta

berpartisipasi untuk menyampaikan beberapa hal berhubungan dengan

profil demografi, lama hemodialisis. Diharapkan dengan adanya penelitian

ini, simtom ansietas dan depresi dapat dideteksi dengan cepat dan bila

perlu dapat diterapi dengan tepat. Karena itulah maka partisipasi anda

sangat diperlukan untuk memberikan informasi yang akurat.

Partisipasi anda

Jika ada ingin berpartisipasi dalam penelitian ini, maka anda akan diminta

untuk mengisi kuesionar. Kuesioner berisikan hal-hal yang sudah saya

sampaikan dalam tujuan penelitian.

Risiko atas Partisipasi

Penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak

(4)

konteks akademis.

Kerahasiaan

Semua informasi yang anda berikan akan dirahasiakan dengan baik dan

hanya akan digunakan oleh peneliti. Kuesioner anda akan dikode dan

informasi yang ada hanya akan ditampilkan dalam laporan atau

publikasinya. Semua penanda yang berhubungan dengan anda akan

dihapus untuk menjamin kuesioner anda tidak diketahui oleh siapapun.

Perubahan

Ini merupakan penelitian yang mengandalkan partisipasi. Anda memiliki

hak untuk tidak terlibat di dalam penelitian ini kapan pun tanpa harus

memberikan penjelasan atau mengalami paksaan.

Keikutsertaan

Jika anda ingin berpartisipasi, maka anda akan menerima Lembar

Penjelasan ini untuk disimpan dan anda juga diminta untuk

menandatangani sebuah Lembaran Persetujuan.

Kontak dan Informasi

Jika anda membutuhkan informasi lain atau anda mengalami masalah

selama penelitian ini, silakan untuk menghubungi peneliti pada nomor

+62 85297639379.

Terima kasih atas waktu anda.

Medan, Maret 2013

dr. Ritha Mariati Sembiring

(5)

Lampiran 4

Lembar Persetujuan Berpartisipasi

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan bahwa setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan

jelas mengenai penelitian “Simtom Ansietas dan depresi pada Pasien

Penyakit Ginjal Kronik stadium 5 dialisis di RSUP H Adam Malik Medan”

dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu

yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya

secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan

dalam penelitian ini.

Medan, ...2013

Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

(6)

DATA PENELITIAN PASIEN

Nomor MR : Tanggal :

A. Data Demografik

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : L / P

4. Alamat :

5. Pekerjaan :

6. Pendidikan :

7. Status pernikahan : Kawin/tidak kawin/janda/duda

B. Lama hemodialisis :

C. Skor HADS-A :

(7)

Lampiran 6

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi

Nama : Ritha Mariati Sembiring

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Kabanjahe/26 Maret 1976

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Sawit Raya No 4A Medan

Telepon : 085297639379

Email

Riwayat Pendidikan

Tahun 1982-1988 : SD Negeri No 3 Kabanjahe

Tahun 1988-1991 : SMP Negeri 1 Kabanjahe

Tahun 1991-1994 : SMA Negeri 1 Kabanjahe

Tahun 1994-2001 : Pendidikan Dokter umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Tahun 2011-sekarang : Pendidikan Spesialis di Bidang Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Riwayat Pekerjaan

Tahun 2001-2004 : Dokter PTT di RSUD Bengkalis Riau

(8)

PEMERIKSAAN SKALA CEMAS DAN DEPRESI RUMAH SAKIT (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE-HADS)

PETUNJUK : ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA

NAMA :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

Petunjuk “BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU ANDA SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA DALAM

SEMINGGU INI”

1. Saya merasa tegang atau tidak enak Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)

Sering (2)

Sering sekali (3)

2. Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasa saya nikmati

Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)

Sering (1)

Sering sekali (0)

3. Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak mengenakkan akan terjadi pada saya

Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)

Sering (2)

Sering sekali (3)

4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi-sisi yang lucu dari hal-hal yang saya lihat

Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)

Sering (1)

Sering sekali (0)

5. Perasaan khawatir mengganggu pikiran saya

Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)

(9)

Sering sekali (3)

6. Saya merasa gembira Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)

Sering (1)

Sering sekali (0)

7. Saya dapat duduk tenang dan merasa nyaman

Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)

Sering (1)

Sering sekali (0)

8. Saya merasa seolah-olah semua pergerakan saya menjadi lamban

Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)

Sering (2)

Sering sekali (3)

9. Saya merasa takut sehingga saya merasa mual dan perut saya mulas

Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)

Sering (2)

Sering sekali (3)

10. Saya tidak tertarik akan wajah dan penampilan saya

Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)

Sering (2)

Sering sekali (3)

11. Saya merasa sesak seolah-olah saya dikejar-kejar

Tidak ada (0) Kadang-kadang (1)

Sering (2)

Sering sekali (3)

12. Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan

Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)

Sering (1)

(10)

Kadang-kadang (1)

Sering (2)

Sering sekali (3)

14. Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio atau acara TV

Tidak ada (3) Kadang-kadang (2)

Sering (1)

Sering sekali (0)

Referensi

Dokumen terkait

[r]

PT INDO UHLSEND perusahaan furnitur yang menerapkan sistem pengolahan data secara manual, sehingga sering terjadi ketidaksesuaian antara data barang dengan barang yang dipesan,

Pembuatan halaman web yang berisi mengenai web site negara Jepang dengan menggunakan Frontpage express 2000 sangat memudahkan pekerjaan penulis,karena tidak dituntut untuk

[r]

Hal itu tentu saja menyebabkan bertumpuknya buku - buku yang menghambat lancarnya transaksi pembayaran, pencarian informasi transaksi yang dibutuhkan seiring dengan

berkesimpulan bahwa pelelangan ini gagal karena tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran,. dan membatalkan lelang atau mengulang lelang paket pelelangan ini dalam

Diberitahukan bahwa berdasarkan hasil evaluasi dokumen penawaran, Kelompok Kerja 1 Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai telah menetapkan

Hasil penelitian ini juga dapat dijelaskan bahwa kemampuan phonologi sensitivity pada anak perempuan lebih baik dari pada kemampuan phonological sensitivity