tanda vital presentation terakhir 12 september 2012

TERMASUK:

1. SUHU TUBUH

2. NADI

3. PERNAFASAN

4. TEKANAN DARAH

5. (NYERI : sering

disebut

tanda-tanda vital yang

ke-5)

Status fisiologis

fungsi tubuh

seseorang dapat

direfleksikan oleh

indikator TTV



perubahan TTV

Vital sign



Normalnya

tanda

vital berubah

dipengaruhi oleh

: umur,

sex,

berat badan,

Aktivitas

, dan

kondisi

Pengukuran tanda vital:

 Sesuai permintaan, untuk melengkapi data

dasar pengkajian

 Sesuai permintaan dokter  Sekali sehari  klien stabil

 Setiap 4 jam  1 /> TTV abnormal

 Setiap 5 – 15mnt  klien tidak stabil atau

resiko perubahan fisiologi secara cepat post op

 Setiap menit atau lebih sering, bila ada

perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya

 Ketika klien merasa tidak seperti biasa  Sebelum,selama dan setelah transfusi  Sebelum pemberian obat  efek

SUHU TUBUH

 SUHU TUBUH MENUNJUKKAN

KEHANGATANTUBUH MANUSIA

 Panas tubuh

_{Diproduksi :}

exercise

dan

metabolisme

makanan

Hilang : melalui kulit,

paru, dan produk

sisa melalui proses

radiasi,

 Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan

antara produksi panas dan kehilangan

panas, dan diukur dalam unit panas yang disebut derajat.

 Ada 2 macam suhu tubuh:

1. Suhu inti  jaringan dalam tubuh: rongga

abdomen dan rongga pelvic  Relatif konstan

2. Suhu permukaan  suhu kulit, SC, dan lemak SC  naik dan turun merespon thd

FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS

1. BMR : jumlah energi yang digunakan ubuh untuk melakukan aktivitas utama seperti bernafas

2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meingkatkan metabolisme rate

3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya

4. Stimulasi/respon Epineprin,

norephinephrine, simpatis. Hormon ini dengan seketika meningkatkan

metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh

MEKANISME KEHILANGAN

PANAS

Radiasi adalah pemindahan panas dari

permukaan objek tertentu ke permukaan

onjek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua objek, yang paling sering adalah

dengan sinar inframerah. (atau penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik)

Evaporasi (penguapan) adalah perubahan

dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat menguap dari kulit

Konveksi adalah penyebaran panas oleh

karena pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama. orang yang

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

SUHU TUBUH

Circadian Rhythm perubahan fisiologis, seperti perubahan suhu dan tanda-tanda vital yang lain secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah

dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi

0,28o – _1,1o_{C selama periode 24jam}

Hormonal  perempuan cenderung

lebih fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon Stress  respon tubuh terhadap stress

fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin sehingga mengakibatkan

peningkatan metabolisme rate

SUHU TUBUH NORMAL

 Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o

F)

 Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F) Suhu diukur dengan termometer.

Termometer yang paling dikenal Celsius (C), Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya mengikuti:

C:R:(F-32) = 5:4:9

PENGATURAN SUHU

Suhu manusia dikendalikan oleh HIPOTHALAMUS

Anterior 

hilangnya panas

Vasodilatasi dan bengkak

Posterior  produksi dan menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan sirkulasi darah

2. Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori-pori kulit)

Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu

epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis

Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga

suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu

permukaan tubuh dan darah

Suhu > 41°C, dan < 34°C

indikasi kerusakan di pusat pengaturan

PENGUKURAN SUHU

1. ORAL

Termometer diletakkan di dibawah lidah

sublingual artery - biasanya hasil

pengukuran 0,5 – 0,8 °C

KONTRA INDIKASI

PENGUKURAN SUHU DI ORAL

:

1. Klien tidak kooperatif 2. Bayi atau todler

3. Tidak sadar

4. Dalam keadaan menggigil

5. Orang yang biasa bernafas dengan mulut 6. Pembedahan pada mulut

Untuk menjamin keakuratan

hasil pengukuran perlu dikaji:

Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :

1. Mengunyah permen/permen karet 2. Merokok

2. Rektal

 Berbeda 0,1°C dengan

suhu inti

Kontraindikasi

 _Diare

 Pembedahan rektal

 Clotting disorders

3. Aksila

Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral

Paling sering dilakukan mudah, nyaman

Kontra indikasi pengukuran suhu aksila:

 Pasien kurus

 Inflamasi Lokal daerah aksila  _{Tidak sadar, shock}

TEMPAT

PENGUKURAN

CELCIUS

Oral 37°

Rektal (setara) 37,5°

Aksila (setara) 36,4 °

4. Telinga (Aural)

 Riset menunjukkan suhu ditelinga pada

membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh

 _{Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta}

anatomi:

1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari hipotalamus

2. Darah pada arteri karotis interna dan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyuplai

PENINGKATAN SUHU TUBUH

1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk

menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari

set point normal

2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda

dan gejala:

- Kulit kemerahan

- Gelisah,

- irratibilitas (lekas marah) - Tidak nafsu makan

 Banyak Keringat

 Sakit kepala

 Nadi dan RR meningkat

 Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)

 Kejang pada infant dan anak-anak

3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C

TAHAPAN DEMAM (

FEVER)

1. Prodromal phase : gejala tidak spesifik sebelum peningkatan suhu

2. Onset or invasion phase (fase serangan)

peningkatan suhu tubuh, menggigil 3. Stationary phase : demam menetap

PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU

1. Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan

suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan)

2. Identifikasi pasien

3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada

pasien

4. Pastikan termometer dalam keadaan siap

pakai

5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila

ada indikasi

7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai

pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer

8. Cuci tangan

PEMERIKSAAN NADI



Nadi

adalah sensasi

denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/

dipalpasi di arteri perifer,

 _{Nadi adalah gelombang darah yang}

dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung

 Pada orang dewasa kontraksi

jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat

 Cardiac output: adalah volume

darah yang dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR

 Nadi Perifer: nadi yang berada jauh

dari jantung, ex: kaki, radialis, leher

 Nadi apical: nadi sentral, lokasinya

KECEPATAN NADI (

PULSE RATE

)

 Pulse Rate:

Jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit  dihitung dengan

menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari

 Takikardi:

Nadi >100 -150 x/mnt Kerja jantung

berlebihan oksigenasi sel tidak adequat

 Palpitasi :

Denyut nadi sangat fluktuatif dan

meningkat dengan :

1.

Latihan

2.

Sakit

3.

Trauma

4.

Emosi

Wanita

cenderung lebih tinggi

dibandingkan

laki-laki

.

 Bradikardi:

FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI

1. Usia:

Peningkatan usia, nadi berangsur-angsur menurun

2. Jenis Kelamin:

Pria sedikit lebih rendah daripada wanita (P: 60-65 x/mnt ketika istirahat, W: 7-8 x/mnt lebih cepat)

3. Circadian rhythm:

4. Bentuk tubuh:

Tinggi, langsing, biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit

dibandingkan orang gemuk 5. Aktivitas dan latihan:

Nadi akan meningkat dengan aktivitas dan latihan dan menurun dengan istirahat

6. Stress dan emosi:

Rangsangan syaraf simpatis dan emosi

seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi.

7. Suhu Tubuh:

Setiap peningkatan 1°F  nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C  nadi meningkat 15x/mnt.

Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun

8. Volume darah:

Kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi

9. Obat-obatan:

Beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung.

IRAMA NADI

1. REGULER:

Pola dan jarak waktu denyutan pada

tiap denyutan teraba sama/teratur  Normal

2. IRREGULER:

Arrhythmia/dysrhythmia

ISI DENYUTAN

Adalah kualitas denyutan yang teraba yang berhubungan dengan jumlah darah yang

PENGUKURAN NADI

1. Temporal

2. Carotid

3. Apical

4. Brachial 5. Radial

6. Femoral

7. Poplitea

8. Posterior tibial

 Adalah jumlah

frekuensi pernafasan

seseorang selama satu menit

 Frekuensi

pernafasan dihitung setiap satu gerakan

inhalasi dan

Pernapasan tidak normal

 Pernapasan lebih

dari 25 x / menit

atau kurang dari 12 x / menit (pada saat istirahat)

kurang 12 x / menit

Pernapasan normal

 Pernapasan normal

antara 15 – 20 x / menit.

15

Faktor yang dapat meningkatkan

pernapasan:

○

Latihan

○

Peningkatan metabolisme

○

Stres

○

Suhu lingkungan yang meningkat

Faktor yang dapat menurunkan

pernapasan:

 Penurunan suhu lingkungan

 Mendapatkan obat golongan narkotik

 Peningkatan tekanan intra kranial

Irama pernapasan:

1. Pernapasan yang normal adalah antara inspirasi dan ekspirasi sama disebut

pernapasan teratur/reguler. Bila tidak teratur disebut irregular.

2. Cheyne-stokes:

Suara napas:

- Stridor

- Whezing

- Rales

Hasil pengukuran tekanan darah akan

akurat

 Anjurkan kepada

pasien untuk tidak

minum kopi, merokok atau minum obat

simpatomimetik

 Pertahankan agar

 _{Hindari tindakan yang} menyebabkan nyeri .

Bila terpaksa dilakukan, tunggu sampai 1 jam

setelah dilakukan tindakan yang

menimbulkan rasa nyeri

 _{Pasien duduk, biarkan}

 Melakukan

Posisi pasien

 Posisi duduk

 _{Posisi lengan supine}  Kaki rileks

 _{Kaki tidak boleh}

Posisi lengan

 Lengan agak fleksi.

Posisi lengan

 Lengan agak fleksi.

Posisi lengan



Telapak tangan menghadap ke atas

 Ukuran cuff

Ukuran cuff anak-anak

 _{Ukuran cuff dewasa:}

 Lengan bawah

pasien dalam posisi fleksi

 Gulung ke atas

lengan baju pasien

 Posisi cuff 2-3 cm di

atas fossa cubiti

 Posisi slang pompa

 Posisi manometer

terletak pada setinggi titik pandangan mata.

 _{Pengamat lurus}

 Pasang manset

spygmomanometer di lengan atas setinggi letak jantung.

 Letakkan tepi bawah manset 2-3 cm di

atas fossa cubiti.

 Gunakan tangan

kanan untuk

memompa balon sehingga tekanan dalam manset naik sambl meraba arteri radialis sampai

 _{Jika sudah tidak}

teraba nadi, tekanan dinaikkan kurang

 Dengan tangan kiri,

letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubiti

 _{Turunkan tekanan dalam}

manset dengan

kecepatan 4 mmHg/detik sambil mendengar

hilangnya bunyi

pembuluh darah yang

mengikuti 5 fase korotkof

 _{Dengarkan suara vibrasi}

dari arteri "bump, bump, bump" (Korotkof)

 Ulangi pengukuran satu

kali dengan air raksa

dalam spygmomanometer dikembalikan pada angka nol, tunggu sampai 30

 Ulangi pengukuran satu kali dengan air raksa dalam

 Tekanan sistolik

adalah terdengarnya suara nadi yang

TEHNIK NAFAS DALAM

 Pengertian:

suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan

kepada klien bagaimana cara

melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal)

Tujuan:

 Untuk meningkatkan ventilasi alveoli  Memelihara pertukaran gas

 Mencegah atelektasi paru

 Meningkatkan efesiensi batuk

 Mengurangi stress baik stress fisik

maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan

Faktor yang mempengaruhi tehnik

relaksasi nafas dalam thd penurunan nyeri:

 _{Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang}

mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi

vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan iskemic.

 _{Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu}

merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin

Prosedur:

 _{Ciptakan lingkungan yang tenang}  _{Usahakan tetap rileks dan tenang}

 _{Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi}

paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3

 _{Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut}

sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah rileks

 _{Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali}  _{Menarik nafas lagi melalui hidung dan}

menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan

 _{Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks}

 Membiarkan telapak tangan dan kaki rilek

 Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam

 Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri

 Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang

 Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.

Daftar Pustaka

 Potter, Perry. 2000. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Edisi 3. Jakarta: EGC.

 Suparmi. Yulius, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan, Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Citra Adi Pratama.

 Ester, Monica, S.Kp. 2005. Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta: EGC