_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
INSTRUMEN
INSTRUMEN EVALUASI PASEVALUASI PASCA SURVEI AKREDITCA SURVEI AKREDITASI PUSKESMASASI PUSKESMAS DINAS KESEHATAN PROVINSI JATIM TAHUN 2015
DINAS KESEHATAN PROVINSI JATIM TAHUN 2015
I.
I. IDENTITAS RESPONDENIDENTITAS RESPONDEN
NO
NO NAMA NAMA & & GELAR GELAR JABATAN/ JABATAN/ PEMEGANG PEMEGANG PROGRAMPROGRAM DIDIK
DIDIK SUDIARSO, SUDIARSO, S.KM.,M.Kes S.KM.,M.Kes PENANGGUNGJAPENANGGUNGJAWABWAB TRI
TRI LESTARI LESTARI SUCIATI, SUCIATI, SH SH Ketua Ketua PokjaPokja TRI
TRI LESTARI LESTARI SUCIATI, SUCIATI, SH SH Ketua Ketua Pokja Pokja AdminAdmin WIDYA
WIDYA ANDARI, ANDARI, Amd.KL Amd.KL Ketua Ketua Pokja Pokja UpayaUpaya Dr.
Dr. AJENG AJENG ESHA ESHA KINANTI KINANTI Ketua Ketua Pokja Pokja YanisYanis
II.
II. INSTANSIINSTANSI 1.
1. Puskesmas Puskesmas : : MANGARANMANGARAN 2.
2. Kabupaten Kabupaten : : SITUBONDOSITUBONDO
III.
III. KLARIFIKASI HASIL SURVEI AKREDITASI PUSKESMASKLARIFIKASI HASIL SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai yang
Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai yang telah dilakukan di Puskesmastelah dilakukan di Puskesmas 1.
1. Setelah pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas, sebutkan kegiatan yang telahSetelah pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas, sebutkan kegiatan yang telah dilakukan:
dilakukan:
a.
a. Pertemuan internal tim akreditasi untuk merumuskan hasil klarifikasi timPertemuan internal tim akreditasi untuk merumuskan hasil klarifikasi tim surveyor
surveyor b.
b. Reviw oleh tim Reviw oleh tim pendamping kabupatenpendamping kabupaten c.
c. Melakukan perbaikan SPOMelakukan perbaikan SPO d.
d. Perbaikan sistem pelayanan di Loket menjadi Perbaikan sistem pelayanan di Loket menjadi sistem komputersistem komputer e.
e. Perbaikan tata naskah penulisan SKPerbaikan tata naskah penulisan SK f.
f. Pengembangan Tim KerjaPengembangan Tim Kerja g.
g. Penerapan SPOPenerapan SPO h.
h. Pengembangan KebijakanPengembangan Kebijakan
2.
2. Tulis hasil Klarifikasi hari pertama pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas:Tulis hasil Klarifikasi hari pertama pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas: A.
A. Admin dan ManajemenAdmin dan Manajemen a.
a. Dokumen Dasar Yang Dipersyaratkan Sebagian Besar Sudah Disusun SesuaiDokumen Dasar Yang Dipersyaratkan Sebagian Besar Sudah Disusun Sesuai Ketentuan :
Ketentuan :
-- Kebijakan / skKebijakan / sk
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
JL. A. Yani No. 118 Telp. (031) 8280356, 8280660, Fax. (031) 8290423 JL. A. Yani No. 118 Telp. (031) 8280356, 8280660, Fax. (031) 8290423
SURABAYA 60231 SURABAYA 60231
- Pedoman –buat dokumen pedoman yang ada - SPO
- rencana/perencanaan - kerangka acuan
- Rekaman/arsip sebagai bukti
Sampul, nomor dokumen & tt harus ada. Buku kendali dokumen harus dibuat b. Perencanaan Sesuai Kebutuhan Masyarakat :
- Analisis kebutuhan masyarakat belum diintegrasikan dalam perencanaan c. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas :
- Evaluasi terhadap akses masyarakat - Puskesmas & kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan ,pelaksanaan komunikasi dgn masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses belum ada
- Ketepatan jadual kegiatan belum dievaluasi
- Dokumen antisipasi kesalahan & risiko melalui manajemen risiko belum ada - Keluhan per jenis belum dianalisis. Tindak lanjut keluhan belum dievaluasi d. Evaluasi Kinerja Puskesmas :
- Kebijakan tentang pengumpulan data kinerja belum ada e. Tata Kelola Sarana Puskesmas :
- Ijin operasional sedang berproses f. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
- Jadual, pelaksanaan pemeliharaan, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan dan fungsi prsarana agar dibuat dan disempurnakan
- Daftar alat medis & non medis yg perlu dikalibrasi, jadual & bukti pelaksanaan agar dibuat, tidak hanya unit gigi
- Dokumen profil kepegawaian & persyaratan kapusk harus dibuat Puskesmas (sampul & nomor)
- Evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum ada
- Tindak lanjut kajian Stuktur Organisai belum dilakukan
- Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Pokja program & pelaksanaan kegiatan & rencana pengembangan belum ada
- Evaluasi penerapan hasil pelatihan belum dilakukan
- Pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai & tujuan penyel enggaraan progran & pelayanan belum dilakukan
- Pengarahan Kepala Puskesmas / Pokja program dalam pelaksanaan tugas & tanggung jawab belum tertulis.
- Identifikasi, uraian tugas / peran, SPO, evaluasi pihak - pihak terkait program & kegiatan puskesmas (bisa dari hasil lokmin) belum lengkap/belum ada - Dokumen daftar panduan, pedoman pelayanan kesehatan, pedoman
penyelenggaraan program agar dibuat
- Panduan penyusunan pedoman, panduan, ka & SOP belum ada - Tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal belum ada - Hasil kajian & tindak lanjut monitoring kinerja tidak ada
B. Upaya Kesehatan Masyarakat B.1. Perencanaan Kegiatan UKM
a. Kegiatan UKM belum disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat - (identifikasi kebutuhan program : belum)
- (namun ada survey penget bumil)
b. Belum ada upaya untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan dari masyarakat
c. Belum dilakukan identifikasi masalah perubahan regulasi / kebijakan d. Jadual pelaksanaan kegiatan belum disosialisasikan
B.2. Pelaksanan Kegiatan UKM
a. Sudah ada pencapaian target kinerja UKM
b. Pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan analisis dg menggunakan siklus problem solving
c. Hasilnya ada RUK, RPK, PKP (KIA, Promkes, Gizi, Kesling, Imunisasi) d. SPO beberapa program sudah dibuat namun belum dipahami
langkah-langkahnya.
e. SK belum ada nomer & tanggal
C. Pelayanan Klinis
C.1. Cek dan Telaah Dokumen a. kebijakan/SK :
- Ada beberapa yang belum mencantumkan no SK, tanggal pemberlakuan, tanda tangan pejabat, stempel.
- Ada yang copy paste.
- SK penanggungjawab kegiatan sebagian besar belum mencantumkan nama penanggungjawab dan uraian tugas.
C.2. Cek Dokumen a. SPO :
- Sebagian substansi prosedure/langkah-langkah belum menunjukkan fungsi SPO sebagai acuan melakukan pekerjaan rutin.
- Sebagian besar poin kebijakan tidak mengacu pada kebijakan kepala puskesmas yang mendukung penyususunan SPO tersebut
C.3.Telaah Rekam Medis
a. Pengisian Rekam Medik belum lengkap : anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis, asuhan gizi, kajian sosial, rujukan ( informasi alasan rujukan, tempat tujuan rujukan, waktu rujukan, persiapan rujukan ).
b. Tindakan anaestesi harus didokumentasikan termasuk saat monitoring status fisiologi pasien saat dan setelah dilakukan anaestesi.
C.4. Telusur Sistem a. Pendaftaran :
- Prosedure mengetahui kepuasan pelanggan sudah ada namun belum ada tindak lanjut mengelola pasien tidak puas
- Tindak lanjut pengaduan masyarakat tentang pelayanan sudah ada, tetapi belum didukung dengan kebijakan kepala puskesmas.
- Belum ada kebijakan mendahulukan pasien lansia, anak-anak dan pasien resiko tinggi.
b. Poli Gigi
- Obat emergensi belum disimpan sesuai dengan ketentuan c. UGD
- SPO triase belum diterapkan .
- Dokumentasi monitoring pasien yang dirujuk belum ada.
- Umpan balik dari tempat rujukan bagi pasien yang dirujuk belum ada d. Rawat Inap
- Ada kerjasama pemeriksaan lab. dari luar, tapi belum ditindak lanjuti dengan MOU.
- Nutrisi pasien rawat inap dikonktrakkan dengan pihak ketiga, tetapi pengaturannya belum jelas dan belum ditindak lanjuti dengan MOU.
3. Tulis hasil Klarifikasi hari kedua pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas: A. Admin dan Manajemen
a. Beberapa dokumen ada yang bisa diperbaiki (meningkatkan proses pemahaman dalam sistem manajemen
b. Pengelolaaan keuangan – SK masih dari Bupati, agar dibuat SK Kepala Puskesmas yang mengacu SK Bupati
c. Panduan, pedoman pengelolaan keuangan agar tetap dibuat puskesmas mengacu yang ada
d. Audit keuangan sudah dilaksanakan, agar dipertahankan dan ditingkatkan kualitasnya
e. Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
- Pedoman Peningkatan Mutu dan kinerja Puskesmas perlu dibuat yang berisi pedoman apa saja yang dipakai
- Bukti/notulen tinjauan manajemen belum ada
- Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi terkait mutu belum tertulis dan terarsip (contoh hasil / risalah KBK)
- Hasil dan pelaksanaan tindak lanjut hasil temuan manajemen belum tersimpan
f. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing g. Rencana pelatihan Tim Audit Internal
h. Secara umum Dokumen Kebijakan / SK, Pedoman, SPO, Rencana/Perencanaan, Kerangka Acuan, Rekaman/Arsip sebagai bukti
i. Sosialisasi SPO belum dilakukan , dievaluasi secara periodik & perlu dilakukan dan revisi
B. Upaya Kesehatan Masyarakat
B.1. Tanggung Jawab Pengelola Program
a. Belum ada persaratan kompetensi bagi Penanggung Jawab Program, ada tabel tetapi belum dianalisis.
b. Ada pembinaan Penanggung Jawab Program pada Pelaksana program
c. Ada SK, SPO orientasi staf , hasil evaluasi : lama orientasi 1 minggu diharapkan 1 bulan
d. Ada tujuan, sasaran & tata nilai program namun belum ada sosialisasi e. Identifikasi risiko akibat kegiatan program belum lengkap.
f. Bagaimana memperkecil risiko? Pencegahan? Evaluasi dan pelaporan? Belum dibuat secara berurutan /terstruktur
g. Monitoring kegiatan program sudah dibuat secara rinci (jadual, plaks, monitoring, perubahan hasil monitoring)
B.2. Uaraian Tugas
a. Uraian tugas Penanggung Jawab dan Pelaksana Program : hanya tugas pokok belum ada tanggungjawab , kewenangan dan tugas integrasi
b. Hasil monitoring uraian tugas dari Kepala Puskesmas ke Penanggung Jawab Program belum ada
c. Belum dilakukan kali ulang uraian tugas B.3. Komunikasi dan Koordinasi Lintas Sektor (Ls)
a. Ada koordinasi dg L.S namun belum ada peran masing-masing Lintas Sektor b. Ada lokmin bulanan rutin & tribulan rutin
- belum ada lokmin bulanan pertama - belum ada lokmin tribulan pertama B.4. Penilaian Kinerja
a. Penilaian kinerja : dibuat, dikaji /analisis, dokumentasi, sosialisasi hasilnya : belum ada sosialisasi
b. Perbaikan kinerja : (belum ada)
- rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan ( belum semua program ) - keterlibatan Lintas Sektor
c. Survey perbaikan kinerja
- instrumen, pertemuan, pembahasan bersama Lintas Sektor - Ada IKM : sebaiknya ada tambahan
d. Program TB DOTS
- SK penetapan TB DOTS th 2014 - laporan TB tidak ada
- belum ada evaluasi & TL e. HIV
- SK pembentukan Tim HIV th 2014 - belum ada evaluasi & TL
C. Pelayanan Klinis C.1. Pelayanan Obat
a. Obat-obatan kedaluarsa sudah diserahkan ke dinkes, tetapi bukti serah terimanya tidak ada ( ada di laptop ).
b. Penyimpanan narkotik sedatif sudah memenuhi syarat dua pintu, akan tetapi kunci masih dipegang satu orang
C.2. Laboratorium
a. Belum tersedia prosedure pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium.
b. Petugas belum memahami cara menggunakan alat pelindung diri. c. Reagen belum diberi label.
d. Monitoring suhu pada penyimpanan reagen yang disimpan pada almari pendingin belum dilakukan.
C.3. Incenerator
a. Belum ada jadwal kegiatan.
b. Ada kegiatan tapi belum didokumentasikan.
c. Hasil pembakaran masih kurang sempurna, api kurang besar. d. Hasil pembakaran ditanam.
e. Ada ruangan penampung untuk B3 tapi belum dimanfaatkan. C.4. Telaah Rekam Medis Terbuka
a. Petugas belum menjelaskan alasan harus rawat inap kepada keluarga.
b. Petugas belum menjelaskan alasan dilakukan tindakan ( injeksi, infus ) kepada keluarga.
c. Petugas belum menjelaskan resiko, efek samping tindakan kepada keluarga. 4. Tulis hasil Rekomendasi saat Exit Conference pelaksanaan Survei Akreditasi
Puskesmas:
A. Administrasi dan Manajemen
- visi & misi puskesmas. siapa yang membuat? apa sudah sesuai?
- setelah akreditasi puskesmas, apa yang akan dilakukan ? (unsur pimpinan puskesmas berkomitmen untuk berproses dalam kerangka mutu)
- pembagian tugas 1 dokter di rawat inap & rawat jalan - usulkan tenaga dokter sesuai standar
- pak camat mengharapkan puskesmas (SKPD kesehatan tingkat kecamatan) terlibat dalam musrenbang kecamatan & desa
- puskesmas & tim bisa dan diharapkan memanfaatkan rakorcam untuk sosialisasi pembangunan kesehatan
- ijin2 : pplh (1pcl, ijin tempat penyimpanan sementara limbah b3, ijin operasional incenerator), ijin operasional puskesmas
- bangunan secara keseluruhan baik (atap/langit2, pintu, pintu emergency, kunci, ventilasi, penerangan; lantai; rambu2/label; jalur evakuasi, manajemen peralatan, perkabelan)
- ruang rawat jalan : standar peralatan ruangan & peta peralatan perlu
dilakukan mengacu permenkes 75 tahun 2014-lihat kesenjangan, & diusulkan oleh kepala ruangan kepada ka pusk cc kasubag tu & pengurus barang – kartu inventaris disesuaikan
- ruang ugd-idem, tabung oksigen yang kosong ditempatkan di ruang terbuka –
perlu gudang tabung oksigen
- laboratorium-standarisasi alat lab, pemetaan alat lab, spo
- sterilisator ada 3 : 1 di ugd, 1 di kia (dari ponkesdes), 1 di pustu, yang terbaik adalah yg di kia – bahas dengan tim manajemen mutu untuk optimalisasi pemanfaatnya dengan langkah2 mutu
- gizi/dapur ke pihak ke 3 - menu diajarkan oleh ahli gizi, tertulis, katering tsb dibina oleh kesling & gizi, pembinaan terulis
- laundry - idle capacity
- pemetaan daerah berisiko di puskesmas mangaran (ruangan linen kotor, penerimaan sampling laborat dll)
- apar ada 1 di ugd
- gudang umum, gudang tempat menyimpan bahan berbahaya, gudang farmasi, gudang tempat menyimpan oksigen
B. Kunjungan Ke Kecamatan Mangaran
1. Camat Mangaran : Abdul Rasyid 2. Kasi Sosial Kec. Mangaran : Rusdi
SARAN
a. Jika Ada Undangan Dari Kecamatan, Ada Perwakilan Yang Hadir b. Ada Peningkatan Sarana Puskesmas
c. Ada Dokter Spesialis
d. Ada Peningkatan Kompetensi Staf e. Setuju ada pembangunan PUSTU
f. Peningkatan keamanan Puskesmas (dengan membangun pagar ) C. Kunjungan ke SDN 3 Mangaran
1. Bp. Siswandi (Ka Sekolah) 2. Bu Suci (Guru UKS) 3. Bu Darwati (Guru Kls 5)
SARAN
- Program yang sudah ada dilanjutkan
- Puskesmas harus tanggap dg kejadian DBD, ada usaha pencegahan - Staf Puskesmas diharapkan lebih profesional
- Ada Dokter Spesialis
D. Pelaksanaan pelayanan di pustu Tanjung Kamal 1 - SPO pendaftaran belum dibuat.
- Informasi hak dan kuajiban pasien belum ada. - Daftar tarif pelayanan belum ada.
- Ruang periksa BP umum menjadi satu dengan Ruang persalinan.
- Instalasi air tidak dapat dialirkan terus menerus karena ada kran yang bocor. E. Pelayanan di KIA
- Kebersihan cukup , tetapi tata ruang masih kurang representatif untuk pelayanan yang optimal.
5. Ada beberapa rekomendasi Surveior pada Survei Akreditasi Puskesmas, rekomendasi apa yang sudah terealisasi?
a. Perbaikan Kebijakan atau Surat Keputusan Kepala Puskesmas
b. jadual, pelaksanaan pemeliharaan, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan dan fungsi prasarana sudah dibuat dan disempurnakan
c. daftar alat medis & non medis yg perlu dikalibrasi, jadual & bukti pelaksanaan sudah dibuat
d. dokumen profil kepegawaian & persyaratan ka. Puskesmas sudah dibuat
e. persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program & pelaksanaan kegiatan & rencana pengembangan sudah ada
IV. STANDAR AKREDITASI
Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai
BAB STANDAR AKREDITASI KLARIFIKASI PENYELESAIAN
Tidak Ada Ada Belum dilakukan Sudah tapi belum lengkap Sudah lengkap 1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
2 Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP)
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS) 5 Kepemimpinan dan Manajemen
Upaya Kesehatan Masyarakat (KMPP)
6 Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM)
7 Layanan Klinis yang Berorientasi
Pasien (LKBP)
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK)
9 Peningkatan Mutu Klinis dan
V. KEBIJAKAN DAN KOMITMEN
1. Adakah kebijakan baru setelah pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas? a. Tidak ada (lanjut ke no 3)
b. Ada √
2. Jika ada, sebutkan:
a. Pengembangan Tim Kerja ( Tim BOK, Tim Manajemen Resiko, Tim Manajemen Pengaduan dan Informasi, Tim Survey )
3. Adakah pembuatan komitmen setelah pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas? a. Tidak ada (lanjut ke no 5)
b. Ada √
4. Jika ada, sebutkan:
a. Penguatan komitmen dan Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
b. ... c. ...
5. Adakah pembentukan Tim yang mendukung Akreditasi Puskesmas: a. Tidak ada
b. Ada √
6. Jika ada pembentukan Tim, sebutkan tim apa saja yang sudah terbentuk: a. Tim BOK
b. Tim Manjemen Pengaduan Dan Informasi c. Tim Manajemen Resiko
d. Tim Survey
IV. SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
1. Apakah sudah melakukan survei kebutuhan masyarakat ? a. Belum v
b. Sudah
2. Jika sudah, sebutkan hasil survei kebutuhan masyarakat:
a. ... b. ... c. ... d. ... e. ... 3. Contoh survei kebutuhan masyarakat
a. P2:
- ... - ...
b. KIA: - ... - ... c. PROMKES: - Kegiatan ... - ... - ... d. GIZI: - Kegiatan ... - ... - ... e. KESLING: - ... - ...
4. Apakah sudah melakukan survei kepuasan masyarakat? a. Belum√
b. Sudah
5. Jika sudah, sebutkan hasil survei kepuasan masyarakat tersebut:
a. ... b. ... c. ... d. ... e. ...
V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1. Upaya apa saja dalam memperbaiki Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas: a. Pembenahan loket ( SDM dan Administrasi)
b. Perbaikan SPO
c. ANC Terpadu dengan tanda layanan.
2. Upaya apa saja dalam memperbaiki Kepemimpinan dan Manajemen di Puskesmas: a. Pembuatan komitmen tentang peningkatan mutu dan kinerja.
b. Rencana Out Bond pada tanggal 8 s/d 9 Mei 2015 c. Pengembangan Tim Kerja ( 4 tim )
3. Upaya apa saja dalam memperbaikiPeningkatan Mutu Puskesmas: a. Pelatihan Manajemen Mutu Puskesmas tgl 23 s/d 29 Maret 2015 b. Pelatihan Promkes
c. Rencana Audit Internal dan Survey Kepuasan Masyarakat periode Pertama tahun 2015 semester pertama
d. Pembentukan 4 Tim Kerja.
VI. LAYANAN KLINIS
1. Upaya apa saja dalam memperbaiki Layanan Klinis a. Sosialisasi dan penerapan SPO
b. Rencana mengikuti pelatihan tenaga kesehatan dalam PPGD c. Merencanakan Diskusi Refleksi Kasus ( DRK )
2. Upaya apa saja dalam memperbaiki manajemen Penunjang Layanan Klinis a. Pembentukan 4 Tim Kerja
4. Sebutkan Upaya Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien a. Pembentukan Tim Manajemen Resiko
b. MOU dengan pihak ketiga ( catering dan laboratorium ) c. Perbaikan kunci lemari obat untuk psikotropika
d. Pembuatan Jadwal Pembakaran sampah medis dengan Insenerator e. Pembuatan Tempat Pembuangan Sementara (TPS ) dana swadaya f. Rencana Pembuatan IPAL bulan Mei 2015 ( dana DAK )
VII. SILAHKAN DITAMBAH JIKA ADA ...
VIII. JADWAL :
NO TGL KABUPATEN SURVEIOR/PENDAMPING
1 13 –14 April 2015 Situbondo dr. Nanang / drg. Agus
2 15 -16 April 2015 Bondowoso dr. Budiawan / dr. Yunihan Gustam 3 16-17 April 2015 Sampang drg. Dyah P/ dr. Roestina
