PERORANGAN / INDIVIDUAL

(1)

PERORANGAN /

INDIVIDUAL

International Financial Centre Lt. 5. Jl. Jend. Sudirman Kav. 22-23, Jakarta 12920 Telp. 021 571 0400, Fax. 021 522 4707

Email : [email protected] Penting untuk Diperhatikan.

Setiap pembayaran kepada PT Mega Capital Investama, wajib menuliskan Nama dan Nomor Telepon Nasabah pada Slip Transfer. Mohon slip transfer tersebut difax dan dikonfirmasikan ke PT Mega Capital Investama.

Note.

Please include customer’s name and phone number on the transfer slip when making payments to PT Mega Capital Investama. Kindly fax the transfer slip and confirm receipt of documents to the Mega Capital Investama .

(2)

Nama Lengkap sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP

Nama Depan / Nama Tengah / Nama Keluarga /

Nama Panggilan /

Jumlah Kartu Identitas/ Satu / Dua / Tiga Empat

Tempat dan Tanggal Lahir /

Jenis Kelamin / Kewarganegaraan / Agama / NPWP / Status Perkawinan / Jumlah Tanggungan / Pendidikan Terakhir /

Gelar di Depan Nama /

Gelar diBelakang Nama /

Nama Gadis Ibu Kandung /

Name as stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP

First Name Middle Name Last Name

Nick Name

One Two / Three / Four

Number of ID Card

Place & Date of Birth

Sex Nationality Religion Tax Number Marital Status Number of Dependents Education

Title Before Name

Title After Name

Mother’s Maiden Name

No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP /ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP

No. Jenis kartu Identitas /

1. KTP

2.

3.

4.

No. / Tgl. Registrasi / Tgl. Kadaluarsa /

Paspor

KIMS / KITAS /

KITAP /

Type of ID Card Number Expiry Date

/ ID Card Registration Date / Passport KIMS / KITAS KITAP Laki-laki / Perempuan /

WNI / WNA / cantumkan/

Islam / Katolik / Kristen /

Hindu / Budha / Kong Hu cu

Lainnya /

Ada, Nomor Tanggal Registrasi /

Tidak ada /

Kawin / Lajang / Janda / Duda /

Male Female

Indonesian Foreign Citizen ( please specify)

Moslem Catholic Christian

Hindu Buddhist

Others ( please specify)

/ Yes, Number Registration Date

None

Married Single Widow/er

cantumkan /

SD / SMP / SMU / Akademi /

Diploma S1/ S2

S3 / Phd /

Elementary School Junior High School Senior High School Academy

D1 / D2 / D3 Bachelor Degree / Master Degree

Doctorate Degree

B. Alamat Sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP/

ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Address

Alamat sesuai KTP / Paspor / KIMS / KITAS /KITAP /

RT / RW / / Kelurahan /

Kecamatan / Kabupaten / Kota /

Propinsi / Negara /

Kode Pos /

Address as Stated in ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP

Neighborhood District

Sub District City

Province Country

Zip Code

Isilah dengan huruf cetak dan tandai centang (v) pada kotak yang sesuai /Please print in block letters & mark (v) at appropriate box

(3)

C. D. Alamat Kantor (Perusahaan) /

Office (Company) Address

Sama dengan /Same as: KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP /

KIMS / KITAS KITAP

ID Card Passport

Alamat Lainnya sebagai berikut /Other Addresses as follows

E.

Office Address

Alamat KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP / Alamat Tempat Tinggal /

Alamat Lainnya sebagai berikut / ID Card / Passport / KIMS / KITAS / KITAP Address Residential Address

Other Addresses as follows Alamat Kantor /Office Address

F. Alamat Surat Menyurat /

Correspondence Address

Alamat KTP / SIM / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP

ID Card / Driving License / Passport / KIMS / KITAS / KITAP address District

Boarding

Rental

residency

District

Will Take Myself District

Nama Perusahaan /Company Name

E-mail Pribadi Personal E-mail E-mail Kantor Office E-mail 1. 2.

Jarak antara tempat tinggal dengan kantor cabang PT. Mega Capital Investama /The distance between a residence with a branch office of PT. Mega Capital Investama

0 - 2 km 2 - 5 km 5 - 10 km > diatas 10 km

No. Fax. Kantor /

No. Fax. Rumah /

Office Fax Number

Home Fax Number

No. Fax. Kantor / No. Fax. Rumah /

Office Fax Number Home Fax Number

(4)

Hasil Usaha / Gaji Bulanan / Warisan /

Hasil Investasi / Suami/Istri /

Deposito / Orang Tua /

Uang Sewa /

Dana Pensiun /

Business Income Monthly Salary Heritage

Investment Result Spouse

Time Deposits Parents

Rent Pension Fund Hibah / Pinjaman / Insentif / Bonus cantumkan/ Grant Loan

Incentives Hasil Penjualan /

Undian / Lainnya /

Sale Proceeds Lottery

Pengeluaran per Bulan /Expense per Month

< Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 > Rp 1.000.000.000

Total Penghasilan Utama dan Penghasilan Tambahan / tahun /Total Main Income & Additional Income / per year

Jumlahkan A + B /Total A + B:

<

>

Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 Rp 1.000.000.000

Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai /Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box (B)

I. Data Keuangan Nasabah /

Customer Financial Data

Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai /Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box (A)

Sumber Penghasilan Utama /Source of Main Income

Sumber Penghasilan Tambahan /Source of Additional Income

Uang Sewa /

Dana Pensiun /

Rent Pension Fund Hibah / Pinjaman / Insentif / Bonus cantumkan/ Grant Loan

Incentives Hasil Penjualan /

Undian / Lainnya /

Sale Proceeds Lottery

*Mohon mengisi data profil orang tua/suami pada bagian M /Please fill out parents/spouse profile data part M below

Wiraswasta / Pegawai Swasta

Pejabat Negara TNI/POLRI / Pensiunan Swasta /

Pensiunan PNS / Pensiunan BUMN Pensiunan Pejabat Negara / Pensiunan TNI/POLRI /

Profesional / Anggota DPR/MPR / Pensiunan Anggota DPR/MPR /

Dosen / Pengajar / Guru / Lain-lain (cantumkan) /

PNS / Pegawai BUMN /

Entrepreneur

State officials Army/police Private Retirement

Retired Civil Servants Retired State Owned Coy Retired State Officials Army / Police Retirees

Professional Members of Parliament Retired Members of Parliament

Lectureship / Teacher Others (please specify)

Civil Servants Employee of State-owned Coy Private Employee

Ibu Rumah Tangga* /

Pelajar/Mahasiswa* / Housewife

Students

H. Data Pekerjaan /

Occupation Data

(Wajib diisi /Required)

<

>

Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 Rp 1.000.000.000 Number of Employees

(5)

Berikan nomor pada kotak ini sesuai dengan prioritas investasi /Number the box in accordance with investment priorities

Saham / / /

Reksadana / Valas /

Obligasi/ Derivatif Properti

Komoditi

Foreign Exchange Others

Equities

Mutual Fund

Fixed Income Derivatives Property

Lainnya / Commodity Kenaikan Harga/ / Spekulasi / Investasi / Pendapatan Speculation Others

Price Increase Investment Income

Lainnya /

H

Wiraswasta / Pegawai Swasta

Ibu Rumah Tangga / Pejabat Negara TNI/POLRI / Pensiunan Swasta /

Pensiunan PNS / Pensiunan BUMN Pensiunan Pejabat Negara / Pensiunan TNI/POLRI /

Profesional / Anggota DPR/MPR / Pensiunan Anggota DPR/MPR / Pelajar/Mahasiswa /

Lain-lain / cantumkan/

PNS / Pegawai BUMN /

Entrepreneur

Housewife State officials Army/police Private Retirement

Retired Civil Servants Retired State Owned Coy Retired State Officials Army / Police Retirees

Professional Members of Parliament Retired Members of Parliament Students

Others ( please specify)

Civil Servants Employee of State-owned Coy Private Employee

Pilih salah satu/ Please Choose One

a.

b.

c.

Maksud & Tujuan Investasi /InvestmentPurposes &Objectives

No. Ponsel Orang tua / Suami / Istri / Parents / Spouse Mobile Number Nama orang tua / Suami atau Istri (Mohon tandai (v) yang sesuai /Parents or Spouse Name (Please tick (v) the relevant box)

are

District

Isilah kolom Jenis rekening dan mata uang dengan pilihan dibawah ini /

*Jenis Rekening / (1) Tabungan / (2) Giro / (3) Lainnya (cantumkan) /

Fill types of accounts and currency with an option below

Type of Account Savings Current Account Others (please specify)

* Jenis Rekening / Mata Uang / Cabang / Nama Bank / No. Rekening / Nama Pemilik Rekening / SWIFT code rekening nasabah / Type of Account Currency Branch Bank Name Account Number Beneficiary Customer Account SWIFT Code

IDR USD

(6)

*Pekerjaan Suami/Orang tua sebagai wiraswasta wajib mengisi data dibawah ini /Occupation Husband/Parents as Entrepreneur must fill out the data below

Penghasilan Tambahan / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai /Additional Income / per year, Please tick (v) the relevant box

Pengeluaran per Bulan /Expense per Month

Sumber Penghasilan Tambahan /Source of Additional Income

M. Data Keuangan Orang Tua / Suami / Istri /

Parents Spouse

/

Financial Data

diisi sesuai dengan data nomor L/ a filled in accordance with data number L

Penghasilan Utama / Kotor / tahun, Harap tandai (v) yang sesuai /Main Income / Gross / per year, Please tick (v) the relevant box

Sumber Penghasilan Utama /Source of Main Income

Uang Sewa /

Dana Pensiun /

Rent Pension Fund Hibah / Pinjaman / Insentif / Bonus Undian / cantumkan / Grant Loan Incentives Lottery Hasil Penjualan / Lainnya / Sale Proceeds

N.

No. KTP / SIM / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP

ID Card / Driving License / Passport / KIMS / KITAS / KITAP No. Alamat Tempat Tinggal /

Residential Address

Uang Sewa /

Dana Pensiun /

Rent Pension Fund Hibah / Pinjaman / Insentif / Bonus Undian / cantumkan / Grant Loan Incentives Lottery Hasil Penjualan / Lainnya / Sale Proceeds

< > Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 Rp 1.000.000.000 < > Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 Rp 1.000.000.000 < > Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 50.000.000 > Rp 50.000.000 - Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 - Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - Rp 1.000.000.000 Rp 1.000.000.000 E-mail Number of Employees District

In case of Emergency, please give details of next of kin living at a different address.

(7)

P. Informasi Lain-lain /

Other Information

a. Status menikah, harap memberikan Nama Ahli Waris yang berhak (Suami/Istri/Anak) /

b. Status Lajang, harap diisi dengan Nama Orang tua/ Saudara Kandung yang berhak /

c. Bila berbeda, harap sertakan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Nasabah dan Ahli Waris pada nomor a atau b

Married status, please provide the name of the entitled heirs (Husband / Wife / Child)

Single Status, please fill with the name of parents or sibling who are entitled

/ If different, please include statement letter signed by investor and heirs on numbers a or b

PENTING,Harap dibaca sebelum mengisi/IMPORTANT,Please read before filling

O. Data Ahli Waris /

Heirs Data

(Wajib diisi /Required)

Jenis & Nomor Identitas / Type & Identity Number

Q. Syarat & Ketentuan /

Terms and Conditions

1. Apakah Anda bekerja di PT Mega Capital Investama ? /

Ya / , Nama / pada Bagian / Tidak /

2. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT Mega Capital Investama ? /

3. Apakah Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada Perusahaan Efek lain, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek / Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan, Bank, Kantor Pajak, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis ?

Ya / Nama / pada Bagian / Tidak /

4. Apakah Anda mempunyai saudara anggota keluarga / termasuk orang tua / saudara kandung yang mempunyai status sebagai karyawan dari perusahaan. Direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ? /

Are you working for PT Mega Capital Investama ?

Yes Name at Department No

Do you have any relatives working for PT Mega Capital Investama ?

/ Do you have any relatives working for other Securities Company, Stock Exchange, Other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Capital Market and Financial Institutions Supervisory Board, Bank, Tax Office, Insurance Company or other similar Financial Institution ?

Yes, Name at Department No

Do you have any relatives employed by a company. Director or anyone having control any public company (ies) or having prohibited stocks ?

Ya / , Nama / pada Bagian / Tidak /

5. Apakah Anda memiliki rekening lain di PT Mega Capital Investama ? /

Yes Name at Department No

Do you have other account in PT Mega Capital Investama?

Dengan menanda-tangani formulir ini, Saya/Kami menyatakan bahwa : Saya dengan ini telah membaca dan mengerti isi Prospektus serta brosur-brosur lainnya terutama yang berkaitan dengan kebijakan investasi serta risiko-risiko utama dari investasi pada Reksa Dana maupun Kontrak Pengelolaan Portofolio efek. Saya dengan ini menyatakan terikat pada syarat dan kondisi yang tercantum dalam Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek.

2. Saya memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio efek tersebut mengandung risiko sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak Pengelolaan Portofolio efek/Konfirmasi Transaksi tersebut, dan saya menegaskan bahwa pihak PT Mega Capital Investama Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu saya membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah dikemukakan

3. Saya membebaskan Manajer Investasi dari tuntutan apapun atas kerugian yang ditimbulkan oleh dipalsukannya dokumen-dokumen atau tanda tangan saya berkaitan dengan Penjualan Kembali Unit Penyertaan Reksa Dana.

. 1.

By Signing this form, I/ we hereby state that :

I have read and understood the Prospectus and/or other brochures, especially in relation to the investment rules and the risks therein. I hereby agree to be bounded by the terms and conditions stated on the Collective Investment Contract of Mutual Fund and/or The Securities Portfolio Management Contract.

I am aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio management contract contains risks which are described in the prospectus and/or portfolio management contract/confirmation of transaction. I fully understand that PT Mega Capital Investama, as the investment manager, has not given me any guarantee and hence will be not be liable for any loss incurred.

I will not prosecute the Investment Manager regarding investment losses due to documents fraud or the falsification of my signatures related to the redemption of units.

(8)

7/9 / PT Mega Capital Investama

4. Saya setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dan konfirmasi/verifikasi dari Saya sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan.

5. Saya setuju untuk memberikan kuasa kepada Manajer Investasi untuk melaksanakan transaksi pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana berikutnya hanya dengan menyampaikan bukti setor (Transfer atau RTGS) dan formulir pemesanan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana.

6. Semua informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian fakta yang material. Saya bertanggung-jawab penuh atas segala tuntutan dari pihak ketiga, baik secara perdata/pidana sebagai akibat dari keterangan yang saya berikan.

7. Saya memberi wewenang penuh kepada PT Mega Capital Investama untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut.

8. Saya setuju dan berkewajiban untuk memberikan informasi tambahan atau menyerahkan dokumen-dokumen pendukung informasi dalam aplikasi ini jika diminta oleh Perusahaan.

9. Saya akan segera menginformasikan kepada Manajer Investasi setiap terjadi perubahan data pada Formulir Pembukaan Rekening ini. 10. Saya setuju bahwa Manajer Investasi dapat menolak permohonan

pembukaan rekening tanpa menjelaskan alasannya.

11.Kami menegaskan bahwa seluruh dana/uang yang kami gunakan untuk melakukan pembukaan rekening investasi ini, dan melakukan pembelian maupun penempatan dana di PT Mega Capital Investama, adalah sepenuhnya milik kami yang tidak ada kaitannya dengan pihak ketiga atau pihak lain manapun dan/atau kami memiliki kewenangan atas penggunaan dana/uang tersebut dan bukan berasal dari tindakan apapun yang melawan hukum.

12. Saya tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian uang (Money Laundering).

13. Saya menyatakan bahwa dalam hal pembelian/penjualan unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek dalam Rekening saya, tidak diperlukan persetujuan dari pihak ketiga lainnya dan untuk itu saya bertanggung jawab untuk hal tersebut.

14. Sehubungan dengan pembukaan Rekening dan pembelian/penjualan Unit Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, saya tidak melanggar maupun tidak menjadikannya dalam keadaan wanprestasi berdasarkan perjanjian-perjanjian dengan pihak lain dimana saya terikat di dalamnya.

15. Bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening(-rekening) saya terhadap PT Mega Capital Investama, maka saya bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik bersifat kasus perdata maupun pidana.

16. Nama (nama-nama) Ahli Waris yang tertera pada Formulir Pembukaan Rekening (FPR) Nasabah adalah sah apabila Ahli Waris dapat membuktikan dengan dokumen otentik bahwa ybs adalah Ahli Waris yang sah dari Nasabah tersebut menurut ketentuan Hukum yang berlaku, dan Ahli Waris tersebut wajib memenuhi seluruh dokumen yang diperlukan untuk penyerahan hak waris tersebut.

17. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Mega Capital Investama, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/Transfer tersebut, dan segera memberitahukan dan mengirim/menyerahkan copy slip setoran tersebut kepada perusahaan.

PT Mega Capital Investama tidak menerima pembayaran dalam bentuk tunai/cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Divisi, Cabang, Agen, Rekening Nasabah lain, atau Karyawan PT Mega Capital Investama.

18.

For due diligence, I agree that the Investment Manager may request a written confirmation/verification statement before acting on an instruction for an order.

I agree to give an authority to Investment Manager to execute the purchase of subscription unit with the deliverance of receipt payment (transfer or RTGS) and subscription form or the securities portfolio management contract.

All the information that I/we provide on this form is true and valid and there is no concealment of material facts. I am fully responsible for any claims from third parties, either in civil or criminal as a result of the information provided.

I grant full authority to PT Mega Capital Investama to verify the correctness and validity of all information.

I agree and oblige to provide additional information or to submit supporting documents to this application if requested by the Company.

I will inform the Investment Manager of any changes in data on this Account Opening Form.

I agree that the Investment Manager has the right to reject the application of the opening of account without any reason.

We confirm that all funds/money that we use to open this investment account and for subscription or placement in PT Mega Capital Investama, is completely ours, and is not related to the third party or any other party, or come from any actions that against the law.

I will not use this Investment Account as a means to conduct actions that can be categorized as a violation of law, including but not limited to Money Laundering.

I declare that in case of sale/purchase Units of Mutual Funds or : Securities Portfolio Management Contract in my Account, no approval from other third party is needed, and as such I hold sole responsibility.

In regards to Account opening and the purchase/sale of Mutual Funds Unit or Securities Portfolio Management Contract, I do not violate or do not make it in a state of defaults under agreements with other parties in which I am bound in it.

If subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party(ies) on transaction and/or my account(s) to PT Mega Capital Investama, then I am fully liable on such claim of the third party, either in the nature of civil or criminal case;

Name (the names) of Heir listed on the Account Opening Form (AOF) is valid if with authentic documents that he/she

according to the applicable provisions of Inheritance Law, and Beneficiary shall meet the required documents for submission of such inheritance rights.

All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of PT Mega Capital Investama product, and must write CUSTOMER's NAME and TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy or deposit slip to the company immediately.

the beneficiary can prove is a

legitimate Heir of the Customer

PT Mega Capital Investama do not accept payments in cash or check-cash. All payments can not be deposited through any Divisions, Branches,Agents, other Customer Account, or employees of PT Mega Capital Investama.

(9)

Payment to the Customer may only be made to the Customer's Bank Account on behalf of the same Customer listed on the AOF (Account Opening Form). In case of a dispute with respect to this Account, such dispute shall be settled by mutual consultation between Company and Customer (the Parties). If the settlement by the aforesaid mutual consultation fails to be reached within a period of 30 (thirty) calendar days, the Parties shall agree to refer the dispute to Badan Arbitrase Pasar Modal (“ BAPMI “) (Indonesian Capital Market Arbritration Board) for settlement thereof. Any Arbitral Award of BAPMI shall be final and conclusive binding upon the Parties. This provision shall not be prejudicial to the right and authority of the Company to request the execution thereof or to institute legal proceedings against the Customer hereunder before another court in the territory of the Republic of Indonesia.

In case of any differences in interpretation between Bahasa Indonesia and English version, the interpretation of the Indonesian version shall prevail. I have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the Account Opening in the Company as written in this Securities Account Opening Form, and I/we declare to be subject and bound to all provision stipulated (including to any possible amendment in the future) by the Company or regulation in Capital Market.

19. Pembayaran kepada Nasabah hanya dapat dilakukan ke atas nama Nasabah yang sama yang tertera pada FPR (Formulir Pembukaan Rekening).

20. Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan Rekening ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh Perusahaan dan Nasabah (Para Pihak). Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tersebut tidak dapat dicapai dalam waktu 30 (tigapuluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia (“BAPMI”). Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Ketentuan ini tidak mengurangi hak dan wewenang Perusahaan untuk m e m o h o n p e l a k s a n a a n ( e k s e k u s i ) a t a u m e n g a j u k a n tuntutan/gugatan hukum terhadap Nasabah berdasarkan Perjanjian ini, di depan pengadilan lain di wilayah Republik Indonesia.

21. Apabila terjadi perbedaan penafsiran diantara terjemahan dalam Bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah penafsiran dalam bahasa Indonesia.

22. Saya telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera dalam Formulir Pembukaan Rekening Investasi ini, dan saya menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal.

...,20...

Nama Lengkap & Tanda Tangan Nasabah / Full Name & Customer Signature

Materai Rp 6000 (wajib/compulsory)

Mohon melampirkan/

Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP*/

Fotocoy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP*dari Penerima Kuasa (bila ada)/ Fotocopy NPWP Pribadi/

Surat Kuasa kepada Siapa yang Berhak MelakukanTransaksi (bila ada)/ * Lampirkan salah satu persyaratan diatas (berlaku untukWNA)/

Please Attach :

Copy of Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP*.

Copy of Authorized Signatory’s Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP* (if any) .

Copy of Tax Registration.

Power of Attorney for the Authorized Persons (if any). Attach terms above (only forForeign Citizen).

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya. Segala akibat yang timbul dari data dalam Formulir Pembukaan Rekening ini adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dengan demikian saya membebaskan PT Mega Capital Investama dari segala

gugatan/tuntutan dari pihak manapun sekarang manapun maupun dikemudian hari./I hereby state that the above information is true as it is. I am willing to

(10)

Spesimen Tanda Tangan /Signature Specimen Paraf /Initials

1. 1.

2. 2.

PROSES DI KANTOR CABANG /PROCESS IN BRANCH OFFICE

Diajukan oleh / Proposed by : Didukung oleh / Supported by : Diperiksa oleh / Checked by: Investment advisor Team Leader Admin Cabang/Branch admin Pincab/BM

PROSES DI KANTOR PUSAT /PROCESS IN HEAD OFFICE

Disetujui oleh / Approved by : Diinput ke sistem oleh/

Input to the system by :

KYC Officer Operation Asset Management Tanggal /Date Nama /Name Tanggal /Date Nama /Name Tanggal /Date Nama /Name Tanggal /Date Nama /Name

Diinput ke sistem oleh/ Input to the system by :

Diperiksa oleh/ Checked by : C.R.O Disetujui oleh / Approved by : Direktur / Director Tanggal /Date Nama /Name Tanggal /Date Nama /Name Tanggal /Date Nama /Name Tanggal /Date Nama /Name

Nama Lengkap /Full Name :

9/9 / PT Mega Capital Investama *No. Rekening/Account Number :

*diisi oleh Operation Asset Management/filled byOperationAsset Management

*Unit Holder Number :

(11)