Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

(1)

ft,N UAIJILAN

N,Utrt

til

WAII1A-|J

UuAl(

Jalan sudirman No.10

Waikabubak

Telepon

:

(oSBZ)

22oTS,22tg1,2rSgS

Fax:

o3B7

-

zlo5,4

Website

:

www.pn-waikabubak.go.id,

E-mail

:

pn_wkb@yahoo.co.id

WAIKABUBAK872ll

BERITA

ACARA

PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

Nomor

: 0 7/PANKIRS-PI'{.WKB/VLLL I 20 7 4

Pada

hari

ini

Kamis

Tanggal

Tujuh bulan

Agustus

tahun Dua

Ribu Empat

Belas

yang bertanda tangan

dlbawah

ini

adalah

Kelompok Kerja

Unit

lnyananPengadaanPeke\aanl,anjtfianPembangunan

sesuai Profotype Tahap

lllPadaPengadllan

Negeri

Waikabubak

Tahun

Anggaran

2OI4

telah

melaksanakan

acara

pembuktian

kualifikasi

terhadap

penyedia

yang telah

lulus

evaluasi

administrasi,

teknis, harga dan

kualifikasi,

denganhasrl sebagaiberikut

:

NO URAIAN YANG DIVERIFIKASI

MENUNJUKKAN DOKUMENASLI

(Ya/Tidak)

LEGALISIR

(Ya/Tidak)

MEI\II'ERAHKAN

COPY

(Ya/Tidak)

KETERANGAN

(SahlTidak)

z

3,

,4': _5,

1

iin

Usaha:

SIUJK Ya Ya Y4

Ya

!et'

Sah

SBU Ya Ya

DUKUNGAN BANK Ya Ya Ya Sah

2 Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhu

serta Penp4esah aan Per seroan terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM

Ya Ya Ya Sah

J Pengnrus

prruffihaan:

Kafta T anda Penduduk KTP)

a.

Direklur

Utama Ya Ya Ya Sah

b.

Direkfur Ya Ya Ya Sah

4

DataKeuangan:

a.

Nomor Pokok Waiib Paiak (NPWP) Ya Ya Ya Sah

b.

Tanda PelunasanPaiakPPh Sbalan terakhir Ya Ya Ya Sah

c.

SYI Tahunan Ya Ya Ya Sah

5 Data Personlia :

a.

KTP Ya Ya Ya Sah

b.

SKA./SKT/NKTT Ya Ya

Ya

_la

Ya

Sah

c.

liasah asli/leces basah Ya Sah

6 Ianda kepemilikan Pq alatan

l.

Invoice Ya

Ya

Ya Ya Sah

2. STNK + BPKB Ya Ya Sah

3. Surat perianiian sewa (iika ada) Ya Ya Ya Sah

4.Bukti nembelian Ya Ya Ya Sah

7 engalarnan Petusahaan :

a.

Konfrak danAddendsm Ya Ya Ya Sah

b.

PHOdanFHO Ya Ya Ya Sah

c.

Swat Keteranqan Kineria Ya Ya Ya Sah

8 D ata pekeEaan y ang

*darry

dilaksanalan :

a.

Konfrak Tidak Tidak Tidak

Tidak

Sah Sah

b.

Progres terakhir Tidak Tidak

KETEMNGAN

Sah

PENYEDIA BARANG :

WIRATAMA GRAHA

MHARJA.

PT.

KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN :

1. DAHIEL NDAPAJAKU, S.Ap

2. SONY A. MELKIANUS

4. YULIANTO, S.Kom

5. JHON YERSI TIMNENO

3.BUNGSUD.MANUKOA,S.Kom

ANGGOTA KETUA

SEKRETARIS

ANGGOTA