SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI KUALIFIKASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ... (A) Jabatan : ... (B)
Bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : ... (C) Alamat : ... (D) Telepon : ... (E) Faximile : ... (F) Email : ... (G)
Bahwa setelah mengetahui adanya kualifikasi ... (H) di PT Indonesia Comnets Plus (“ICON+”), maka dengan ini menyatakan:
1. Berminat untuk mengikuti proses kualifikasi.
2. Perusahaan bukan merupakan bagian baik secara langsung maupun tidak langsung (afiliasi) dari perusahaan yang ada dalam daftar hitam (black list) oleh ICON+.
3. Dalam proses pendaftaran Rekanan, Perusahaan telah melengkapi seluruh persyaratan dokumentasi dan menjamin kebenaran serta validasi isi dokumentasi tersebut.
4. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan data (termasuk namun tidak terbatas pada pembaharuan data yang sudah kedaluwarsa/expired) atas dokumentasi yang disampaikan, maka Perusahaan akan selalu berkomitmen untuk menyampaikan data terbaru terkait perubahan tersebut kepada ICON+.
5. Jika pernyataan sebagaimana dimaksud dalam butir 2, 3 dan 4 Surat Pernyataan ini terbukti salah/tidak sah/tidak terpenuhi, maka Perusahaan bersedia untuk dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh ICON+ dan bertanggung jawab secara menyeluruh atas permasalahan yang timbul serta membebaskan ICON+ dari seluruh tuntutan atas kelalaian/kesalahan Perusahaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jakarta, ……… 20xx (I) ... (C)
Materai Rp 6.000 dan stempel perusahaan
(Nama Jelas)
……… (B)
Keterangan :
A : Nama Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi berdasarkan anggaran dasar
B : Jabatan Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi C : Nama Perusahaan/Instansi
D : Alamat Perusahaan/instansi E : Nomor telepon Perusahaan/instansi F : Nomor faximile Perusahaan/instansi
G : Alamat email Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi H : Judul pekerjaan yang dilelang
