per 078 pb 2006 lampiran

(1)

DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN

1. Surat Setoran Pajak (SSP);

2. Surat Setoran Pajak Bumi dan Bangunan (SSPBB);

3. Surat Setoran Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (SSB);

4. Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak dalam Rangka Impor

(SSPCP);

5. Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan Pajak Pertambahan

Nilai (PPN) Hasil Tembakau Buatan Dalam Negeri (SSCP);

6. Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP);

7. Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB);

8. Surat Tanda Bukti Setor (STBS);

9. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Bea Perolehan Hak atas Tanah dan

Bangunan (BPHTB);

10. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran PBB Pertambangan,

Perhutanan, dan Perkebunan (PBB-P3);

11. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bank/Pos Tempat

Bayar PBB (SSPBB);

12. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh

Bendahara Penerimaan;

13. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh

Perseorangan/Badan atas Surat Tagihan;

14. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh

Perseorangan/Badan;

15. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak atas

SPN/SP3N;

16. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Cukai atas Barang

Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri;

17. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pengembalian Belanja;

18. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pabean, Cukai, dan

Pajak dalam Rangka Impor;

19. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pungutan Ekspor.

(2)

LAPORAN HARIAN

PENERIMAAN

TGL. BUKU

: 99-99-9999

KODE BANK/POS

: 9999-9999

NAMA BANK/POS : ………

CABANG : ………

NO. REKENING

: ………..

JML TRANSAKSI

: 99999999

(3)

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PELIMPAHAN PERIODE BULAN : XXXXXXXXX 9999

Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Rekening : ………..

Penerimaan Pelimpahan Hari Tgl

No. NK Nilai No. ND Nilai Saldo

Saldo Awal - - - - 999.999.999.999

Senin 1 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999

Selasa 2 123456789012 999.999.999.999 123456789012 999.999.999.999 999.999.999.999

Rabu 3 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999

(4)

REKAPITULASI NOTA KREDIT NOMOR : XXXXXXXXXXXXXXXX

TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

No. Mata Anggaran Jenis Penerimaan Trans. Jml Setoran

1. 4111xx Pajak Penghasilan 9999999 99.999.999.999.999

2. 4112xx Pajak Pertambhan Nilai 9999999 99.999.999.999.999

3. 4113xx, 4114xx Pajak Bumi & Bangunan 9999999 99.999.999.999.999

4. 4116xx Pajak Lainnya 9999999 99.999.999.999.999

5. 4115xx Cukai 9999999 99.999.999.999.999

6. 4121xx Bea Masuk 9999999 99.999.999.999.999

7. 4122xx Pungutan Ekspor 9999999 99.999.999.999.999

8. 42xxxx Bukan Pajak 9999999 99.999.999.999.999

9. 5xxxx, 6xxxx,

7xxxx, 8xxxx

Pengembalian Belanja 9999999 99.999.999.999.999

T o t a l 9999999 99.999.999.999.999

………, 99-99-9999

Pejabat Penanda Tangan

(5)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PENGHASILAN

TANGGAL : 99-99-9999

No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

Jumlah Penerimaan 99.999.999.999

Halaman : 99 of 99

Catatan :

(6)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI

TANGGAL : 99-99-9999

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

Catatan :

(7)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(8)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK LAINNYA

TANGGAL : 99-99-9999

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

Catatan :

(9)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PUNGUTAN EKSPOR

TANGGAL : 99-99-9999

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

Catatan :

(10)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN CUKAI

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(11)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BEA MASUK

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(12)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BUKAN PAJAK

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(13)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PENGEMBALIAN BELANJA

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(14)

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………25) Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini. ………..………8)

………..…9)

………..…..10)

.………13)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ………..………4)

…………..…..…..11)

(15)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

Nomor Uraian Isian

Catatan : - Diisi dengan huruf kapital atau diketik

- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran Penerimaan (MAP)

1 Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran

2 Diisi dengan nomor SSBP dengan metode penomoran Nomor/Kode Satker/ Bulan/Tahun (9999/999999/99/9999)

3 Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat

4 Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank) 5 Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker

6 Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar 7 Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar

8 Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang tercantum pada pagu anggaran

9 Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian 10 Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker

11 Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit, dan Kode Program (4) empat digit

12 *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

*Diisi (4) digit kode Subkegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

13

Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit

14 Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format

15 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan

16 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf

17 Diisi dengan Nomor SPN dan SP3N kalau ada Surat Penetapannya 18 Diisi dengan tanggal SPN dan SP3N

19 Diisi Kode (3) tiga digit dan Nama KPPN Penerbit SPN atau Penerima SP3N 20 Diisi keperluan pembayaran

21 & 22 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP 23 & 24 Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker

25 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro

(16)

(17)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB)

Nomor Uraian Isian

- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran Penerimaan (MAP)

1 Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran

2 Diisi dengan nomor SSPB dengan metode penomoran Kode Satker Nomor (XXXXXXXXXX)

3 Diisi dengan Tanggal SSPB dibuat

4 Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank) 5 Diisi NPWP Bendahara Satker

6 Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar 7 Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar

8 Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang tercantum pada pagu anggaran

9 Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian 10 Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker

11 Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit, dan Kode Program (4) empat digit

12 *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

*Diisi (4) digit kode sub kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

13

Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit

14 Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format

15 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan

16 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf 17 Diisi keperluan pembayaran

18 & 19 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP 20 & 21 Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker

22 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro

(18)

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

Lembar Untuk

BANK PENYETOR SEBAGAI BUKTI SETORAN

SURAT SETORAN PAJAK

BUMI DAN BANGUNAN

(SSPBB)

1. NPWP Penyetor

2. Nama Penyetor ………..

3. Alamat Penyetor ………..

4. Kantor Pelayanan PBB

5. Tahun Pajak

6. Mata Anggaran

7. Jumlah Setoran

8. Keterangan Setoran ……….

……….

……….tanggal………..

Tanda Tangan ……… Nama Terang ……….

Diterima Oleh: BANK/POS PERSEPSI PBB Tanggal ………. Cap

Tanda Tangan ... Nama Terang………...

Catatan :

(19)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SSPBB)

1. Diisi NPWP Bank Tempat Pembayaran (yang menyetor ke Bank Persepsi PBB) 2. Diisi Nama Bank Tempat Pembayaran (yang menyetor ke Bank Persepsi PBB) 3. Diisi Alamat Bank Tempat Pembayaran

4. Diisi Kode dan Nama Kantor Pelayanan PBB mitra kerja Bank Tempat Pembayaran

5. Diisi tahun pajak yang disetor

(20)

BANK DEVISA PERSEPSI

(1) . NO. STBS (2) .

SURAT TANDA BUKTI SETOR

(STBS)

1. Nama Eksportir : (3) NPWP: (4) .

2. Alamat : (5) .

3. Nomor PEB : (6) .

4. Jenis Komoditas : (7) .

5. Pos Tarif : (8) .

6. Tarif Pungutan Ekspor : (9) .

7. Jumlah Tonase (MT) : (10) .

8. Nilai Ekspor : (11) .

9. Harga Patokan Ekspor (HPE) : (12) .

10. Nilai Dasar Perhitungan (Kurs) : (13) .

11. Jumlah Setoran Pungutan Ekspor : (14) .

(15) Tanggal (16) .

(17)

(Pejabat yang berwenang)

Lembar:

1. Eksportir

2. Ditjen APK

3. KPBC

(21)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT TANDA BUKTI SETOR (STBS)

- Satu formulir STBS hanya berlaku untuk Mata Anggaran Penerimaan (MAP) Pungutan Ekspor 412211

1 Diisi dengan uraian nama Bank Devisa Persepsi penerima setoran pungutan ekspor

2 Diisi dengan nomor STBS dengan metode penomoran Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN)

3 Diisi dengan uraian nama Eksportir (perorangan/badan) 4 Diisi dengan angka Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5 Diisi dengan alamat Eksportir (perorangan/badan)

6 Diisi dengan angka nomor dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB) 7 Diisi dengan nama jenis Komoditas Ekspor sesuai dokumen PEB

8 Diisi dengan pos tarif sesuai dengan dokumen PEB

9 Diisi dengan tarif pungutan ekspor sesuai dengan dokumen PEB

10 Diisi dengan angka dan satuan tonase komoditas ekspor sesuai dengan dokumen PEB

11 Diisi dengan Rupiah nilai ekspor sesuai dengan dokumen PEB 12 Diisi dengan Harga Patokan Ekspor sesuai dengan dokumen PEB 13 Diisi dengan nilai dasar perhitungan dalam rupiah sesuai dengan kurs 14 Diisi dengan Jumlah Setoran Pungutan Ekspor

15 Diisi dengan nama tempat penyetoran 16 Diisi dengan tanggal saat penyetoran

(22)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB)

1. Identitas Wajib Pajak

Identitas #

|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|-|_|_|_|-|_|_|_|

NPWP Wajib Pajak

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Jalan

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Gedung/Blok/LT

Kota

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kabupaten-Provinsi

2. Rincian pembayaran

Setoran Pajak Penghasilan (PPh) Final Ps.4(2) : Masa Pajak :

Jumlah Setoran Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Terbilang __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(23)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran PBB Pertambangan, Perhutanan, dan Perkebunan(PBB-P3)

Identitas #

Nama Propinsi / Kabupaten

Referensi SK

|_|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|

No.Urut Kanwil KP Seksi Thn. Pajak

Nomor Objek Pajak Pengelola

|_|_|.|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_| |_|_|_|_|

Jumlah setoran dalam huruf _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : ___/___/ 20___

Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas ...

_______________________________________________________________________________________________________

(24)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Bank/Pos Tempat Bayar PBB (SSPBB)

1. Identitas Bank Penyetor

Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Bank/Pos Tempat Bayar Nama

|4|1|1|3|1|_| - |1|0|0|

|_|_|-|_|_|-|_|_| s.d. |_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_|

Mata Anggaran Setoran Tanggal Awal Penerimaan Tanggal Akhir Penerimaan KP-PBB

Jumlah Setoran Rp Jumlah SPPT Tahun Pajak

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| |_|_|_|.|_|_|_|

|_|_|_|_|

Jumlah setoran dalam huruf

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

(25)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Bukan Pajak oleh Bendahara Penerimaan

1. Identitas Unit Organisasi

Identitas #

|0|0|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_|

NPWP Bendahara Penerimaan

Referensi #

|_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|_|_|_|_|_|- |_|_|_|_|_|_|_|_|

Kode Satuan Kerja Kode Fungsi-Subfungsi-Program Kode Kegiatan – Subkegiatan

Jumlah Setoran Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf

_____________________________________________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : |_|_| / |_|_| / |_|_|

Nama Jelas ...

_____________________________________________________________________

(26)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan atas Surat Tagihan

1. Identitas Penyetor

Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Badan /Orang Pribadi Nama

(27)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan

Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Badan/Orang Pribadi Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Alamat Badan /Orang Pribadi Kota

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Provinsi/Kabupaten

2. Rincian Setoran

Referensi #

|_|_|_|_|_|_|

Kode SATKER

Kode Transaksi

|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|

Mata Anggaran Jenis

Uraian Pembayaran

_____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

(28)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Bukan Pajak atas SPN/SP3N

Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_|

NPWP Badan/Orang Pribadi

Referensi #

|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|-|_|_|_|_|_|-|_|_|

TT SATKER Jenis Nomor urut TA

Kode Transaksi

|_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|

Mata Anggaran Setoran Uraian Pembayaran

---

Nama Jelas ...

_______________________________________________________________________________________________________

(29)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri

1. Identitas Wajib Bayar

Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Wajib Bayar

2. Pengelola dan Nomor Administrasi Dokumen

Pengelola Berdasarkan Dokumen

|_|_|_|_|_|_| |_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| KPBC Jenis Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

3. Rincian Pembayaran

Cukai Hasil Tembakau Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Nama Jelas ...

_______________________________________________________________________________________________________

(30)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri

Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Wajib Bayar

Cukai Hasil Tembakau Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Nama Jelas ...

_______________________________________________________________________________________________________

(31)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Pengembalian Belanja

1. Identitas Unit Organisasi

Indentitas #

|0|0|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_|

NPWP Bendahra Pengeluaran Satuan Kerja

Referensi #

|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kode Fungsi-Subfungsi-Progam Kode Kegiatan – Subkegiatan

Kode Transaksi

|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|

Mata Anggaran Jenis

Uraian Pembayaran dan Fungsi dan Kegiatan

_____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf

_____________________________________________________________________________________________

Nama Jelas ...

_______________________________________________________________________________________________________

(32)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak dalam Rangka Impor

Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Badan Importir

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Badan Importir Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Propinsi / Kabupaten

Bea Masuk Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dengan Huruf ______________________________________________________________________________________

Nama Jelas ...

__________________________________________________________________________________________________________________

(33)

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Surat Setoran Pungutan Ekspor

Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Pengelola Referensi PEB Tanggal

|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|2|0|_|_|-|_|_|_|_|_|_|

KPBC APID Hari Bulan Tahun Nomor Urut Kode Transaksi |4|1|2|2|1|1| - |_|_|_|

Mata Anggaran Setoran

Jumlah Pungutan Ekspor Rp.

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

3. Rincian Dasar Perhitungan Pungutan Ekspor

Jenis Komoditas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| POS Tarif

|_|_|_|_|.|_|_|.|_|_|_|

Tarip Pungutan Ekspor

|_|_|_|,|_|_|_| %

Jumlah Tonase (M/T)

|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Nilai Ekspor

|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Mata Uang

|_|_|_|

Nilai Dasar Perhitungan (kurs) Rp.

|_|_|_|.|_|_|_|

Harga Patokan Ekspor (HPE) Rp.

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

___________________________________________________________________________________

Nama Jelas ...

_______________________________________________________________________________________________________

(34)

LAPORAN HARIAN

PENERIMAAN

TGL. BUKU

: 99-99-9999

KODE BANK/POS

: 9999-9999

NAMA BANK/POS : ………

CABANG : ………

NO. REKENING

: ………..

JML TRANSAKSI

: 99999999

(35)

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PELIMPAHAN PERIODE BULAN : XXXXXXXXX 9999

Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Rekening : ………..

Penerimaan Pelimpahan Hari Tgl

No. NK Nilai No. ND Nilai Saldo

Saldo Awal - - - - 999.999.999.999

Senin 1 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999

Selasa 2 123456789012 999.999.999.999 123456789012 999.999.999.999 999.999.999.999

Rabu 3 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999

(36)

REKAPITULASI NOTA KREDIT NOMOR : XXXXXXXXXXXXXXXX

TANGGAL : 99-99-9999

No. Mata Anggaran Jenis Penerimaan Trans. Jml Setoran

1. 4111xx Pajak Penghasilan 9999999 99.999.999.999.999

2. 4112xx Pajak Pertambhan Nilai 9999999 99.999.999.999.999

3. 4113xx, 4114xx Pajak Bumi & Bangunan 9999999 99.999.999.999.999

4. 4116xx Pajak Lainnya 9999999 99.999.999.999.999

5. 4115xx Cukai 9999999 99.999.999.999.999

6. 4121xx Bea Masuk 9999999 99.999.999.999.999

7. 4122xx Pungutan Ekspor 9999999 99.999.999.999.999

8. 42xxxx Bukan Pajak 9999999 99.999.999.999.999

9. 5xxxx, 6xxxx,

7xxxx, 8xxxx

Pengembalian Belanja 9999999 99.999.999.999.999

T o t a l 9999999 99.999.999.999.999

………, 99-99-9999

Pejabat Penanda Tangan

(37)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PENGHASILAN

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(38)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI

TANGGAL : 99-99-9999

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

Catatan :

(39)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(40)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK LAINNYA

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(41)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PUNGUTAN EKSPOR

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(42)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN CUKAI

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(43)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BEA MASUK

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(44)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BUKAN PAJAK

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(45)

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PENGEMBALIAN BELANJA

TANGGAL : 99-99-9999

Catatan :

(46)

SURAT PEMBERITAHUAN

Pada hari ini:

Tanggal : __/__/__ (dd/mm/yy)

Hari : ____________________

Mulai jam : ____ __- ______WIB/WITA/WIT

(nama Bank/Pos) tidak dapat menjalankan penerimaan negara secara on-line dengan Modul

Penerimaan Negara. Hal tersebut disebabkan:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Penerimaan Negara yang diterima pada hari ini sebesar Rp ____________________

(dengan huruf) dibukukan hanya dengan menggunakan NTB/NTP.

Selanjutnya kami akan melakukan perekaman ulang pada saat komunikasi telah dapat berjalan dengan normal.

Nama kota, tanggal/bulan/tahun (nama Bank/Pos)

(Pejabat Bank/Pos) (Jabatan)

Agar memenuhi syarat proses, pihak Bank/Pos harus memenuhi hal sebagai berikut: - Surat Pemberitahuan ini harus dicetak di atas kertas surat resmi Bank/Pos.

- Surat Pemberitahuan ini harus diketahui dan ditandatangani oleh pejabat Bank/Pos dan dibubuhi stempel Bank/Pos.

- Setiap Surat Pemberitahuan harus dilampiri salinan Bukti Setor dan BPN yang telah ditandatangani dan dibubuhi stempel Bank/Pos.

- Setiap kolom isian transaksi harus diisi lengkap.

(47)

BERITA ACARA REKONSILIASI

Pada hari ini ...tanggal...bulan... tahun ... telah dilakukan rekonsiliasi data penerimaan negara antara Kantor Pusat Bank/Pos ... dan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan di Jakarta.

Hasil Rekonsiliasi menunjukkan perbedaan sebagai berikut:

No. NTPN Jumlah Bank/Pos *) Ditjen PBN*)

1 2 3 4 5 dst.

Kesalahan/ketidakcocokan data yang tertuang dalam Berita Acara ini agar ditindaklanjuti dengan penyampaian Nota Perbaikan oleh Kantor Pusat Bank/Pos ke Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan sebagai dasar perbaikan data pada Modul Penerimaan Negara.

Demikian disampaikan.

Pejabat Kantor Pusat Ditjen Perbendaharaan,

(Nama Pejabat)

(NIP)

*) diisi kondisi yang sebenarnya, kalau data tersebut ada di database maka cukup diisi tanda ”3” , kalau data tersebut tidak ada di database maka diisi ”±”.

(48)

NOTA PERBAIKAN

No. _________

Dengan nota ini (nama Bank/Pos) mengajukan permohonan agar Direktorat Jenderal Perbendaharaan melakukan:

Pembatalan

Perekaman

atas transaksi di bawah ini:

Nomor Transaksi Bank/Pos : ____________________ Tanggal Bayar : __/__/__ (dd/mm/yy)

NPWP : ____________________

Nama Wajib Pajak/Bayar : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________

Kota : ____________________

Kode MAP/Jenis Setoran : _____/___ Uraian: ______________________________ Masa Pajak : _______ - ______ (mmmm-yyyy)

Nomor Ketetapan : ____________________________

Jumlah : Rp ______________________

NTPN ___________________________ (tidak diisi jika perekaman)

(Nama Bank/Pos) tidak dapat melakukan transaksi tersebut secara on-line yang dikarenakan:

Terjadi gangguan pada komunikasi data selama lebih dari satu hari

Terjadi gangguan pada aplikasi komputer selama lebih dari satu hari

Pembatalan (reversal) yang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama

Terdapat kesalahan perekaman Deskripsi permasalahan:

Agar memenuhi syarat proses, pihak Bank/Pos harus memenuhi hal sebagai berikut: - Nota Permohonan Perbaikan ini harus dicetak di atas kertas surat resmi Bank/Pos.

- Nota Permohonan Perbaikan harus diketahui dan ditandatangani oleh pejabat Bank/Pos dan dibubuhi stempel Bank/Pos.

- Setiap Nota Permohonan Perbaikan harus dilampiri salinan Bukti Setor dan BPN yang telah ditandatangani dan dibubuhi stempel Bank/Pos.

- Setiap kolom isian transaksi harus diisi lengkap. Untuk kotak pilihan diisi dengan tanda silang (X).

(49)

FORMULIR PEREKAMAN ULANG

Sesuai dengan salinan Bukti Setor dan BPN terlampir maka Bukti Setor yang terekam seharusnya menjadi:

Tanggal Bayar : __/__/__ (dd/mm/yy)

NPWP : ____________________

Nama Wajib Pajak/Bayar : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________

Kota : ____________________

Kode MAP/Jenis Setoran : _____/___ Uraian: ______________________________

Jumlah : Rp ______________________

Masa Pajak : _______ - ______ (mmmm-yyyy) Nomor Ketetapan : ____________________________

NTPN ________________________________(Diisi setelah diperoleh)

Perekaman ulang disebabkan oleh:

Kesalahan dalam perekaman NPWP

Kesalahan dalam perekaman data lainnya

Nama kota, tanggal/bulan/tahun

Mengetahui dan Menyetujui Dilaksanakan oleh: Tanggal: ...

... ... ... NIP... NIP...

(50)

SURAT SETORAN

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN ( S S B )

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

Lembar 1

Untuk Wajib Pajak sebagai bukti

pembayaran

KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN:

PERHATIAN: Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih dahulu.

A. 1. Nama Wajib Pajak:

( Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya

perolehan hak / Tahun …….) Luas x NJOP PBB / m

16. Nomor Sertifikat :

C. PENGHITUNGAN BPHTB ( Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak ) Dalam

Rupiah

D. Jumlah Setoran berdasarkan: Untuk disetorkan ke rekening Kas Negara qq. BPHTB MAP:

a. Penghitungan Wajib Pajak

b. STB / SKBKB / SKBKBT *) Nomor: Tanggal:

c. Pengurangan dihitung sendiri karena:

d.

Dengan angka: Dengan huruf:

*) Coret yang tidak perlu

MENGETAHUI:

PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN / KOTA *)

________________________________

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

DITERIMA OLEH: TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Tanggal: ……….……….

________________________________

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

Jakarta, tgl ... WAJIB PAJAK / PENYETOR

________________________________

Nama lengkap dan tanda tangan

(51)

SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)

NPWP

:

.

-

.

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

:

………...

ALAMAT

:

………

MAP/Kode Jenis Pajak

Kode Jenis Setoran

Diisi tahun terutangnya pajak Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

:

_{/ / / /}

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Diisi dengan rupiah penuh

Rp.

………..

Terbilang : ………

.…...………

……….………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal ……….

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………...

Wajib Pajak/Penyetor

……….., tgl …………. Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

LEMBAR

1

Untuk Arsip WP

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

(52)

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIT. JEND. BEA DAN CUKAI

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ...…

SURAT SETORAN

PABEAN, CUKAI,

DAN PAJAK DALAM RANGKA

IMPOR

(SSPCP)

Lembar ke-1 : KPBC Lembar ke-2 : PENYETOR

Lembar ke-3 : BANK/KANTOR POS & GIRO

A. NPWP :

Nama : ...

Alamat : ...

... Kode Pos ...

B. BERDASARKAN DOKUMEN :

...NOMOR...TANGGAL...

C. PENERIMAAN PABEAN, CUKAI DAN PAJAK

Jenis Setoran MAP Jumlah Setoran

Bea Masuk 412111 Rp ...

Bea Masuk Ditanggung Pemerintah atas Hibah (SPM) Nihil

412112 Rp ...

Denda Administrasi Pabean 412113 Rp ...

Penerimaan Pabean lainnya 412119 Rp ...

Cukai Etil Alkohol 411512 Rp ...

Penerimaan Cukai lainnya 411519 Rp ...

Denda Administrasi Cukai 411514 Rp ...

PNBP/Pendapatan DJBC 423146 Rp ...

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Impor 411212 Rp ... Pajak Penjualan Atas Barang Mewah (PPnBM) Impor 411222 Rp ... Pajak Penghasilan Pasal 22 (PPh Pasal 22) Impor 411123 Rp ...

D. JUMLAH SETORAN PABEAN, CUKAI DAN PAJAK: Rp ……….…………...……...…...

Dengan Huruf :...

.... Diterima oleh Bank/Pos :

Nomor SSPCP :

(53)

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIT. JEND. BEA DAN CUKAI

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ...…

SURAT SETORAN

CUKAI ATAS BARANG KENA

CUKAI DAN PPN HASIL

TEMBAKAU

(SSCP

)

Lembar ke-1 : KPBC Lembar ke-2 : PENYETOR

Lembar ke-3 : BANK/KANTOR POS & GIRO

A. NPWP :

Nama : ...

Alamat : ...

... Kode Pos ...

B. BERDASARKAN DOKUMEN :

...NOMOR...TANGGAL...

C. PENERIMAAN CUKAI DAN PAJAK

Jenis Setoran MAP Jumlah Setoran

Cukai Hasil Tembakau 411511 Rp ...

Cukai Etil Alkohol 411512 Rp ...

Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol 411513 Rp ...

Penerimaan Cukai lainnya 411519 Rp ...

Denda Administrasi Cukai 411514 Rp ...

PNBP/Pendapatan DJBC 423146 Rp ...

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Hasil Tembakau 411211 Rp ...

E. JUMLAH SETORAN CUKAI DAN PAJAK : Rp

...…………...……...…...

Dengan Huruf :...

....

Diterima oleh Bank/Pos : Nomor SSCP :