BERITA ACARA KELAIKAN HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN/ RESTORAN
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... telah dilaksanakan penelitian uji kelaikan hygiene sanitasi rumah makan/ restoran terhadap :
nama rumah makan/ restoran : ... nama pemilik/ penanggung jawab : ... alamat/ no.telp : ...
...
Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari Dinas Kesehatan Kota Depok. Kesimpulan pemeriksaan fisik persyaratan hygiene sanitasi rumah makan/ restoran mendapat nilai: ... dengan huruf ( ...) atau secara fisik sudah/ tidak memenuhi persyaratan kesehatan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Depok, ...
Mengetahui,
Pimpinan perusahaan petugas pemeriksa
... 1. ... Nip.
2. ... Nip.
3. ... Nip.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAMPEL
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... telah dilaksanakan pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium terhadap :
nama rumah makan/ restoran : ... nama pemilik/ penanggung jawab : ... alamat : ...
... No. Telepon : ... Contak person : ... Jenis sampel yang diambil :
Air bersih : ... sampel Air minum : ... sampel Rectal swab : ... sampel Usap peralatan : ... sampel
Biaya pengambilan, pengiriman dan pemeriksaan laboratorium akan diselesaikan pada sebelum/ sesudah hasil laboratorium.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Depok, ...
Mengetahui,
Pemilik/ penanggung jawab Tim pemeriksa,
... 1. ... Nip.
2. ... Nip.