KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT DISPEPSIA DENGAN TINGKAT ANSIETAS MENJELANG UJIAN PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA STAMBUK 2015
Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan dan hanya
peneliti yang mengetahuinya. Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini
dengan baik dan jujur. Apabila tedapat bagian yang kurang jelas, silakan menanyakan
kepada peneliti.
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan*
3. Umur : tahun
4. Suku Bangsa :
5. Nomor Telepon :
6.Bertempat tinggal :
a. Bersama orangtua
b. Kost
c. Asrama
d. Lain-lain, sebutkan :
7. Pola makan
7. 1. Bagaimana kebiasaan makan sehari-hari?
a. Teratur
b. Tidak teratur
7. 2. Dalam sehari biasanya berapa kali Anda makan?
a. 3 kali
d. Kalau lapar
8. Apakah Anda mengkonsumsi rokok?
a. Ya
b. Tidak
9.Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak
10. Riwayat penyakit keluarga:
a. Tidak
b. Ada, sebutkan:
11. Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan :
12. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan endoskopi?
a. Pernah
Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan,
Sebutkan :
Apa diagnosanya, sebutkan :
B. Tingkat Dispepsia
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Dalam 3 bulan terakhir ini, seberapa sering Anda merasa nyeri atau rasa tidak
enak di bagian tengah dada? (tidak ada
hubungan dengan gangguan jantung)
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
2 Dalam 2 bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa panas terbakar yang tidak
nyaman/nyeri terbakar di dada?
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
3 Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa kembung setelah makan
dengan porsi normal/biasa?
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
4 Apakah Anda mengalaminya selama 6 bulan atau lebih?
Ya
Tidak
5 Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa cepat kenyang atau tidak
sanggup menghabiskan makanan dengan
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
porsi normal/biasa? 2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
6 Apakah Anda mengalaminya selama 6 bulan atau lebih?
Ya
Tidak
7 Dalam 3 bulan terakhir, adakah Anda merasa adanya nyeri atau panas terbakar di
ulu hati/bagian perut sebanyak satu kali
atau lebih dalam seminggu?
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
8 Apakah anda mengalaminya selama 6 bulan atau lebih?
Ya
Tidak
9 Apakah rasa nyeri atau panas terbakar terjadi dan kemudian menghilang pada
hari yang sama?
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering
Hampir selalu
Selalu
10 Biasanya seberapa patah rasa nyeri atau panas terbakar di ulu hati/bagian berut?
Sangat ringan
Ringan
Sedang
Parah
Sangat parah
11 Apakah rasa nyeri atau panas terbakar berkurang setelah BAB atau buang gas?
Tidak pernah
Kadang-kadang
Hampir selalu
Selalu
C. Tingkat Ansietas
Tidak
Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat buruk
- Takut akan pikiran sendiri
- Mudah tersinggung
2
Ketegangan
- Merasa tegang
- Lesu
- Tak bisa istirahat tenang
- Mudah terkejut
- Mudah mengangis
- Gemetar
- Ditinggal sendiri
- Pada binatang besar
- Pada kerumunan orang
banyak
4
Gangguan tidur
- Sukar masuk tidur
- Terbangun malam hari
- Tidak nyenyak
- Bangun dengan lesu
- Banyak mimpi-mimpi
- Mimpi buruk
- Mimpi menakutkan
5
Gangguan kecerdasan
- Sukar konsentrasi
- Daya ingat buruk
6
Perasaan depresi
- Hilangnya minat
- Berkurangnya kesenangan
pada hobi
- Sedih
- Bangun dini hari
- Perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7
Gejala somatik (otot)
- Sakit dan nyeri otot-otot
- Kaku
- Kedutan otot
- Gigi gemertuk
- Suara tidak stabil
- Tinitus
- Penglihatan kabur
- Muka merah atau pucat
- Merasa lelah
- Perasaan ditusuk-tusuk
9
Gejala kardiovaskuler
- Takhikardi
- Berdebar
- Nyeri di dada
- Denyut nadi mengeras
- Perasaan lesu/lemas
seperti mau pingsan
- Detak jantung menghilang
(berhenti sejenak)
10
Gejala respiratori
- Rasa tertekan atau sempit
di dada
- Perasaan tercekik
- Sering menarik napas
- Napas pendek/panjang
11
Gejala Gastrointestinal
- Sulit menelan
- Perut melilit
- Gangguan pencernaan
- Nyeri sebelum dan
sesudah makan
- Perasaan terbakar pada
- Rasa penuh atau kembung
- Mual
- Muntah
- Buang air besar lembek
- Kehilangan berat badan
- Sukar buang air besar
12
Gejala urogenital
- Sering buang air kecil
- Tidak dapat menahan air
seni
- Amenorrhea
- Menorrhea
- Menjadi dingin
- Ejakulasi prematur
- Kehilangan libido
- Impotensi
13
Gejala otonom
- Mulut kering
- Muka merah
- Mudah berkeringat
- Pusing, kepala berat
- Bulu-bulu berdiri
14
Tingkah laku pada wawancara
- Gelisah
- Tidak tenang
- Jari gemetar
- Kerut kening
- Tonus otot meningkat
- Napas pendek dan cepat
LEMBAR PENJELASAN
Hubungan Tingkat Dispepsia Fungsional dengan Tingkat Ansietas Menjelang Ujian pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU
Stambuk 2015
Saya adalah mahasiswa program S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian “Hubungan Tingkat Dispepsia Fungsional dengan Tingkat Ansietas Menjelang Ujian pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU Stambuk 2015”. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui hubungan tingkat stress dengan kejadian dispepsia pada
mahasiswa.
Saya sangat mengharapkan kesediaan Saudara/Saudari untuk berpartisipasi
dalam menjawab kuesioner dalam penelitian ini. Data-data tersebut hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian dan segala kerahasiaan menjadi
tanggungjawab peneliti dan tidak akan disebarluaskan. Sehingga saya mengharapkan
jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara dan jujur tanpa
dipengaruhi oleh orang lain.
Medan, Sempember 2015
LEMBAR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta mamahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul penelitian : Hubungan Tingkat Dispepsia Fungsional dengan
Tingkat Ansietas Menjelang Ujian pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran USU Stambuk 2015
Nama peneliti : Farizky
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menjawab pertanyaan yang tertera pada kuesioner untuk disertakan ke dalam data penelitian.
Medan, 2015
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-Laki 11 22,0 22,0 22,0
Perempuan 39 78,0 78,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
Tingkat Ansietas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Ringan 38 76,0 76,0 76,0
Sedang 10 20,0 20,0 96,0
Berat 2 4,0 4,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
Dispepsia Fungsional
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Ada 12 24,0 24,0 24,0
Tidak ada 38 76,0 76,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
Tingkat Ansietas * Dispepsia Fungsional Crosstabulation
Count
Dispepsia Fungsional
Total Ada Tidak ada
Tingkat Ansietas Ringan 6 32 38
Sedang 5 5 10
Berat 1 1 2
