Asuhan Keperawatan Pada Tn.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene: Defisit Perawatan Diri di RS Jiwa Prof. Dr. M. Ildrem Provsu

(1)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar perawatan diri/personal hygiene

1. Defenisi perawatan diri/personal hygiene

Perawatan diri adalah suatu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi

kebutuhan nya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan

sesuai dengan kondisi kesehatan nya, klien dikatakan terganggu perawatan diri

nya jika tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri (Departemen

kesehatan, 2000).

Defisit perawatan diri pada klien gangguan jiwa terjadi akibat adanya

perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas

perawatan diri menurun. Defisit perawatan diri tampak dari ketidakmampuan

merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias secara mandiri, dan

toileting (BAB/BAK) secara mandiri (Keliat, 2010).

Defisit perawatan diri mandi merupakan hambatan kemampuan untuk

melakukan atau memenuhi aktivitas mandi/hygiene.Defisit perawatan diri

menggambarkan suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan kemampuan

untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, makan

dan eliminasi.Jika seseorang tidak dapat melakukan semua perawatan diri, situasi

ini digambarkan sebagai defisit perawatan diri total. Namun diagnosis tersebut

dapat diklasifikasi dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan

karakteristiknya masing-masing masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam

berbagai kombinasi, seperti defisit perawatan diri mandi/hygiene (NIC, 2012).

Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yaitu personal yang artinya

(2)

tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk

kesejahteraan fisik dan psikis.

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene

Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene menurut (Tarwoto,

2006).

1. Body image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat memengaruhi kebersihan diri

misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli

terhadap kebersihanya.

2. Praktik sosial

Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan

akan terjadi perubahan pola personal hygiene.

3. Status sosial ekonomi

Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,

sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk

menyediakan nya.

4. Pengetahuan

Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang

baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita

diabetes melitus ia harus selalu menjaga kebersihan kakinya.

3. Jenis personal hygiene

Jenis personal hygiene menurut Carpenito (2009) adalah sebagai berikut:

1. Defisit perawatan diri: mandi/hygiene

Kondisi ketiaka individu mengalami hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/hygiene untuk diri nya

sendiri

(3)

Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk

dirinya sendiri.

3. Defisit perawatan diri: makan

Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan untuk dirinya sendiri.

4. Defisit perawatan diri: eliminasiKondisi ketika individu mengalami

hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas

eliminasi untuk dirinya sendiri.

4. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis defisit perawatan diri menurut Depkes (2000) adalah

sebagai berikut:

1. Fisik

Badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, Kuku panjang dan

kotor, gigi kotor disertai mulut bau, penampilan tidak rapi

2. Psikologi

Malas, tidak inisiatif, menarik diri, isolasi diri, merasa tak berdaya, rendah

diri dan merasa hina.

3. Sosial

Interaksi kurang, kegiatan kurang, tidak mampu berprilaku normal, cara

makan tidak teratur, BAB dan BAK disembarang tempat

5. Dampak dari masalah perawatan diri/personal hygiene

a. Dampak fisik

Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak

terpelihara nya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang

sering terjadi adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membrane

mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada

kuku.

(4)

Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah

gangguang kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,

kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial.

(Tarwoto, 2010).

6. Tujuan personal hygiene

Tujuan perawatan personal hygiene menurut Tarwoto,(2010) adalah

sebagai berikut:

1. Meningkatkan derajat kesehatan sesorang

2. Memelihara kebersihan diri seseorang

3. Memperbaiki personal hygiene yang kurang

4. Pencegahan penyakit

5. Meningkatkan percya diri seseorang

6. Menciptakan keindahan

7. Pengkajian

Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan

diri maka tanda dan gejala dapat diperoleh melalui observasi pada pasien.

1. Gangguan kebersihan diri: Mandi

Ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku

panjang dan kotor.

2. Gangguan kebersihan diri: berdandan/berhias

Ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi,

pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien

wanita tidak berdandan.

3. Gangguan kebersihan diri: Makan

Ditandai dengan ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan

berceceran dan makan tidak pada tempat nya.

4. Ganguan kebersihan diri: Toileting

Ditandai dengan BAB/BAK tidak pada tempat nya, tidak membersihkan

(5)

A. Riwayat keperawatan

Menanyakan pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana

yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene

individu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus.

B. Pemeriksaan fisik

Menurut potter dan perry (2005) pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan

pada maslah personal hygiene mulai dari ekstremitas atas sampai

ekstremitas bawah adalah:

1. Rambut

- Amati kondisi rambut(warna, struktur, kualitas)

- Apakah tampak kusam

- Apakah ditemukan kerontokan

2. Kepala

- Amati kebersihan kulit kepala

- Perhatikan adanya ketombe, kebotakan, dan tanda-tanda

kemerahan

3. Mata

- Amati adanya tanda-tanda ikterus

- Conjunctiva pucat

- Secret pada kelopak mata

- Kemerahan

- Gatal-gatal pada kelopak mata

4. Hidung

- Amati kondisi kebersihan hidung

- Kaji adanya sinusitis

- Pendarahan hidung

- Tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh

(6)

5. Mulut

- Amati kondisi mulut

- Kelembaban mulut perhatikan adanya lesi

- Tanda-tanda radang gusi atau sariawan

- Bibir kering atau pecah-pecah

6. Gigi

- Amati kebersihan gigi

- Perhatikan adanya tanda-tanda karies pada gigi

- Gigi tidak lengkap

- Perhatikan adanya gigi palsu

7. Telinga

- Amati kondisi dan kebersihan telinga

- Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga

- Adanya infeksi pada telinga

- Adanya perubahan pada daya pendengaran

8. Kulit

- Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban)

- Kebersihan kulit

- Perhatikan adanya perubahan warna kulit

- Kulit keriput

9. Kuku tangan dan kaki

- Amati bentuk dan kebersihan kuku

- Perhatikan adanya kelainan atau luka

8. Analisa data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya

sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus

adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan

dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang

(7)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta

kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan

tahap awal dala proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan

data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya data dasar

tersebut digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan, merencanakan

asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi

masalah-masalah klien.Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk rumah sakit, selama

klien dirawat secara terus-menerus, serta pengkajian ulang untuk

menambah/melengkapi data (Potter & Perry, 2005).

Tujuan pengumpulan data:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah

berikutnya.

Tipe data:

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian.Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh

perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status

kesehatannya.Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,

kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan

panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan

fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat

(8)

Masalah keperawatan

1. Defisit perawatan diri: Mandi

Domain 4: aktivitas

Kelas 5: perawatan diri

Batasan karakteristik

1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi

2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh

3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi

4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air

5. Ketidakmampuan membasuh tubuh

Faktor yang berhubungan

1. Ganguan kognitif 7. Gangguan neuromuskular

2. Penurunan motivasi 8. Nyeri

3. Ketidaknyamanan 9. Gangguan persepsi

4. Kendala lingkungan 10. Ansietas berat

5. Keletihan 11. Kelemahan

6. Keletihan ganguan muskuloskletal

2. Defisit perawatan diri: berpakaian/berhias

Hambatan kemampuan untuk:

1. Mengancingkan pakaian

2. Mengambil pakaian

3. Mengenakkan atau melepaskan bagian-bagian pakaian yang penting

4. Memilih pakaian

(9)

6. Mengambil pakaian

7. Mengenakkan pakaian tubuh bagian bawah dan atas

8. Mengenakkan sepatu

9. Mengenakkan kaus kaki

10.Melepas pakaian

11.Menggunakan resleting

3. Defisit perawatan diri: Makan

Ketidakmampuan untuk:

1. Menyuap makanan kepiring

2. Mengunyah makanan

3. Menyelesaikan makanan

4. Meletakkan makanan ke piring

5. Memegang alat makan

6. Mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat

7. Mengingesti makanan secara umum

8. Mengingesti makanan yang cukup

9. Memanipulasi makanan dimulut

10.Membuka wadah makanan

11.Mengambil cangkir atau gelas

12.Menyiapkan makanan untuk diingesti

(10)

14.Menggunakan alat bantu

6. Keletihan gangguan muskuloskeletal

4. Defisit perawatan diri: Eliminasi

1. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi dengan tepat

2. Ketidakmampuan menyiram kloset

3. Ketidakmampuan mencapai kloset

4. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi

5. Ketitakmampuan untuk duduk atau abnagun dari kloset.

9. Rumusan masalah

Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi ketika individu mengalami

gangguan fungsi motorik atau kognitif yang mengakibatkan menurunnya

kemampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri yang ada yaitu defisit

perawatan diri mandi, berpakaian/berhias, makan, BAB dan BAK (toileting)

(11)

1. Mandi/hygiene

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mebersihkan badan,

memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air

mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta

masuk dan keluar kamar mandi.

2. Berpakaian/berhias

Klien mempunyai ketidakmampuan dalam meletakkan atau mengambil

potongan pakaian, melepaskan pakaian, serta memperoleh atau menukar

pakaian.Klien jg memiliki ketidakmampuan untuk alat tambahan,

menggunakan kancing baju, mempertahankan penampilan pada tingkat

yang memuaskan.

3. Makan

Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mengunyah

makanan, menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan,

memanipulasi makanan dalam mulut, mencerna makanan menurut cara

yang diterima masyarakat, serta mencerna cukup makanan dengan aman.

4. BAB/BAK (Toileting)

Klien memiliki kesterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan

jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi

pakaian untuk toileting, membersihkan diri steelah BAB/BAK dengan

tepat, dan menyiram toilet atau kamar mandi.

Keterbatasan perawatan diri diatas biasanya diakibatkan karena sressor yang

cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bias mengalami harga diri

rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya sendiri baik

dalam hal mandi, berpakaian, makan, maupun BAB dan BAK.Bila tidak

dilakukan intervensi oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami

masalah resiko tinggi isolasi sosial (Fitria, 2009).

10. Perencanaan

(12)

A. Tujuan

1. klien mampu mandi secara mandiri

2. klien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik

3. klien mampu melakukan makan dengan baik 4. klien mampu membersihkan diri setalah BAB

B. Tindakan keperawatan

1. Melatih klien cara perawatan diri mandi untuk menjaga kebersihan diri:

a. mengidetifikasi penyebab malas mandi

b. menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri. c. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri

d. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

e. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan

2. Melatih klien berdandan/berhias

Perawat dapat melatih pasien berdandan. Pasien laki-laki harus dibedakan dengan wanita

Untuk pasien laki-laki latihan meliputi:

a. Berpakaian

b. Menyisir rambut

c. Bercukur

Untuk pasien wanita latihan meliputi:

a. Berpakaian

b. Menyisir rambut

c. Berhias

3. Melatih pasien untuk makan secara mandiri

Untuk melatih pasien makan secara mandiri adalah sebagai berikut: a. Menjelaskan cara mempersiapkan makan

b. Menjelaskan cara makan yang tertib

c. Menjelaskan cara merapikan peralatan makan setelah makan

d. Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik

4. Melatih klien perawatan diri toileting

a. Menjelaskan tempat BAB/BAK

(13)

c. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien.

strategi pertemuan pada klien perawatan diri mandi dan toileting

No Kemampuan pasien

SP 1

1. mengidetifikasi penyebab malas mandi

2. menjelaskan pentingnya mandi untuk

kebersihan diri.

3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri

4. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

5. Menganjurkan klien memasukkan dalam

jadwal kegiatan

SP 2

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Menjelaskan cara berdandan

3. Membantu pasien mempraktekkan cara

berdandan

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SP 3

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Menjelaskan cara makan yang baik

3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 4

1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. menjelaskan tempat BAB/BAK

3. menjelaskan pentingnya membersihkan diri setelah BAB

4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

PROGRAM DII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

B. FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DI RUMAH SAKIT JIWA

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

(14)

Umur : 55 tahun

Status Perkawinan : sudah menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Desa Situnggaling Kec. Merek Kab.karo

Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2016

No. Register : 003737

Ruangan/kamar : Pusuk Buhit

Golongan darah : -

Tanggal Pengkajian : 23-28 Mei 2016

Tanggal operasi : Tidak pernah operasi

Diagnosis Medis : skizofrenia paranoid

II. KELUHAN UTAMA :

Klien tampak kotor dan bau, pakaian klien terlihat berantakan, klien sering

melamun dan jika diajak bicara klien mudah marah dan tersinggung.dan

setelah diperhatikan klien tidak pernah membersihkan diri setelah BAB/BAK

Setiap hari klien tidak mau melakukan apa-apa, sejak dirawat di rumah sakit

jiwa pemprov sumut medan, klien merasa dirinya tidak berguna lagi dan sudah

tidak pantas untuk bersih dan klien lebih suka menyendiri.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Karena merasa tidak berguna lagi dan klien tidak memiliki perlengkapan

mandi.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

(15)

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat dirumah sakit,

karena banyak teman, meskipun tidak berkomunikasi dengan mereka.

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak belum mau berkomunikasi dengan orang yang disekitar

nya, klien tampak sering menyendiri.

C. Severity

Klien merasa terganggu dengan kondisi nya sekarang yang kotor dan bau.

D. Time

Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A.Penyakit yang pernah dialami

klien sudah mengalami gangguan jiwa 4 tahun terakhir ini

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien berobat jalan di rumah sakit jiwa 3 tahun terakhir ini

C.Pernah dirawat/dioperasi

klien tidak pernah di operasi.

D.Lama dirawat

klien tidak pernah dirawat sebelumnya

E. Alergi

Kien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan

obat.

F. Imunisasi

Lengkap

V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(16)

Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti

klien dan kedua orang tua klien sudah meninggal

B. Saudara kandung

klien mengatakan anak ke enam dari sepuluh bersaudara.

C.Penyakit keturunan yang ada

klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.

D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

tidak ada kecuali klien.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orang tua klien sudah meninggal

F. Penyebab meninggal

Sakit

IV. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A.Persepsi pasien tentang penyakitnya

Kien mengatakan malu dengan penyakit nya saat ini dan klien ingin cepat

pulang untuk bertemu dengan keluarga nya, karena selama klien dirawat

jarang dijenguk oleh keluarga.

B. Konsep Diri:

1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai anggota tubuh nya

2. Ideal diri : klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat

segera pulang, agar dapat kembali berkumpul

dengan keluarga nya.

3. Harga diri : klien mengatakan tidak berguna sebagai seorang

suami dan ayah, kerena klien tidak bisa lagi

menafkahi istri dan anak nya.

4. Peran diri : klien berperan sebagai kepala keluarga dan

seorang ayah untuk anak- anak nya.

5. Identitas : Klien merupakan anak ke enam dari sepuluh

(17)

C.Keadaan emosi : perasaan klien saat ini merasa sedih dan susah di

ajak berkomunikasi dengan orang lain, klien lebih

senang menyendiri.

D.Hubungan sosial

1. Orang yang berarti :

klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup nya adalah kedua

orang tua nya terumata ibunya karna klien paling dekat dengan ibunya,

namun ibu nya sudah meninggal 3 tahun yang lalu, sejak ibunya

meninggal klien merasa sedih karna ibu nya adalah satu-satu nya orang

terdekat klien.

2. Hubungan dengan keluarga :

Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga.

3. Hubungan dengan orang lain :

Sejak 4 tahun terakhir klien tidak mau bergaul dengan orang lain karena

klien merasa tidak percaya dengan orang lain, dan klien merasa minder

dengan orang lain karena penyakit yg dialaminya sekarang.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain selama

drumah sakit.

E. Spritual

1. Nilai dan keyakinan :

Klien menganut agama Kristen dan klien percaya dengan agama yang

dianaut nya.

2. Kegiatan ibadah :

Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan rajin mengikuti ibadah, tapi

Selama dirumah sakit klien tak pernah lagi mengikuti kegiatan ibadah.

(18)

1. Tingkat kesadaran : bingung

2. Penampilan : tidak rapi dan penggunaan pakaian tidak

sesuai

3. Pembicaraan : lambat

4. Alam perasaan : lesu dan putus asa

5. Interaksi selama wawancara : selama diwawancara klien kooperatif.

6. Persepsi : klien malu bergaul dengan teman nya

karena merasa kotor dan bau.

7. Proses pikir : sirkumstansial

8. Isi pikir : saat diwawancara klien tidak mengalami

gangguan isi pikir

9. Waham : klien tidak memiliki waham

10. Memori : ingatan baik

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum

Kondisi klien lesu, klien tampak suka menyendiri, klien gelisah, kondisi

penampilan tidak rapi, tampak kotor dan bau, baju kotor, kuku panjang

dan kotor

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 37 C

2. Tekanan darah : 130/80 mmHg

3. Nadi : 80x/i

4. Pernafasan : 20x/i

5. TB : 155 cm

6. BB : 65 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan Rambut

1. Bentuk : normal dan simetris

2. Ubun-ubun : normal

(19)

Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : merata kotor dan berbau

2. Bau : rambut berbau

3. Warna kulit : sawo matang

Wajah

1. Warna kulit : sawo matang

2. Struktur wajah : simetris

Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : kanan dan kiri simetris

2. Palpebra : normal

3. Konjungtiva dan sklera : Anemis dan sclera normal

4. Pupil : normal

5. Cornea dan iris : normal

6. Visus : normal

7. Tekanan bola mata : normal

Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal

2. Lubang hidung : normal

3. Cuping hidung : normal

Telinga

1. Bentuk telinga : normal

2. Ukuran telinga : simetris kanan dan kiri

3. Lubang telinga : normal

4. Ketajaman Pendengaran : pendengaran kurang baik

Mulut dan Faring

(20)

2. Keadaan gusi dan gigi : gigi kotor dan kuning

3. Keadaan lidah : lidah kering

4. Orofaring : baik dan mampu menelan

Leher

1. Posisi trachea : media normal

2. Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3. Suara : lambat dan kurang jelas

4. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

5. Vena Jugularis : normal

6. Denyut nadi karotis : teraba

Pemeriksaan Integumen

1. Kebersihan : kulit kotor dan berbau

2. Kehangatan : suhu normal

3. Warna : sawo matang

4. Turgor : kembali

5. Kelembaban : kulit kering

6. Kelainan pada kulit : tidak ada bekas luka dikulit

X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/hari : 3 x sehari

2. Nafsu/selera makan : Baik

3. Nyeri ulu hati : Tidak ada

4. Alergi : Tidak ada riwayat alergi

5. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah

6. Tampak makan memisahkan diri : Pada saat makan pasien

tampak memisahkan diri

dari teman nya

7. Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore

8. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi, lauk, dan sayur

(21)

10. Kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada kesulitan menelan

II.Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh : klien terlihat kotor dan bau, malas mandi,

2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi klien tampak kuning dan kotor

3.Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku terlihat bersih karena sering

dipotong perawat ruangan.

4. klien tidak pernah melakukan kebersihan diri setelah BAB/BAK

III. Pola kegiatan/aktivitas

1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan sebahagian.

Tn. R melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian

harus diarahkan terlebih dahulu

2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Tn. R selama dirawat di RSJ tidak pernah mengikuti ibadah

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1x/hari

- Karakter feses : lembek

- Riwayat perdarahan : tidak ada

- BAB terakhir : pagi hari

- Diare : tidak ada

- Penggunaan laksatif : tidak ada

2. BAK

- Pola BAK : 4-6 x/ hari

- Karakter Urine : jernih

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada

- Riwayat Ginjal/kandung kemih : tidak ada

(22)

V. Mekanisme koping

1. Adaptif

klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakan

kepada siapapun.

2. Maladaptif

Klien mengatakan kalau ada masalah selalu menhindari nya, klien

tidak peduli dengan masalah nya.Klien lebih memilih untuk berdiam

diri

- Klien mengatakan tidak ada sikat gigi

dan sabun

- Klien mengatakan malas cebok ketika

selesai BAB dengan alasan tidak ada

air.

Data obyektif:

Klien tampak kotor, bau, gigi kuning, kulit

berdaki, kulit kepala kotor, dan rambut

acak-acakan.

Skizofrenia

↓

Penurunan motivasi

↓

Defisit Perawatan Diri

Mandi/ hygiene

Skizofrenia

↓

Penurunan motivasi

↓

Defisit perawatan diri

toileting.

(23)

2. Data subyektif:

1. Klien mengatakan klien suka

menyendiri

2. Klien merasa sedih karna tidak pernah

dijenguk keluarga

3. Klien merasa malu dan tidak mampu

melakukan apapun

Data obyektif:

1. Klien tidak mampu memulai

pembicaraan, harus perawat terlebih

dahulu yang memulai

2. Pembicaraan klien lambat, suara pelan

3. Klien tampak suka menyendiri

Skizofrenia

↓

Perubahan status mental

↓

Isolasi sosial

Isolasi Sosial

3. RUMUSAN MASALAH.

Dari hasil pengkajian yang dilakukan maka rumusan masalah dari kasus

tersebut adalah sebagai berikut:

1. Defisit perawatan diri: Mandi dan Toileting

2. Isolasi sosial

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS).

1. Defisit perawatan diri mandi dan toileting berhubungan dengan penurunan

motovasi dan kendala lingkungan ditandai dengan klien megatakan malas

mandi, klien tampak kotor dan bau, kulit kaki dan tangan tampak berdaki,

gigi klien tampak kotor.

2. Isolasi sosial berhubungan dengan berhubungan dengan status mental

ditandai dengan klien kerusakan komunikasi, menarik diri, tidak mau

(24)

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/Tanggal No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Selasa 24 mei 2016

1. Tujuan dan kriteria Hasil: Tujuan:

1. klien mampu mandi secara mandiri

2. klien mampu membersihkan diri setalah BAB

kriteria hasil:

1. klien dapat melakukan mandi secara mandi tanpa bantuan.

2. Klien dapat membersihkan diri setelah BAB tanpa bantuan

Rencana Tindakan Rasional

Jam 09.30 Srategi pertemuan 1

1. menyediakan alat mandi (sabun, odol, sikat gigi)

2. mengidetifikasi penyebab malas mandi

3. menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri.

5. Bantu klien

mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

6. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan.

1. Memotivasi klien untuk melakukan perawatan diri mandi secara mandiri

2. Mengetahui

penyebab klien malas mandi

3. klien dapat melakukan

kebersihan diri secara mandiri

4. klien mampu menjaga kebersihan diri

5. klien dapats mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

6. sebagai bukti kegiatan yang dilakukan.

Rabu 25 mei 2016

Jam 10.00

Srategi pertemuan 2

2. menjelaskan tempat BAB/BAK

4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

1. Memantau kegiatan yang telah dilakukan

2. Klien mengetahui tempat BAB/BAK

3. klien mengetahui penting nya membersihkan diri setelah BAB

(25)

pasien

Hari/Tanggal No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Kamis 26 mei 2016

2 Tujuan dan kriteria Hasil:

1. Mampu membina hubungan sosial satu sma lain

2. Mampu berpastisipasi dalam kegiatan

Rencana Tindakan Rasional

Jam 10.00 Strategi pertemuan 3

1. Bina hubungan saling percaya dengan klien

2. Jelaskan makna manfaat berhubungan dengan oaring lain dan kerugian menarik diri

3. Bantu klien membinah hubungan terapeutik dengan klien yang mengalami kesulitan berinteraksi

4. Fasilitasi individu untuk berinteraksi dengan orang lain

5. Buat jadwal kegiatan klien agar berinteraksi dengan orang lain

1. Mendekatkan diri pada klien

2. Agar klien termotivasi untuk berinteraksi

3. Memotivasi klien

agar dapat

berinteraksi

4. Memudahkan klien untuk melakukan aktivitas dan berinteraksi

(26)

5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa 24 mei

2016

Jam 09.30

1 1. mengidetifikasi penyebab malas mandi

2. menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri.

4. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

5. Menganjurkan klien

memasukkan dalam jadwal kegiatan.

S: klien mengatakan sudah mengerti cara kebersihan diri, dan klien mngatakan tidak malas mandi

P:intervensi dilanjutkan.

Rabu 25 mei 2016

Jam 10.30

2. Menjelaskan tempat BAB/BAK

4. menganjurkan klien

memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien

S: klien mengatakan sudah mengerti pentingnya

membersihkan diri setelah BAB

O:klien tidak bau lagi

A: klien sudah bersedia membersihkan diri, tetapi harus diarahkan.

P: intervensi

dilanjutkan.

Kamis 26 mei 2016

Jam 10.00

1. Bina hubungan

saling percaya dengan klien

2. Jelaskan makna manfaat berhubungan dengan oaring lain dan kerugian menarik diri

3. Bantu klien membinah hubungan terapeutik dengan klien yang mengalami kesulitan berinteraksi

4. Fasilitasi individu untuk berinteraksi dengan orang lain

5. Buat jadwal kegiatan klien agar berinteraksi dengan orang lain

S: kien mengatakan mengerti manfaat hubungan sosial dan kerugian menarik diri setelah dijelaskan.

O: klien mau

mengungkapkan nya dengan bahasa ferbal (klien mau berinisiatif untuk berinteraksi dengan orang lain)

A: klien belum mampu sepenuhnya menjelaskan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orng lain.

P: intervensi

(27)

6. Evaluasi

Evaluasi dari implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada pasien

dengan masalah defisit perawatan diri: Mandi dan toileting dapat teratasi,

dandidapatkan:

Data subyektif: Klien mengatakan mau mandi, gosok gigi, dan keramas, klien

mengatakan setelah mandi badan lebih bersih dan Klien mengatakan selalu

membersihkan diri setelah BAB.

Data obyektif: Klien tampak bersih, tidak bau lagi dan klien tampak lebih

segar dari sebelumnya

Analisa: Klien mengerti pentingnya kebersihan diri, klien mengetahui cara

melakukan perawatan diri, klien dapat melaksanakan perawatan diri secara

mandiri.

Evaluasi dari implementasi pada masalah keperawatan isolasi sosial

didapatkan:

Data subyektif: klien mengatakan sudah mulai berkomunikasi dengan teman

nya, dank lien bnyak mendapat teman baru

Data obyektif: klien tampak berinteraksi dengan teman nya, klien tampak ikut

aktif dalam kegiatan, klien tidak lagi menyendiri.

Analisa: kien mengatakan mengerti manfaat hubungan sosial dan kerugian

menarik dank lien merasa senang memiliki banyak teman.

Rencana tindak lanjut perawat: Pertahankan klien untuk terus menjaga

kebersihan diri dan bantu memasukkan kegiatan kedalam jadwal kegiatan harian