BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A
Assaam m hhiiaalluurroonnaat t aaddaallaahh polisakaridapolisakarida aallaammi i yyaanngg men
menyuyusun sun jarjaringingan an ikikat. at. FFungungsi si utautama ma molmolekekul ul ini ini adaadalah lah untuntukuk m
meennssttaabbiillkkan an ssttrruukkttuur r iinntteerrsseelluulleer r ((bbaaggiiaan n ddaallaam m sseell) ) ddaann membentuk matriksfuida untuk tempat pengikatan kolagen dan serat membentuk matriksfuida untuk tempat pengikatan kolagen dan serat e
ellaassttiikk. . DDi i ddaallaam m ttuubbuuhh, , aassaam m hhiiaalluurroonnaat t tteerrddaappaat t ddaallaamm wujud
wujud gelgel papada da kkululit it dadan n tatali li pupusasat, t, sesertrta a teterlrlararut ut papada da cacairiranan sinovial. onomer penyusun asam hialuronat adalah disakarida
sinovial. onomer penyusun asam hialuronat adalah disakarida asamasam !"asetilhialobiuronat
!"asetilhialobiuronat..
Asam #ialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul Asam #ialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul yan
yang g diadianggnggap ap penpentinting g padpada a semsemua ua mammamalialia. a. $$ada ada tubtubuh, uh, asaasamm hia
hialurluronaonat t alaalami mi ditditemuemukakan n daldalam am kkonsonsententrarasi si yanyang g tintinggi ggi padpadaa be
bebeberarapa pa jajariringngan an ikikat at hahalulus, s, teterrmamasusuk k kkululitit, , umumbibililicucus, s, cacairiranan synovial, dan
synovial, dan vitreous humor vitreous humor . Dan juga terdapat dalam jumlah yang. Dan juga terdapat dalam jumlah yang signi%kan pada paru"paru, ginjal, otak dan
signi%kan pada paru"paru, ginjal, otak dan jaringan otot.jaringan otot. #y
#yalalururononan an sasangngat at memembmbererikikan an pepengngararuh uh papada da hihidrdrasasi i dadann mol
molekekul ul pempembenbentuk tuk matmatrikriks s eksekstrtraseaselullularar. . #ya#yalurluronaonan n jugjuga a dapdapatat be
beririntntererakaksi si dedengngan an bebebeberarapa pa rresesepeptotor r yayang ng memengngakaktitivavasi si jajalulurr be
berarantntai ai ununtutuk k mimigrgrasasi i sesel, l, prprololi&ei&erarasisi, , dadan n ekekspsprresesi i gegen. n. 'e'eiririningg denga
dengan n pertapertambahmbahanan usiausia, , uummlalah h aasasam m hihialaluurrononat at didi kulitkulit akan akan menur
menurun un sehinsehingga gga menyemenyebabkbabkan an peninpeningkagkatan tan kerkerutan. utan. 'alah 'alah satusatu aplikasi dari asam hialuronat adalah sebagai jaringan pengisi lunak aplikasi dari asam hialuronat adalah sebagai jaringan pengisi lunak unt
untuk uk menmengatgatasi asi liplipataatan n dan dan kkeruerut t di di wajwajah. ah. FFungungsi si lailainnynnya a yaiyaitutu se
sebabagagai i teterarapi pi papada da ososteteoaoartrthrhrititisis, , teterarapi pi adadjujuvavant nt popost st opopererasasii katarak dan penyembuhan jaringan kulit.
katarak dan penyembuhan jaringan kulit.
* *
* *
BAB II BAB II TINJAUAN PUS
TINJAUAN PUSTTAKAAKA
2.1. Struktur, klasifkasi dan Sintesis Asa Hialur!nat 2.1. Struktur, klasifkasi dan Sintesis Asa Hialur!nat 2.1.1. Struktur Asa Hialur!nat
2.1.1. Struktur Asa Hialur!nat Asam
Asam #ialu#ialuroronat nat adalaadalah h sebusebuah ah karkarbohibohidrat, drat, secasecara ra spesispesi%k%k merup
merupakaakan n mukmukopolopolisakisakaridarida, a, yang yang diprdiprodukoduksi si secarsecara a natunatural ral oleholeh organism tertentu, yang terdiri dari beberapa ribu gula (karbohidrat) organism tertentu, yang terdiri dari beberapa ribu gula (karbohidrat) yan
yang g panpanjanjang. g. AsaAsam m #ia#ialurluronaonat t (hi(hialualuroronannan), ), kkompompononen en matmatrikrikss ekstraseluler, adalah glikosaminoglikan yang memiliki berat molekul ekstraseluler, adalah glikosaminoglikan yang memiliki berat molekul yang tinggi yang merupakan pengulangan disakarida yang terdiri dari yang tinggi yang merupakan pengulangan disakarida yang terdiri dari !"asetilglukosamin dan asam glukuronat.
!"asetilglukosamin dan asam glukuronat.
Asam
Asam uronat uronat dan dan aminosugar aminosugar pada pada disakarida disakarida yaituyaitu D-GlucuronicD-Glucuronic acid
acid d daann D-N-AcetylglukosamineD-N-Acetylglukosamine dihubdihubungkungkan oan oleh ileh ikatkatan ban beta"eta",+,+ dan beta"
dan beta", gliko, glikosidiksidik. . umlaumlah pengulanh pengulangan disakgan disakarida pada asaarida pada asamm hialuronat dapat mencapai -.--- atau lebih, memiliki berat molekul hialuronat dapat mencapai -.--- atau lebih, memiliki berat molekul +.
+.---.-.--- - atatau au lelebibih h teterrgagantntunung g beberprpa a babanynyak ak pepengngululanangagann disakarida tersebut (dimana masing"masing disakarida memiliki berat disakarida tersebut (dimana masing"masing disakarida memiliki berat molekul +-- Da). ata"rata panjang disakarida adalah nm. Dengan molekul +-- Da). ata"rata panjang disakarida adalah nm. Dengan demikian, molekul hialuronan dengan -.--- pengulangan disakarida demikian, molekul hialuronan dengan -.--- pengulangan disakarida me
memimililiki ki papanjnjanang g - - /m /m jijikka a (s(samama a dedengngan an didiamameteter er ererititrrosositit manusia).
manusia).
"a#ar 2.1. struktur Asa Hialur!nat "a#ar 2.1. struktur Asa Hialur!nat11
2.1.2. Klasifkasi asa Hialur!nat 2.1.2.1. Asa Hialur!nat Alai
Asam #ialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul yang dianggap penting pada semua mamalia. $ada tubuh, asam hialuronat alami ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada beberapa jaringan ikat halus, termasuk kulit, umbilicus, cairan synovial, dan vitreous humor . Dan juga terdapat dalam jumlah yang signi%kan pada paru"paru, ginjal, otak dan jaringan otot.
'ecara natural disintesis oleh kelas protein membrane integral. emiliki berat molekul +.---.--- atau lebih tergantung berpa banyak pengulangan disakarida tersebut (dimana masing"masing disakarida memiliki berat molekul +-- Da).
2.1.2.2. Asa Hialur!nat Sintetik
engger ayam jantan dilaporkan mengandung asam hialuronat konsentrasi tinggi (0,1 mg2g). #ialuronan juga terdapat pada kapsul microbial patogen seperti Pasteurella multocida dan grup A dan 3 streptococci yaitu Streptococcus pyogenes (patogen pada manusia) dan Streptococcus equi dan Streptococcus uberis (patogen pada hewan).*
'umber asam hialuronat sintetetik didapat dari ekstraksi dari jaringan hewan misalnya 4 *
• jengger ayam jantan (,* 5 -6 Da) • 7mbilical cords manusia (,+ 5 -6 Da)
• 8itreous humor sapi (0,0 5 -+" ,0 5 -6 Da) • 3airan synovial babi (+ 5 -6 Da)
'elain itu juga bisa didapatkan dari produksi bakteri baik bakteri patogen (streptococci) ataupun bakteri non patogen, serta dari produksi in vitro (Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida). *
9ejadian : kejadian penting mengenai penelitian pada produk hialuronan dapat dilihat pada tabel *..dibawah ini.
Ta#el 2.1. Ke$adian Pentin% &en%enai Penelitian Pr!duk Hialur!nan2
2.1.'. Sintesis Asa Hialur!nat
'intesis selular #A sangat unik dan merupakan proses yang dikontrol secara ketat. 9ebanyakan glikosaminoglikan disintesis pada badan golgi sebuah sel. #A secara natural disintesis oleh protein integral membrane yang dinamakan hyaluronan sintase, yang mana vertebra memiliki tipe 4 #A', #A'*, dan #A'. 'truktur yang kedua merupakan satu"satunya protein integral membrane (;$) yang esensial diantara &amily lainnya.
<n=im hialuronidase (#ialuronan sintase) berperan dalam pengulangan struktur disakarida >(,+)"?lc7A" >(,)"?lc!Ac pada asam hialuronat dengan penambahan gugus asam glukuronat dan !" asetilglukosamin melalui aktivasi gula"gula nukleotida (7D$ : glucuronic acid dan 7D$ : ! : Acetylglucosamine) sebagai substratnya.
"a#ar 2.2. Pathway Sintesis Asa (ialur!nat1
2.2. )arak!kinetik
2.2.1. *arak!kinetik Asa Hialur!nat Alai
#A memiliki rata"rata siklus pergantian yang dinamis. #A dimetabolisme di hepar menjadi produk"produknya, air dan karbondioksida, dan di jaringan lain seperti kulit melalui proses degradasi mekanis karena adanya gerakan wajah serta oleh radikal bebas. #A memiliki waktu paruh : 1 menit pada pembuluh darah, kurang dari *+ jam pada kulit dan : minggu pada jaringan kartilago. #A didegradasi menjadi &ragmen : &ragmen dengan ukuran yang bervariasi oleh hyaluronidase (#@A) dengan menghidrolisis ikatan he5osaminidic > ("+) diantara residu !"acetyl"D"?lucosamine dan D"glucuronic acid pada #A. ,1
2.2.2.*arak!kinetik Asa Hialur!nat Sintetis
Ta#el 2.2. Paraeter Kinetk dari Asa Hialur!nat +ada Pria dan #e#era+a Hean den%an Pen-akit -an% Ber#eda1
2.2.2.1. Intraena A#s!r#si
'etelah injeksi bolus ;.8. C+3"#A pada kelinci, terlihat bahwa EB
dosis pemberian menghilang dari sirkulasi sistemik dalam 6 jam setelah pemberian. #asil yang sama juga didapatkan pada pria, dimana 11 dan B1 setelah pemberian C##A secara injeksi ;.8.
secara komplit dioksidasi setelah jam dan *+ jam, berturut"turut.
Distri#usi
Asam #ialuronat secara luas didistribusi pada jaringan tubuh dan pada cairan intraseluler, termasuk pada aGueous dan vitreous humour, dan cairan synovial, yang mana ini merupakan substansi atau semen jaringan dasar disekitar sel. Hidak diketahui apakah sodium hialuronat didistribusi ke jaringan payudara.
&eta#!lise
Diketahui bahwa bagian utama pada proses eliminasi #A dari sirkulasi darah terjadi di hepar via receptor-mediated endocytosis pada sel endothelial sinusoid hepar.
Ekskresi
a. Ekskresi /enal
Dengan pengukuran #A secara langsung pada urin dapat dihitung bahwa kira"kira dari turnover normal harian #A dari sirkulasi sistemik manusia di saring melalui ginjal. #asil yang sama juga didapatkan pada penelitian pada seekor kelinci.(Fraser et al., EB).
Ielakangan ini, rasio ekstraksi dan klirens melalui ginjal pada babi dilaporkan kira"kira + dan + ml2menit, menggunakan metode pengukuran secara langsung pada organ. $ada studi ini (Ientsen et al., EBE), telah diketahui juga bahwa klirens ginjal kira"kira tiga kali klirens urin.
#. Eliinasi +ada He+ar
Dari penelitian oleh Ientsen dkk (EBE) diketahui bahwa rasio ekstraksi hepatosplanknik dan klirens dari #A pada pria adalah dan *1- ml2min, secara berturut"turut. 'elain itu juga diketahui bahwa rasio ekstraksi hepar dan klirens dari #A pada babi dengan pengukuran langsung pada organ adalah * dan 1- ml2menit , berturut"turut.
0. Ekskresi Pul!nal
Dalam -- jam, 6 dan *- pada dosis pemberian telah dieksresi melalui sistem respiratori dalam bentuk gas (as +3J
*).
d. Ekskresi "IT
-umlah #A yang diekskresi kedalam empedu dalam *+ jam dilaporkan sangat rendah yaitu sekitar -,0 dari dosis pemberian. Iegitu juga pada &eses, jumlah total ekskresi kedalam &eses, dalam -- jam dari waktu pemberian, juga sangat rendah yaitu sekitar -,1 dari dosis pemberian (lebel, EE).
2.2.2.2. ral
"a#ar 2.'. Jalur eta#!lis Hialur!nan ral
2.2.2.'. Intraderal
Asam hialuronat dapat berpenetrasi ke dalam kulit dengan kedalaman maksimal B-- /m. Dalam serum, #A relative sedikit ditemukan dalam keadaan lengkap dalam waktu + jam setelah aplikasi. Herdapat evidence yang jelas bahwa #A telah diabsorbsi dan mulai mengalami degradasi dalam "* jam setelah pengaplikasian. umlah ekskresi pada empedu dalam *+ jam sebanyak -,+ dari dosis
pemberian.
2.'. &ekanise Ker$a Asa Hialur!nat
Asam hialuronat banyak terdapat pada kulit sekitar 1- dati total asam hialuronat dalam tubuh, terdapat juga pada cairan vitreous pada mata, umbilical cord, dan cairna sendi, serta terdapat pula pada semua jaringan dan cairan dalam tubuh, seperti jaringan otot, katup jantung, paru"paru, aorta, prostat, tunica albuginea, corpora cavernosa dan corpus spongiosum pada penis. Asam hialuronat diproduksi terumatama oleh sel mesenkimal serta jenis sel lainnya.
ekanisme utama asam hialuronat belum diketahui secara jelas, baik, pada penelitian in vivo, in vitro dan pemeriksaan klinis menunjukkan berbagai e&ek %siologis pada pemberiaan asam hialuronat eksogen. Asam hialuronat memiliki peran protekti& %siokimia pada sendi, pada penelitian in vivo menunjukkan e&k kondropreteksi pada kartilago articular. Asam hialuronat dapat menurunkan impuls dan sensiti%tas sara& terhadap rasa nyeri. $ada penderita osteoarthritis, menunjukkan glikosaminoglikan memberikan e&ek proteksi pada sendi.
Asam hialuronat eksogen meningkatkan sintesis asam hialuronat dan proteoglikan oleh kondrosit, mengurangi produksi mediator proinfmasi dan matriks metalloproteinases, dan perubahan pada sel imun, berupa menetralisir reakti& oksigen radikal bebas, menghambat kompleks imun untuk berikatan dengan sel polimor&onuklear, menghambat perpindahan serta agregasi leukosit dan makro&ag dan meningkatkan proli&erasi %broblast.
#yaluronan merupakan sebuah molekul yang sangat higroskopik dan berperan penting dalam modulasi kelembaban jaringan dan menjaga keseimbangan osmotik. 'elain ber&ungsi sebagai molekul pendukung pembentuk suatu struktur jaringan ikat, hialuronan juga berperan sebagai molekul petanda dengan berinteraksi dengan reseptor permukaan sel dan meregulasi proli&erasi, perpindahan dan di&erensiasi sel. #yaluronan sangat penting pada tahap embryogenesis dan berperan dalam tumorigenesis.
Fungsi #yaluronan sangat berbeda, karena bersi&at higroskopik, hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan molekul pembentuk matriks ekstraselular. #yaluronan juga dapat berinteraksi dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur berantai untuk migrasi sel, proli&erasi, dan ekspresi gen.
2.'.1. /ese+t!r Asa Hialur!nat
Herdapat beberapa jenis protein yang berikatan dengan asam hialuronat,yang disebut hyaladherins, yang tersebar luas pada matriks ekstraseluler, permukaan sel, sitoplasma, dan nucleus. $rotein yang mengikat asam hialuronat pada permukaan sel membentuk reseptor. eseptor permukaan yang banyak terdapat yaitu glikoprotein transmembran 3D++ (cluster of dierentiation !!", yang merupakan suatu produk dari ekspresi gen. 3D++ banyak terdapat pada semua jenis sel, kecuali sel darah merah, dan dapat meregulasi adhesi sel, migrasi, aktivasi lim&osit dan homing serta berperan pada metastasis sel kanker. 1
eseptor utama lainnya asam hialuronat yaitu #A ( reseptor fot #A mediated motility ),#A diekspresikan dalam berbagai jenis iso&orm. #A merupakan reseptor &ungsional pada banyak jenis sel, termasuk sel endotel dan sel otot polos pada arteri pulmonalis dan traktus respirasi. ;nteraksi antara asam hialuronat dengan #A , akan mengontrol pertumbuhan dan perpindahan sel melalui transduksi sinyal kompleks dan berintekasi dengan sitoskeleton. 'erta akan menstimulasi pengeluaran mediator H?F"> (transforming Gro$th %actor- H?F">) yang berberan dalam stimulasi motilitas sel ke daerah tersebut.. 'etelah asam hialurotan berikatan dengan reseptor permukaan sel, selanjutnya #A< (hyaluronic acid receptor &or endocytosis) berperan dalam menimbulkan e&ek selanjutnya. 1
$ada dermis dan epidermis asam hialuronat beikatan dengan 3D++. ;katan antara 3D++ dengan asam hialuronat memediasi ikatan antara sel angerhans dengan asam hialuronat pada matriks yang
dikelilingi oleh keratinosit. #A juga terdapat pada kulit manusia. H?F"> menginduksi stimulasi perpindahan &ibroblast yang dimediasi melalui #A, dimana ekspresi berlebihan dari #A akan meningkatkan trasns&ormasi dari %broblast. 1
"a#ar. /ese+t!r Asa (ialur!nat 'umber4 http422physrev.physiology.org2content2E22**
Habel. ;nteraksi Asam hialuronat dengan eseptor 'umber 4 http422physrev.physiology.org2content2E22**
*..*. ;nterkasi Asam hialuronat dengan #yaladherins
Asam hialuronat berperan penting dalam struktruk matriks ekstraseluler dengn berikatan dengan sel dan komponen lainnya melelui interaksi spesi%k dan non spesi%k. ;katan antara asam hialuronat dengan protein membentuk matriks ekstraseluler dan menstabilkan integritas matriks tersebut. eseptor asam hialuronat yang berperan dalam proses transduksi sinyalK terdiri dari keluarga reseptor protein aggrecan, link protein, versican dan neurocan dan reseptor 3D++, H'?6 (tumor necrosis &actor L"stimulated gene"6K), @8<"(lymphatic vessel endocytic receptor). eseptor #A, juga merupakan reseptor yang akan berikatan dengan asam hialuronat dengan molekul asam amino tertentu. 1
3D++ merupakan reseptor permukaan sel untuk berikatan dengan molekul glikoprotein dan memiliki berbagai &ungsi dan banyak terdapat hamper di setiap jenis sel. #al tersebut, merupakan salah satu karakteristik reseptor transmembran asam hialuronat, karena distribusi yang luas. ;nterkasi ligan asam hialuronat (#yaluronan) dengan 3D++ memediasi berbagai interaksi selular berikutnya. Asam hialuronat banyak terdapat di jaringan ikat halus, epitel dan jaringan sara&. 1
Ierat molekul ringan hingga sedang asam hialuronat (*5-+ :
+.15- 1 Da) menstimulasi ekspresi gen pada makro&ag, sel endotel,
eosinophil dan sel epithelial. Degradasi asam hialuronat berkonstribusi dalam pembetukan jaringan parut. <n=im yang berperan dalam degradasi asam hialuronat yaitu hialuronidase. Ierat molekul asam hialuronat yang tinggi ber&ungsi dalam inakti%tas sel dan mendukung integritas jaringan penyokonng, yang perperan dalam keadaan trauma, ketika asam hialuronat di degradasi dan proses infamasi berlangsung1
#A (receptor fo #A- mediated mobility ), ditemukan pada permukaan sel, sitoplasma dan nucleus. Ierperan dalam regulasi respons seluler berupa &actor pertumbuhan dan berperan dalam migrasi sel, terutama %broblast dan smooth cells1
H-alad(erins Su#er3
(tt+344%l-0!)!ru.%r.$+4s0ien0e4(-alur!nan4HA114HA11E. (tl
"a#ar. &ekanise Ker$a dan /ese+t!r Asa Hialur!nat Su#er 3
(tt+3440lin0an0erres.aa0r$!urnals.!r%40!ntent415424672. )ull.+d)8(tl
2.. E)ek Tera+i Asa Hialur!nat
<&ek terapi hyaluronic acid dapat dibagi berdasarkan resiko keberhasilan 4 6
• #asil cukup baik
. 9atarak. ;njeksi asam hyaluronat langsung kemata cukup e&ekti& selama operasi
9atarak
*. uka di mulut. Diaplikasikan ke mukosa mulut sebagai gel
• #asil baik sekali 4
engatasi penuaan kulit. ;njeksi pada garis kerutan atau lipatan di garis senyum. emanipulasi luka post acne, Jsteoarthritis. $eran asam hialuronat, yaitu dengan mengurangi kekakuan dan nyeri sendiri ketika disuntik di persendian.
• #asil lumayan , tapi belom ada penelitian lebih lanjut 4
ata kering, trauma pada mata, dan mengatasi luka bakar di kulit.
2..1. E)ek *isi!l!%is Asa Hialur!nat +ada !ste!artritis #A adalah suatu mukopolisakarida dari D"glukoronic acid dan ! acetyl glucosamine. #A banyak terdapat di cairan sinovial. 'ekarang, banyak praktisi menggunakan #A intrartikular untuk terapi JA. Dibandingkan dengan steroid, 9erja #A memang lebih pelanh, tetapi memiliki e&ek yang lebih panjang.6
Ierdasarkan jurnal dari Hoshiro et al, $emberian #A oral dapat memberikan hasil yang cukup signi%kan. 'ensasi rasa nyeri dan rasa kaku mengalami penurunan. Dosis yang telah diteliti dan dinilai hasil akhirnya berdasarkan 9J (apanese 9nee Jsteoarthiritis easure ) dan JA (apan Jrthopaedic Association) adalah pemberian dosis *+-mg tiap hari selama * minggu. Ierdasarkan Mestern Jntario and cmaster 7niversity Jsteoarthritis ;nde5 (MJA3) adalah *--mg tiap
hari selama B minggu. #asil terapi tentu akan lebih baik jika pasien juga melakuka latihan %sik.
#asil dari studi kasus, #A dengan berat molekul tinggi akan melekat pada H + . ;nteraksi antara #A dengan H + akan meningkatkan sekresi dari supresor signal sitokin ('J3'), yang akan mensupresi ekspresi sitokin proinfamasi. ;katan ini juga akan meningkatkan ekspresi dari pleitrophin, yang akan berkontribusi terhdap supresi infamasi.
Ada kemungkinan bahwa mekanisme kerja #A hampir sama dengan mekanisme kerja glukosamin. ?lukosamine adalah suplement lain untuk terapi JA dan menghambat progresi dari JA. eskpin mekanismenya beom diketahui secara pasti. ekanismenya mungkin berhubungan dengan merangsang pengeluaran kondroprotectiv dan antinfamasi. ?lukosamine akan dikonversi menjadi !"acetyl glucosamine di dalam sel yang prosesnya dibantu oleh en5im lisosomal. ! acetyl glukosamine adalah suatu monosakarida yang mengkompresi #A bersamaan dengan D"glukoronic acid. Ada kemungkinan bahwa #A oral akan melepaskan ! acetyl glukosamin di suatu cara yang sama dengan glukosamine.6
2..2. E)ek *isi!l!%ia Asa Hialur!nat +ada &ata
'odium hyaluronate digunakan untuk operasi mata . Heknik dapat dilakukan dengan injeksi intraokuler viscoelastis. Iahan ini digunakan untuk mendukung kegiatan operasi yang berhubungan dengan bola mata, termasuk ekstraksi katarak, implantansi lensa intraoklular, transplantasi kornea pasca galukoma, dan operasi retina. $ada Jperasi segmen anterior bola mata, instilasi dari sodium hyaluronate ber&ungsi untuk mengontrol bagian depan dalam bola mata, menyebabkan manipulasi dengan sedikit trauma pada endotel kornea dan jaringan disekitarnya. 8iskoelastisitas #A juyga berperan dalam mendorong balik vitreous wajah dan mempertahankan &ormasi dari
postoperasi bagian dalam yang datar. $ada operasi mata bagian belakang, 'odium hyaluronate berperan sebagai peralatan operasi untuk memisahkan, manuever, dan menahan jaringan. ;ni akan menyebabkan pandangan yang jernih, mem&asilitasi intra operasi dan inspeksi post operasi dari retina dan &otokoagulasi.0
2..'. E)ek *isi!l!%is Asa Hialr!nat +ada Jantun%
#A based hydrogel adalah biomaterial yang bersi&at non imugenic dan bermn&aat sebagai struktur untuk memperbaiki &ungsi jantung pasca trauma. #A based hydrogel dapat mengubah mikroenvironment dari jantung yang mengalami trauma untuk mengurangi resiko terjadinya skar pada jaringan dan meningkatkan neovaskularisasi, dan &aktor* ini akan menyebabkan perbaikan &ungsi jantung.B
ekanisme kerjanya secara pasti belom dapat diajabarkan. #A bersi&at higrokrospis, dapat menarik air jumlah banyak. 9eunikan ini, mungkin sebagai peran utama dalam level awal penyuntikan #'. 'kar pada jaringan digejalai utama dengan adanya kekakuan, yang merupakan deposit kolagen dan dehidrasi karena kekurangan suplai darah pada area trauma.
#A based hydrogel diinjeksi di perin&arct region yang menyebabkan secara sigini%kan menarik air, mengurangi skar jaringan. Faktor lain mungkin berhubungan dengan adanya cairan, respon signal infmasi yang merupakan produksi dari beberapa sitokin yang memediasi remodelling jantung. 'itokin ini mungkin dihasilkan via interaksi elektrostatik karean interaksi dengan negati& gel, yang akan mengubah proses remodeling. ekanisme lainnya mungkin berhubungan dengan migrasi sel pascatrauma. Helah dilaporkan sebelumnya bahwa #A dan reseptot 3D ++ berepran utama di stromal derived &aktor L ('DF"L)" dependent migrasi transedotel dari manusia 3D+N stem2 progenitor sumsum tulang. Malaupun mekanismne ini mulai jelas, ada kemungkinan abhwa mekanisme yang sama juga berperan di migrasi sel punca pada jantung pasca
*-trauma. #yaluronidase adalah en5im yang berperean dalam degradasi #A (en=im ini ditemukan dengan ekspresi berlebhan di sisi luka)
Helah diketahui sebelumnya bahwa #A dengan berat molekul yang berat yang terdapat di <3 tidak memiliki e&ek pada angiogenesi, proli&erasi sel dan perbaikan jaringan, tetapi ketika #' dengan berat molekul berat didegradasi, bagian dari pecahanini berkontribusi ke jalur signal transduksi yang terlibat pada angogenesis. ;ni dapat menjelaskan mengapa improvisasi pada &ungsi jantung hanya diobservasi minggu pasca injeksi. waktu mingguini adalah waktu untuk medegradasi injeksi #A menjadi ukuran molekul yang spesi%k untuk angiogenesis.
!eovaskularisasi dapat berhubungan dengan improvisasi migrasi dari stem cell pasca trauma. perlu digarisbawwahi bahwa pada sel pounca sumsum tulang digunakan untuk regenerasi jantung (&ungsi) bukan dengan cara transdi&erensiasi menjadi kardiomiosit, tetapi denganmensekresi &aktor angiogenik dan mengadopsi hematopoitik &enotip yang berkontribusi pada neovaskularisasiB
2... E)ek *isi!l!%is Asa Hialur!nat +ada Kele#a+an Kulit $enuaan pada kulit disebabkan oleh proses biologi yang belum sepenuhnya dapat dijelaskan. Faktor instrinsik dan ekstrinsik sangat mempengaruhi. J' berperan pada * &aktor tersebut. J' menginduksi &aktor transkripsi 3 jun via mitogen activated protein kinase (A$9), menyebabkan overekspresi dari matriks metaloproteinase , $ dan $ E dan prevensi dari ekspresi dari prokolagen ;.E
$enuaan pada kulit sangat berhubungan dengan kelembapan di kulit. 9unci utama pada kelembapan kulit dalah hyaluronic acid dan glikosaminoglikan (?A?). #A terdapat di <3 molekul.
Di kulit, ekspresi gen dari #A' dan #A' * di dermis atau epidermis diregulasi secara berbeda oleh H?F beta , ini menununjukkan bahwa #A memiliki &ungsi berbeda di dermis atau epidermis. <kspresi m!A dari hA' * dan #A' dapat distimulasi oleh keratinosit ?F, yang akan ber&ungsi dalam penyembuhan luka, migrasi keratinosit dan meningkatkan akumulasi ukuran dari #A. espon migrasi dari keratinosit dalam penyembuhan luka juga distimulasi oleh peningkatan sintesis dari #A. m!A #A'* diinduksi oleh ;> dan H!FL di &ibroblast dan ole <?F.
<kspresi disregulasi dari sintesa #A telah dilaporkan. m!A #A' * dan #A' meningkat pada tikus setelah mengalami luka pada kulit. Di %broblast dermis, dimana #A' * adalah predominan iso&orm. ?lukokortidkoid menghambat #A' m!A.
#A berikatan pada 3D ++ (dermis dan epidermis). $ada kulit di usia tua, jumlah #A di epidermis mengalami penurunan, sedangkan jumlahnya di dermis masih tetap sama. 9etika kulit terekspos sinar 78 I, akan mejadi sunburn dan sel di dermis akan berhenti memproduksi hyaluronan dan terjadi penigkatan degradasi. Degradasi hyaluronan akan terakumulasi di kulit, juga bernontribusi ke hidrodinamik jaringan, pergerakan dan proli&erasi sel dan berpatisipasi di interaksi reseptor permukaam sel. (3D ++ dan #A). regulasi dari 3D ++, merupakan marker dari aktivasi sel di lim&osit. #yaluronan juga berperan dlm pembentukan tumor karena interaksi dengan 3D ++. eseptor 3D ++ berperan dalam perlengketan interaksi sel
Malaupun hyaluronan melekat pada reseptor 3D ++, terdapat keterangan bahwa degradasi hyaluronan mentransduksi signal infamasi lewat H *, H + di makro&ag dan sel dendrit. 3D ++ berinteraksi dengan #A di basal dari epidermis. Dalam suatu jurnal, diterangkan bahwa #A akan meningkat dengan pemberian retinoic acid. eningkatnya pemberian #A, akan meningkatkan hidrasi jaringan. <pidermal #A juga ber&ungsi sebagai manipulator di proses
proli&erasi keratinosit, selama proses reepitelisasi di jaringa. Dalam penyembuhan luka, #A terdapat pada area luka tersebut, di matriks jaringan konekti&, dan berinteraksi dengan 3D ++ dalam proses
migrasi kertinosit. 9aya et al menemukan bahwa supresi dari 3D++ spesi%k epidermis antisense trasngene dihaislkan di binatang dangan de&ective #A di super%sial dermis. $ada kulit dengan penurunan elastisitas, respon infamasi lokal dan respon perbaikan jaringan akn diobservasi. Jbservasi ini sangat epenting dalam mendukung pembelajaran terhadap #A dan 3D ++ di %siologi kulit dan perbaikan jaringan.
#A berikatan dengan H +. meningkatkan 'J3' , menyebabkan supresi dari proinfamasi ekspresi sitookin, supres ekpresi pleiotrophin (supresi infamsi). Fungsi dai #A meliputi 4 hydari, lubrikasi dari sendi, mengisi ruang kosong dan sebagai rangkakerja untuk migrasi sel(%broblast). 'intesis #A akan meningkat seiring terjadinya luka atau pada penyembuhan luka.E
2.5 Indikasi dan K!ntraindikasi Tera+i Asa (ialur!nat 2.5.1 Indikasi Tera+i Asa Hialur!nat
;ndikasi terapi asam hialuronat di kelompokkan menjadi * kategori utama, yaitu indikasi non dermato"kosmetik dan dermato"kosmetik. 2.5.1.1. Indikasi N!n9derat! k!setik 3 1,
" ortopedi 4 degenerasi sendi °enerative 'oint ) Jsteoartritis (ber&ungsi sebagai lubrikan dan shock absorber pada sendi).
" J&talmologi 4 terapi adjuvant post"operasi katarak menginduksi penyembuhan jaringan2luka
9 0ardi!as0ular 3 i+lant kardi!askular :is 3 askular %ra)t dan stents) +ada i!kard in)ark
2.
2.5.5.1.1.2.2. InIndidikkasasi Di Deerraatt! k! k!s!seettik 3ik 3,1,1
•
• ?a?ariris"s"gagariris s papada da wawajajah h dadann $rinkle$rinkle papada da 22 wawajajah h babagigianan
tengah dan bawah (wrinkle karena &aktor penuaan ekstrinsik, tengah dan bawah (wrinkle karena &aktor penuaan ekstrinsik, m
miiss foto-agingfoto-aging) ) 4 4 pippipi, i, reregiogion n perperioriorbitbital, al, liplipataatan n nasnasolaolabiabial,l, gar
garis is bibbibir ir ververtiktikal,al, marionette linesmarionette lines &ungsi 4 meningkatkan &ungsi 4 meningkatkan volume
volume (augmentasi (augmentasi jaringan jaringan lunak)lunak)
•
• DerDermatmatitiitis s atoatopicpic2ec2ec=em=ema a (k(kuliulit t kkeriering)ng) topiktopikal al sodiusodiumm
hyaluro
hyaluronat nat untuk hidrasi untuk hidrasi kulitkulit
2.
2.5.5.2. 2. KK!!ntntrarainindidikakasi si uuttaaa +a +een%n%%u%unanaaan fn flllleer ar anntatara ra lalainin 331'1'
"" ;n&;n&ekseksi aki akti& ti& yanyang deg dekakat det dengngan tan tempempat at injinjekseksii
"" #i#ipepersrsenensisititivivitatas s atatau au alalerergi gi teterrhahadadap p babahahan n atatau au lilidodocacaininee yang dicampur dalam syringe %ller
yang dicampur dalam syringe %ller "" MMananitita ha hamamil il dadan mn menenyuyususuii
"" !ekr!ekrosis osis glabeglabella lla (pad(pada %a %ller ller untuuntuk ik indikndikasi asi derdermato"kmato"kosmetosmetik)ik) Hi
Hidak dak ada ada hubuhubungan ngan sebab sebab akibaakibat t yang yang telah telah dibukdibuktiktikan an antaantarara p
peenngggguunnaaaan n %%lllleer r ddeennggaan n ppeennyyaakkiit t aauuttooiimmuun n sseeppeerrttii dermatomyo
dermatomyositis2polymyositis, lupus sitis2polymyositis, lupus eritematosus, rheumatoid artritiseritematosus, rheumatoid artritis at
atau au scsclelerrododerermama. . DeDengngan an dedemimikikianan, , pepengnggugunanaan an %l%lleler r titidadakk dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami penyakit autoimun dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami penyakit autoimun ter
tersebsebut. ut. ;mu;munosnosuprupresi esi tidtidak ak terterbukbukti ti menmeningingkakatktkan an reresiksiko o yanyangg berhubung
berhubungan dengan penggunaan %ller an dengan penggunaan %ller selaian $A.selaian $A.
Ta#el k!ntraindikasi fller Ta#el k!ntraindikasi fller 1'1'
*+ *+
2.
2.77 E)E)ek ek SaSa++inin% % dadan n PePenanan%n%anananann-n-aa 9o
9omplikasi umum yang dijumpai pada mplikasi umum yang dijumpai pada semua tipe %ller semua tipe %ller jaringanjaringan lunak dapat dikategorikan menjadi beberapa kriteria, yaitu 4
lunak dapat dikategorikan menjadi beberapa kriteria, yaitu 4
.
. Jnset wJnset waktu 4 onsaktu 4 onset segeet segera versra versus onsus onset reaet reaksi lambksi lambatat-,-,
Ta#el e)ek sa+in% -an% dikate%!rikan Ta#el e)ek sa+in% -an% dikate%!rikan #erdasarkan !nset aktu ter$adin-a
#erdasarkan !nset aktu ter$adin-a1'1'
*.
*. $e$enyebanyebab terb terjadinjadinya e&eya e&ek sak samping mping 44
a.
a. eakeaksi pasi pada teda tempampat injt injekseksii
*1 *1
b.
b. <&ek sa<&ek samping yanmping yang disebag disebabkabkan karn karena teknena teknik injeksik injeksi yangi yang tidak sesuai
tidak sesuai c.
c. eaksi eaksi aleralergi dagi dan hn hiperipersensisensitivittivitasas d.
d. 9ejad9ejadian yian yang dang diperantarai iperantarai dengan dengan keterlibatketerlibatan van vaskularaskular 2.7.1
2.7.1 /eaksi +ada T/eaksi +ada Te+at In$eksie+at In$eksi1;,1'1;,1'
eaksi pada tempat injeksi
eaksi pada tempat injeksi disebabkan kardisebabkan karena tusukan jarum ena tusukan jarum padapada ku
kulitlit, , dapdapat at menmenyebyebabkabkan an terterjadjadinyinya a edeedema, ma, memmemar ar (he(hematmatom)om),, erite
eritem, m, nyernyeri, i, gatal dan gatal dan in&ekin&eksi. si. ekekanimsanimse e terjterjaidnyaidnya a reareaksi ksi padapada tempat injeksi lokal umumnya disebabkan oleh respon infamasi akut tempat injeksi lokal umumnya disebabkan oleh respon infamasi akut terhadap kerusakan jaringan dan dikombinasi dengan adanya benda terhadap kerusakan jaringan dan dikombinasi dengan adanya benda asing. eaksi pembengkakan dan memar memang diharapkan dalam asing. eaksi pembengkakan dan memar memang diharapkan dalam kadar tertentu dam biasanya berlangsung "* hari, akan tetapi dapat kadar tertentu dam biasanya berlangsung "* hari, akan tetapi dapat terjadi sampai dengan minggu. pembengkakan dan memarvdapat terjadi sampai dengan minggu. pembengkakan dan memarvdapat diminimalisir dengan memberikan tekanan kuat dan es
diminimalisir dengan memberikan tekanan kuat dan es batu sebelum,batu sebelum, set
setelaelah h ataatau u kekedua dua wakwaktu tu tertersebsebut ut selselama ama sessesi i terterapiapi. . #em#ematoatomm dapat berlangsung selama minggu tetapi dapat dikurangi dengan dapat berlangsung selama minggu tetapi dapat dikurangi dengan me
mengnghehentntikikan an asaspipiririn n dadan n !'A!'A;D ;D papaliling ng titidadak k * * mimingnggi gi sesebebelulumm injek
injeksi. si. <dem<dema a yang terjadi yang terjadi secarsecara a interintermitten dan mitten dan rekrekururen en terjaterjadidi setelah mengkonsumsi alcohol, terpapar sinar matahari atau latihan setelah mengkonsumsi alcohol, terpapar sinar matahari atau latihan k
kuauat, t, dadan n beberlrlanangsgsunung g seselalama ma bebertrtahahunun"t"tahahun un sesetetelalah h ininjejeksksi,i, merupakan kejadian yang jarang dan
merupakan kejadian yang jarang dan telah dilaporkan.telah dilaporkan. ;n&ek
;n&eksi si merumerupakapakan n kekejadian jadian yang yang jaranjarang. g. ;n&ek;n&eksi si dapat dapat berupberupaa no
nodudul l yayang ng beberfrfukuktutuasasi i dadan n ererititemematatososusus, , dadapapat t tutungnggagal l atatauau multipel. ;n&eksi ini paling baik diterapi dengan antibiotik yang sering multipel. ;n&eksi ini paling baik diterapi dengan antibiotik yang sering menyebabkan in&eksi pada kulit. beberapa
menyebabkan in&eksi pada kulit. beberapa penulis berhipotesis bahwapenulis berhipotesis bahwa nodul
nodul infamatori infamatori dapat dapat disebabkan disebabkan karenakarena lo$-grade infectionlo$-grade infection yang yang di
disesebbababkkan an ololeh eh babaktktereri i (s(sepeperertiti StaphStaphylocoylococcus ccus epideepidermisrmis atau atau Prop
Propionibionibacteracterium ium acnesacnes) ) yayang ng didililindndunungi gi dididadalalam m bibio%o%lm lm (s(suauatutu penggabungan dari bakteri, nutrient dan produk sisa) sekitar %ller, penggabungan dari bakteri, nutrient dan produk sisa) sekitar %ller, injeksi %ller tidak dapat dilakukan jika terdapat in&eksi pada daerah injeksi %ller tidak dapat dilakukan jika terdapat in&eksi pada daerah yang dekat dengan tempat injeksi, seperti in&eksi intraoral, mukosa yang dekat dengan tempat injeksi, seperti in&eksi intraoral, mukosa
*6 *6
atau in&eksi gigi atau herpes labialis untuk injeksi pada daerah bibir. Hidak ada data berdasarkan bukti untuk mendukung pendapat yang menyatakan bahwa %ller berperan dalam memicu terjadinya in&eksi herpes berulang dan dengan demikian tidak rasional untuk menggunakan regimen pro%laksis antiherpes pada setiap pasien. !amun, pasien yang memiliki riwayat terjadinya cold sore2herpes labialis setelah injeksi %ller dapat berman&aat dengan terapi pro%laksis ini. <&ek samping lainnya yang jarang yaitu abses steril atau infamasi jangka panjang, dapat diatasi dengan pemberian anti" infamasi topikal. ika gagal, maka pemberian klaritomisin dapat berman&aat.,+
2.7.2 Teknik -an% Tidak Sesuai1'
<&ek samping seperti implant yang dapat dipalpasi, implant yang terlihat (visible implants), over-correction atau under-correction biasanya disebabkan karena teknik injeksi yang salah. Hergantung pada tipe %ller yang digunakan (khususnya asam hialuronat ), injeksi yang dilakukan terlalu super%sial dapat menyebabkan pembentukan nodul kecil atau diskolorasi kebiru"biruan di bawah kulit (ekimosis). Diskolorasi kebiruan ini disebabkan karena &enomena Hindal dan juga disebabkan karena adanya hemosiderin dalam jumlah yang sedikit karena perdarahan intradermal post"injeksi. !odul kecil dapat diterapi dengan masase lokal, aspirasi atau insisi dan drainase dari %ller. #yaluronidase dapat digunakan untuk melarutkan nodul atau memperbaiki overcorrection pada kasus %ller yang berasal dari asam hialuronat. !amun, skin test sebelum pemberian hyaluronidase dibutuhkan untuk mengeksklusikan reaksi alergi terhadap hyaluronidase.,
<&ek samping jangka pendek paling sering terjadi yaitu ketidakrataan (over"koreksi dan under"koreksi) pengisian asam hialuronat. Dua metode yang dapat dilakukan untuk mengkoreksi komplikasi ini adalah injeksi kembali dengan #A untuk memperbaiki
ketidakrataan atau penggunaan hyaluronidase untuk melarutkan %ller yang tidak rata. 'ebagian besar ketidakrataan ini dapat diperbaiki dengan menginjeksi sejumlah kecil %ller pada daerah kontralateral atau daerah yang tidak rata. !amun, saat benjolan dan area tersebut terlalu jelas atau tidak rata, maka penggunaan hyaluronidase *1"1-unit dapat di injeksi dan dalam +B jam area yang tidak rata atau bulging tersebut dapat terlarutkan. 'aat %ller di injeksi terlalu super%sial dan e&ek Hnydall terjadi, sering diatasi dengan membuat tusukan kecil dengan jarum *1? dan masase %ller keluar melalui puncture yang telah dibuat. ika dengan cara ini gagal, maka hyaluronidase dapat digunakan untuk melarutkan %ller. <&ek samping lainnya yang jarang yaitu abses steril atau infamasi jangka panjang, dapat diatasi dengan pemberian anti"infamasi topikal. ika gagal, maka pemberian klaritomisin dapat berman&aat.,
"a#ar3 :a< eki!sis +ada li+atan nas!la#ial 5 (ari setela( in$eksi /adiesse :#< eki!sis +ada kel!+ak ata #a%ian
#aa( 6 (ari setela( in$eksi asa (ialur!nat7
"a#ar 3 n!dul +ada #i#ir 1 #ulan setela( in$eksi asa (ialur!nat1'
"a#ar 3 )en!ena T-ndall setela( in$eksi asa (ialur!nat Su#er3 (tt+344as$.!=)!rd$!urnals.!r%40!ntent4''44571
2.7.' /eaksi Aler%i dan Hi+ersensitiitas1'
Ierbagai macam reaksi dapat terjadi tergantung pada bahan yang digunakan dan akan dibahas di bawah ini .
K!la%en. 9olagen dari sapi dapat bersi&at imunogenik dan menyebabkan terbentuknya reaksi granulomatosa benda asing dengan insidensi sekitar , . <ritematosus, reaksi indurasi atau papul subkutan telah dilaporkan kurang lebih dalam - hari setelah injeksi pertama. 'ekitar " pasien dengan hasil skin test negati&
mungkin masih dapat mengalami reaksi ini. 9onsekuensinya, dua skin test pre"terapi direkomendasikan dengan jarak "+ minggu untuk memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadao kolagen sapi. eaksi hipersensitivitas dengan demam, malaise, urtikaria, terjadi *" hari setelah injeksi telah terjadi setelah penggunaan Oyderm dan Oyplast. eaksi ini berespon baik dengan terapi glukokortikoid oral jangka pendek tetapi terapi tidak selalu dibutuhkan karena reaksi ini dapat sembuh sendiri2sel&"limiting.
*iller asa (ialur!nat. eaksi benda asing granulomatosa dapat berkembang dalam beberapa bulan sampai tahun setelah injeksi. eaksi ini mungkin bersi&at asimptomatik atau berhubungan dengan eritema dan edema. 'ecara histologis, kumpulan makro&ag dengan giant cells multinucleated dan dikelilingi oleh lim&osit dapat terlihat. eaksi benda asing granulomatosa persisten dapat diterapi dengan injeksi kortikosteroid intralesi. Dosis umum yang biasa dipakai yaitu 1" - mg2cc tergantung pada beratnya reaksi dan harus diulang jika dibutuhkan +"6 minggu kemudian. Ieberapa penulis telah menganjurkan penggunaan hyaluronidase, dan diharapkan degradasi produk akan menghentikan reaksi benda asing. eaksi tipe angioedema tanpa keterlibatan saluran na&as telah dilaporkan setelah injeksi dengan asam hyaluronat (estylane) pada bibir. -,
Poli-L-lactic acid . $ada penelitian klinis di 7', nodul pada kulit telah terjadi pada individu yang terin&eksi #;8 dan terjadi rata"rata setelah "+ bulan post"terapi, akan tetapi dapat terjadi bulan setelah injeksi. !odul secara khas dapat dipalpasi, asimptomatik dan non" visibel dan terjadi sampai dengan pasien pada penelitian lipoatro% #;8 penduduk Amerika. ekanisme pasti dari nodul tersebut tidak diketahui tetapi pengalaman telah menunjukkan bahwa injeksi harus dibuat di bawah dermis untuk menghindari pendeteksiannya.
2.7. E)ek Sa+in% -an% diediasi Pe#ulu( Dara(
-!ekrosis kulit karena kompresi pembuluh darah merupakan komplikasi yang jarang. Hempat yang paling sering terjadinya komplikasi ini yaitu pada region glabella karena region ini disuplay oleh arteri supratroklear yang tidak memiliki sirkulasi kolateral yang kuat. 7ntuk menghindari terjadinya komplikasi, lebih baik untuk menggunakan %ller dengan kepadatan yang lebih sedikit (estylane Houch, Oyderm , 3osmoderm ;) pada region glabella dan injeksi sangat supersi%al dan lambat sambil menggerakan jarum secara konstan. ;njeksi dengan volume rendah dalam atau sesi dibandingkan dengan penggunaan volume yang besar dalam sesi, mungkin juga dapat membantu mencegah komplikasi. <mbolisme retina karena injeksi intravascular pada arteri supratroklear (dihubungkan dengan arteri o&talmika) juga telah dijelaskan. enarik jarum sebelum injeks dan menginjeksilan %ller dengan pergerakan konstan maju dan mundur dapat membantu mencegah komplikasi ini.-,
Jklusi vaskular mungkin merupakan e&ek samping yang paling membahayakan yang berhubungan dengan penggunaan semua jenis %ller. Jklusi vaskular dapat bermani&estasi sebagai nekrosis lokal, in&ark sistem sara& pusat atau kebutaan. 9ebutaan dan in&ark arteri cerebral paling sering terjadinya setelah trans&er &at, akan tetapi oklusi vaskular yang menyebabkan nekrosis sering terjadi setelah penggunaan %ller kolagen dan asam hialuronat. 'ecara teori, oklusi& sentral terjadi karena injeksi tekanan tinggi dengan aliran retrograde melalui arteriol yang berhubungan dengan sistem karotis interna. Dengan demikian, sangat penting untuk mempertahankan jarum2kanula tetap bergerak selama penarikan sambil mendepositkan
%ller untuk memberikan tekanan sekecil mungkin pada syringe. *
<&ek samping lainnya yaitu pada injeksi intraarticular dengan #A. $enggunaan injeksi intra"artikular dengan #A bersi&at aman pada pasien dengan osteoarthritis. <&ek samping yang paling signi%kan
yaitu reaksi lokal sementara pada sendi yang di injeksi dengan insidensi sekitar *"+.
2.6. D!sis, Sediaan, dan >ara Pe#erian 2.6.1. D!sis dan Sediaan1
Habel. 'ediaan Jral A'am #ialuronat (. Iucci dan AA. Hurpin. *--+)
TPIKAL
• Hopikal #A 4 gel, krim, serum berat molekul #A yang rendah
(M#A)
• 'ediaan topikal uk.nano (1 nm) #A penetrasi skin barier ke
dermis
• M ?el garam sodium #A -,* (*5 setelah cuci muka)
memperbaiki gejalaPtanda dermatitis seboroik
Habel. 'ediaan ;ntradermal Asam #ialuronat (Alam, . *-*)
Habel. 'ediaan ;ntra"Artikular Asam #ialuronat ;ntra"Artikular (!eustadt, D#. *--6)
2.6.2. >ara Pe#erian Teknik in$eksi 1
$ilihan teknik injeksi bergantung dari indikasi, lokasi, substansi %ller, ukuran jarum, dan pengalaman injektor.
P!in9P!in Teknis1
Anestesi sering diperoleh menggunakan kombinasi dari agen anestesi topikal, lokal dan regional. 9rim anestesi topikal (ben5ocaince, lidocaine) harus diberikan *- menit sebelum menginjeksikan anestesi lokal. ;n&ra"orbital dan blok sara& mental memberikan anestesi regional yang andal. Anestesi lokal biasanya diberikan pada area peri"oral. Filler #A yang lebih baru dikomersialkan dengan kombinasi anestesi lokal dengan senyawa %ller dalam suntikan yang sama untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien dan memberikan e&ekti%tas waktu untuk para dokter.
9edalaman dari injeksi %ller adalah &aktor kunci dalam memperoleh hasil estetika yang e&ekti&. $artikel kecil %ller asam hyaluronic (yakni 4 cstylane, uvaderm 7ltra * dan ) cocok untuk injeksi ke dalam kulit super%cial dan ideal untuk memperbaiki super%cial rhytides, seperti yang terdapat pada dahi, daerah periorbital dan perioral. Asam hyaluronic dengan partikel besar (yakni 4 #yla&orm $lus, uvaderm 7ltra + dan 8oluma) paling baik digunakan pada lapisan mid"dermis untuk daerah glabellar, lipatan nasolabial luka parut atropik.
"a#ar. Pre dan P!st Tera+i Asa Hialur!nat1
;ni adalah teknik yang paling umum digunakan4+
1. Linear t(readin%
Dengan teknik ini lipatan diisi dengan tusukan tunggal ke dalam epidermis dan menginjeksikan #A sepanjang jalur jarum yang menghasilkan volum linear. 9eseluruhan panjang jarum digunakan untuk membuat saluran di tengah rhytide atau lipatan. aterial pengisi diinjeksikan saat jarum secara perlahan didorong maju sehingga material tersimpan sepanjang rhytide atau lipatan. Heknik injeksi retrogade juga dapat digunakan, dimana material diinjeksikan ketika jarum ditarik. Heknik ini baik digunakan untuk perawatan dari gulungan putih batas bibir dan lipatan nasolabial.
2. Serial puncture
Dengan teknik ini lipatan diisi dengan beberapa injeksi material, semuanya dalam satu baris. Heknik ini meliputi beberapa rangkaian injeksi sepanjang rhytide halus atau lipatan. Daerah injeksi harus dekat sehingga material yang diinjeksi berkumpul dalam garis halus yang kontinu. Hidak ada ruang yang tersisa diantara serangkaian injeksi %ller. Heknik ini optimal untuk glabellar, peningkatan kolom philtral, lipatan nasolabial, dan rhytide halus. ;ni umum digunakan dalam area periorbital dan perioral.
'. *annin%
Dengan teknik ini, epidermis ditusuk sekali, dan kemudian jarum digerakkan melebar ketika menyuntikkan material, menghasilkan volum dalam bentuk triangular. ;ni mirip dengan linear threading, tetapi sebelum jarum dicabut, arahnya diubah dan garis baru diinjeksikan. $ola garis &anning harus memiliki ruang yang sama rata dalam arah progresi& searah jarum jam atau berlawanan arah jarum jam. ;ni akan menghasilkan pengisian dan pembentukan yang sama
rata. Heknik ini baik digunakan untuk injeksi deep malar.
. >r!ss9(at0(in% :>r!ss9radial<
Dengan teknik ini, beberapa injeksi dari linear threading dapat dikombinasikan dalam arah bersilangan pada sudut yang tepat untuk menghasilkan volum dalam bentuk persegi. Dalam teknik ini, jarum disuntikkan pada arah yang sama dengan linear threading. 'ejumlah injeksi linear threading dilakukan dalam daerah perawatan. $ola dari garis harus berjarak sama rata dalam sebuah kisi progresi& sehingga kontur terisi dan berbentuk merata. ;ni seperti analogi teknik trans&er lemak dan ini telah dilakukan untuk pengaturan volum yang lebih dalam. Heknik ini cocok digunakan untuk oral commissures, kontur wajah dan area perioral.
5. *ern +attern
;ni meliputi sejumlah tusukan dalam cara linear tetapi dilakukan tegak lurus pada lipatan sesungguhnya pada kedua sisi, meningkatkan kekakuan kulit. Heknik ini dapat dilakukan secara aman dan e&ekti& pada daerah periorbital.+
Area Anat!i ?a$a(15
Area %la#ella
'elalu pilih pasien dengan uji glabella yang positi&. 'untikkan bolus" bolus kecil yang relati& super%sial, menggunakan tekanan sedang ketika menyuntik. 'elalu pantau eritema dan hentikan penyuntikan ketika terlihat memucat karena akan mengurangi insidensi nekrosis iskemik yang sering terjadi pada area ini. Heknik yang digunakan pada area ini biasanya kombinasi linear dan teknik tusuk serial (puncture serial).
Li+atan nas!la#ial
Area ini merupakan indikasi ideal untuk injektor pemula. egangkan dan tekan kulit untuk memvisualisasi lipatan. 'untik pada medial
lipatan untuk menghindari ptosis pipi. 9elebihan koreksi sering terjadi di sini dan menyebabkan perubahan animasi, bengkak, dan benjol. ;ngat bahwa lipatan nasolabial selalu menunjukkan derajat asimetri alami yang harus didiskusikan dengan pasien sebelum injeksi. Iiasanya teknik ar atau teknik &ern digunakan pada area ini.
Bi#ir
Iibir merupakan pusat &okal dari wajah bagian bawah. 'elalu penting untuk mempertimbangkan pro%laksis antiviral pada pasien dengan riwayat episode herpes simpleks.
Hinggi dari bibir dan proporsi bibir atas dan bawah harus dipertimbangkan. Iibir bawah harus menonjol sedikit lebih dari bibir atas. Iibir atas harus *2 volume bibir bawah. Iiasanya Augmentasi bibir biasanya dilakukan dengan %ller lebih besar dibandingkan dengan augmentasi garis bibir yang dilakukan dengan %ller dengan partikel gel yang lebih kecil. 9elebihan koreksi dari bibir atas dapat menyebabkan penampakan Qduck billR (cocor bebek). ika bibir bengkak setelah injeksi %ller, pro%laksis steroid harus dipertimbangkan.
Heknik linear threading dilakukan untuk augmentasi volume dan teknik mikrodroplet digunakan sangat jarang ketika harus menyuntik sekitar area submukosa.
Area +eri!kular
9andidat yang baik adalah pasien muda dengan kulit tebal dan kehilangan volume minimal sampai sedang. ;njeksi depot pada tingkat periosteum biasanya memerangkap implan gel menyebabkan e&ek yang lebih lama. <dema dan ekimosis sering terjadi pada area ini. $enempatan super%sial atau kulit tipis pada area ini dapat
menyebabkan nodul pucat yang terlihat atau e&ek Hyndall. ;njeksi %ller pada area periokular merupakan prosedur yang sulit dan hanya orang dengan latihan yang baik dan pengalaman yang harus melakukannya. #arus juga mengetahui e&ek samping serius seperti kebutaan.1
PEA/LS 1
;njeksi #A umumnya dilakukan pada klinik rawat jalan, dengan pasien dalam posisi tegak agar gravitational rhytides dapat terlihat, dengan kepala ditopang pada sebuah headrest untuk menghindari gerakan tiba"tiba. $asien yang menggunakan anti"platetlet atau anti" coagulant disarankan mengenai resiko tinggi terjadinya pendarahan dan disarankan untuk menghentikan agen tersebut sebelum prosedur. Anestesi, biasanya digunakan dalam bentuk krim topikal, tetapi injeksi anestesi lokal atau blok sara& mungkin dibutuhkan, terutama untuk prosedur bibir yang jika tidak dapat menjadi cukup menyakitkan.
enggunakan sebuah jarum *0"- gauge, agen tersebut diinjeksikan ke dalam kulit tengah hingga dalam, kecuali pada bibir merah dimana lebih umum diinjeksikan secara intramuscular daripada intradermal. olekul #A yang lebih besar membutuhkan ukuran jarum yang lebih besar untuk injeksi. ika diinjeksikan subkutan, materialnya akan terbuang sebab bioavailabilitasnya sangat pendek dikarenakan degradasi en=im yang cepat dan e&eknya akan terbatas. $ergerakan konstan dari jarum merupakan hal penting dalam memproduksi produk yang merata, dan menghindari injeksi intravaskuler. ;njeksi di atas periosteum lebih disukai karena menghasilkan re"infasi dari bantalan lemak alami, pada area alis, malar, buccal, dan mental. 'etelah injeksi, area tersebut harus dipijat oleh praktisi (bukan pasien) untuk menghaluskan setiap penyimpangan. #arus berhati"hati untuk menghindari migrasi %ller ke dalam lokasi yang tidak diinginkan. 9antung es dapat digunakan
untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri dan pasien disarankan untuk meminimalisir gerakan pada area yang telah diinjeksi selama beberapa hari, agar mengurangi insiden memar. Ieberapa dokter juga menyarankan untuk tidak mengkonsumsi alkohol pasca prosedur selama periode tertentu, tapi bukti yang mendukung ini terbatas. enghindari paparan matahari dalam minggu pertama dapat mengurangi resiko kulit memerah dan infamasi.
engkombinasikan perawatan %ller #A dengan injeksi dari botulinum to5in menjadi sangat populer karena ini memperpanjang respon kosmetik dari #A dengan melumpuhkan otot sehingga, meningkatkan waktu biodegradasi. !amun, penelitian ini terbatas pada subjek kontaminan injeksi dan beberapa penulis lebih menyukai untuk menginjeksikan botulinum to5in dan %ller dengan menunda setidaknya satu minggu, melaksanakan yang lebih dahulu.
Iergantung pada agen %ller dan kedalaman injeksi, e&ek dari augmentasi jaringan lunak akan bertahan dari + hingga * bulan. 'ulit untuk secara akurat memperkirakan durasi dari e&ek dan pasien" pasien harus disarankan mengenai ini. !amun, beberapa panduan mungkin sudah cukup disebutkan. 'ebagian besar injeksi bertahan setidaknya tiga bulan dan sering juga hingga enam bulan, meskipun terdapat laporan anekdot dari durasi yang lebih lama dan, memang, beberapa dari produk terbaru mengklaim bertahan hingga B bulan. Agar seimbang, sebaiknya menyarankan pasien bahwa keberhasilan obat sekitar +"6 bulan, dan bahwa perawatan mungkin dibutuhkan *" kali dalam setahun. $erawatan seiring dengan botulinum to5in dapat memperlama e&ek"e&ek ini. Herdapat beberada saran, meskipun belum terbukti, bahwa penggunaan berulang dari #A pada area yang sama, akan membuat hasil yang bertahan lamaK Hidak diketahui apakah ini dikarenakan peningkatan secara kontinu dari matriks ekstrasel, atau apakah ini hasil dari bekas luka kontinu. !amun ini menunjukkan bahwa interval waktu perawatan tergantung pada
kebutuhan pasien dan persepsi dari e&ek kosmetik yang berlangsungK terlebih lagi, pertimbangan keuangan harus dipikirkan. Ianyak pasien yang menyatakan senang dengan dokter bedah sebelumnya namun tetap memilih pindah ke dokter yang berbeda karena beberapa alasan yang tidak terkait dengan dokter sebelumnya.
Te(nik in$eksi Intra9Artikular17,22
7ntuk memberikan injeksi intra"artikular Anda akan membutuhkan 4 S - m dan * m jarum suntik uer"ok
S arum *1"gauge 02B inch S arum *-"gauge T inch
S arum **"gauge inch atau T inch
S #anduk kertas atau kain, sarung tangan sekali pakai S ?unting tang, spon alkohol, spon +5+ inch
S arutan povidone"iodine (atau ekivalen) atau larutan antimikroba lain
S idocaine (tanpa epinephrine) atau ethyl chloride skin re&rigerant spray
S Habung kultur dan synovial fuid analysis (<DHA atau heparin) S $erban perekat plastik
PE/SIAPKAN A/EA INJEKSI
;njeksi steroid atau agen lainnya pada sebuah sendi membutuhkan teknik meticulous aseptic. Hitik injeksi dibersihkan dengan pembersih antibakteri (sabun antimikroba atau sejenis) atau larutan povidone iodine. 9emudian alkohol digosokkan dengan spon pada area
+-tersebut. #anduk steril dan sarung tangan biasanya tidak dianggap terlalu dibutuhkan.
TEKNIK INJEKSI3
$<H;IA!?A! 77
Arthrocentesis adalah hal mudah dan relati& tidak nyeri pada sendi yang penuh dengan cairan atau ketika boggy synovial proliferation terjadi.
7ntuk sebagian besar sendi, titik masuk biasanya pada permukaan e5tensor, menghindari sara& besar dan major vessel yang biasanya ada pada permukaan fe5or. $enempatan posisi sendi yang optimal harus dilakukan untuk meregangkan kapsul dan memisahkan ujung sendi untuk menghasilkan pembesaran maksimum dan distraksi dari sendi atau rongga synovial untuk ditembus.
Anestesi lokal mungkin diinginkan, terutama jika sendi relati& kering atau jika terdapat sedikit cairan. 9ulit yang memerah sedikit terjadi karena in%ltrasi dengan lidocaine atau sejenisnya, atau menyemprotkan kulit dengan vapocoolant seperti chloroethane (ethyl chloride), biasanya memberikan anestesi yang cukup.
Aspirasi sebanyak cairan synovial sebelum instilasi dari suspensi corticosteroid mengurangi kemungkinan dilusi.
'etelah obat diinjeksikan, ini mungkin sebaiknya untuk menanamkan sedikit udara sesaat sebelum melepaskan jarum untuk memastikan campuran dan dispersi yang cukup. angkah"langkah lembut, membuat sendi melewati jangkauan gerak penuh, juga membuat dispersi dari pengobatan.
Hips pada teknik injeksi4
S ?unakan pensil kulit untuk menandai peta anatomi dan titik masuk jarum.
S egangkan kulit pada daerah penusukan jarum
S Aspirate secara komplit untuk menghilangkan adanya cairan dan mendeteksi darah serta cairan septic.
S Iarikan spon +5+ inch atau kapas pada daerah dicabutnya jarum untuk meminimalisir pendarahan.
S eyakinkan pasien dan amati dia untuk selama - hingga 1 menit setelah injeksi untuk menghindari reaksi kegelisahan.
TEKNIK UNTUK INJEKSI LUTUT22
'endi lutut mengandung rongga synovial yang paling besar pada tubuh dan paling sering dirawat. $ulsasi yang terlihat atau teraba sering berkembang, membuatnya menjadi sendi paling mudah untuk dimasuki dan diinjeksikan pengobatan. 9etika sejumlah besar cairan terdapat didalamnya, masuk semudah menusuk sebuah balon.
Aspirasi dari lutut biasanya dilakukan dengan pasien terlentang dengan lutut ditopang dan sepanjang mungkin. Daerah umum untuk masuk adalah medial sekitar titik tengah patella atau sedikit dibawah titik dimana sebuah garis hori=ontal tangensial terhadap superior pole dari patella memotong garis paralel ke batas medial. 'ebuah jarum *-"gauge .1 hingga * inch diarahkan ke bawah atau ke atas, meluncur pada ruang sendi di bawah permukaan bawah patella.
Aspirasi dari lulut dapat di&asilitasi dengan menggunakan tekanan lembut dengan palm cephalad pada patella di atas daerah dari suprapatellar bursa. ika cartilage tersentuh, jarum dicabut perlahan dan cairan teraspirasi.
$endekatan yang serupa dapar digunakan pada sisi lateral, terutama jika kumpulan cairan maksimal adalah lateral. $endekatan lateral utamanya mudah jika terdapat e&usi besar dalam suprapatellar bursa. Hitik penetrasi adalah lateral dan superior terhadap patella.
alur in&rapatellar, meskipun sedikit jarang digunakan, berguna ketika lutut tidak dapat dipanjangkan secara penuh dan hanya sedikit cairan yang muncul. Dengan lutut tertekuk, jarum diarahkan baik medial atau lateral terhadap in&erior patellar tendon dan cephalad hingga ke lapisan lemak in&rapatellar. 'ulit untuk mendapatkan cairan dengan pendekatan ini.
'emua corticosteroid yang dapat diinjeksikan kecuali cortisone dan prednisone dapat dengan tepat dan signi%kan mengurangi infamasi di dalam sendi yang terinfamasi. 'emakin larut corticosteroid, semakin cepat diserap dan semakin pendek durasi dari e&ek. Hertiary butyl acetate (HIA, tebutate) adalah bentuk ester yang memperpanjang durasi dari aksi senyawa sebagai hasil dari penurunan kelarutan, yang mungkin menyebabkan disosiasinya oleh en=im berlangsung lebih lambat.
eskipun beberapa pasien dapat memeperoleh man&aat lebih besar dari satu steroid dibandingkan dari yang lainnya, tidak ada agen tunggal yang luar biasa meyakinkan kecuali untuk triamcinolone he5acetonide. ;ni adalah preparasi yang setidaknya larut dalam air yang saat ini tersedia (*.1 kali lebih rendah kelarutan dalam air dibandingkan lainnya) sehingga memberikan durasi e&ek paling panjang. 'ystemic spillover akan minimal dengan menggunakan agen ini.
D!sis dari 0!rti0!ster!id
Dosis dari suspensi mikrokristalin apa pun yang diinjeksikan ke dalam sendi harus dipilih dengan pasti. Faktor"&aktor yang mempengaruhi dosis yang diberikan dan hasil yang diinginkan adalah ukuran sendi, volum cairan synovial, preparasi corticosteroid yang dipilih, dan tingkat keparahan synovitis, dan apakah pasien beristirahat atau akti& setelah injeksi. 7ntuk memperkirakan dosis, berikut adalah panduan yang berguna4
S 7ntuk sendi kecil tangan atau kaki, *.1 hingga - mg prednisolone tebutate suspension atau preparasi yang ekivalen
S 7ntuk lutut, ankle, dan bahu, *- hingga +- mg S 7ntuk panggul, *1 hingga +- mg
S 7ntuk terapi intrabursal, seperti untuk trochanteric (panggul) atau anserine (lutut) bursa, 1 hingga +- mg
Dosisi yang lebih besar dapat dibutuhkan untuk menghasilkan hasil yang optimal.
'aya merekomendasikan menunggu setidaknya + minggu diantara injeksi intra"articular, dan setidaknya B hingga * minggu untuk sendi yang menahan beban. ;njeksi tidak harus dilakukan berulang secara rutin, dan jarang harus lebih dari * hingga injeksi diberikan per tahunnya pada suatu sendi menahan beban.
"a#ar. In$eksi Intra9 artikular Asa Hialur!nat22
Pasien (arus istira(at setela( in$eksi
'etelah injeksi corticostesoid di dalam lutut, pasien harus tetap di tempat tidur atau istirahat dan harus berjalan sedikit mungkin selama hari, sebaiknya hanya untuk ke kamar kecil dan makan. 'etelah itu, psien harus menggunakan penopang tiga titik untuk melindungi lutut yang diinjeksikan selama berjalan kaki untuk jarak tertentu dalam * hingga + minggu kemudian. 'ebuah tongkat dapat digunakan jika penopang tidak pantas atau tidak nyaman.
3ara ini mencegah pasien dari kelebihan bekerja pada sendi setelah injeksi. 'ebuah man&aat tambahan adalah bahwa ketidakakti&an mengurangi e&ek sistemik apapun dengan memperlambat penyerapan dari steroid. $rogram ini optimal untuk mendapatkan man&aar terapeutik maksimal.
'elama latihan, tekanan intra"articular (hidrostatik) yang meningkat pesat pada lutut manusia yang luka, menyebabkan intra" articular hypo5ia. 'etelah latihan, terdapat kerusakan oksidati& pada lemak dan immunoglobulin dalam sendi. $roduk peroksidasi lipid dalam cairan synovial tidak ditemukan pada lutut yang beristirahat. embran synovial reper&usi ketika latihan dihentikan.6
T!+i0al (-alur!ni0 a0id
#A topikal tidak bereaksi silang sehingga dapat dengan mudah diserap. ;ni pertama kali digunakan sebagai media untuk mengantarkan obat lainnya ke dalam kulit, menjadi berguna untuk melepaskan berkala dan pengantaran lokal. 'eiring #A menjadi penting maka kemampuannya dalam menahan air semakin terlihat. #A topikal murni menjadi produk kosmetik yang tepat. $ada epidermis luar, ini ber&ungsi sebagai humectant berkontribusi pada kadar kelembaban dan menurunkan hilangnya air trans"epidermal. 9etika diserap ke dalam lapisan yang lebih dalam, ini meningkatkan tekanan di dalam kulit. ;ni juga membantu dalam proli&erasi %broblast kulit, meningkatkan produksi in vitro matriks ekstrasel, meskipun tidak ada bukti jelas ini terjadi in vivo. 9arena #A tidak bereaksi silang memiliki waktu paruh yang pendek, maka aplikasinya harus lebih sering. 9arena ia meningkatkan retensi air dalam kulit, sehingga dipasarkan sebagai plumping agent untuk kulit. ;ni penting mengingat bahwa man&aat yang potensial dari topical hyaluronic acid secara teoritis dan
pada saat penulisan penulis tidak mengetahui ada tujuan studi pada area ini sehingga tidak dapat merekomendasikan penggunaannya.+
2.@. PE/SIAPAN THE/API PENILAIAN PASIEN
Penilaian +sik!l!%is +asien
'angat penting menilai psikologis pasien karena harapan pasien yang tidak realistis selalu berujung dengan ketidak puasaaan. engetahui toleransi nyeri mereka. Malaupun %llers dapat diberikan di bawah anesthesia lokal, untuk pasien dengan ambang nyeri yang rendah, selalu lakukan prosedur anesthesia lokal.
Penilaian edis +asien
$eriksa adakah riwayat penyakit dan obat"obatan. isiko memar lebih terjadi ketika pasien memiliki peyakit perdarahan, hipertensi tidak terkontrol, atau dengan antikoagulan seperti aspirin, klopidogrel, atau war&arin. 'elalu periksa hipersensitivitas terhadap lignokain. Antibodi anti"ds D!A bereaksi silang dengan kolagen sehingga, %ller yang berbasis kolagen dikontraindikasikan bagi pasien dengan '<. Malaupun jarang terdapat laporan adanya peristiwa e&ek samping atau hasil yang suboptimal, tetap waspada ketika menginjeksi %ller yang berbasa" asam hyaluronat dari spesies 'treptococcus pada pasien dengan penyakit streptokokal sebelumnya. Akhirnya, periksa tanda"tanda infamasi pada area yang diterapi. ;nfamasi akti& dapat menyebabkan degradasi %ller.
Penilaian Estetik Pasien
$enilaian estetik dari wajah harus mempertimbangkan tujuan pasien4 apakah pasien mau mengembalikan wajah aslinya atau apakah pasien menginginkan wajah yang berbeda (re4 rupa, paras)U $enilaian area yang akan diterapi harus dilakukan dengan posisi pasien yang
tegak. Daya gravitasi dapat mengubah de&ek dan lipatan. $enting juga untuk mengidenti%kasi asimetri dan membuat pasien mengetahuinya sebelum memulai prosedur. $ertimbangan baik dapat dilakukan dengan mengambil &oto dan menganalisisnya. 'eperti dijelaskan di atas, periksa area yang spesi%k yang akan diterapi.
&eili( *iller an% Benar
'ekarang, terdapat kisaran luas material %ller yang tersedia yang bervariasi sumber, masa waktunya, lokasi deposisi, dan harganya. 'eseorang harus memilih alat yang benar untuk pekerjaan yang benar. #al ini berdasrkan indikasi dan lokasi. 9ondisi medis pasien harus dipertimbangkan ketika menggunakan %ller.
$ilihan %ller bergantung pada beberapa &aktor4
a. 9elainan yang akan dikoreksi4 untuk mengubah volume atau augmentasi, %ller yang lebih padat dibutuhkan, untuk kelainan super%sial, molekul yang lebih ringan lebih dipilih.
b. asa waktu yang diingikan4 7ntuk e&ek yang lebih lama, %ller permanen lebih sering dipilih.
c. aterial4 Filler berbasis kolagen harus diuji sebelum pemberian. adi, mengombinasi beberapa material %ller yang berbeda pada lokasi
yang sama dan sesi yang sama tidak direkomendasikan karena komplikasi masing"masing dapat terjadi sebagai hasil dari materialnya.
DKU&ENTASI
Da+atkan in)!red 0!nsent
$enting bagi pasien untuk diedukasi mengenai %ller, teknik pemberian, hasil, e&ek samping, perawatan post"prosedur, kebutuhan untuk maintenans dan prosedur tambahan lain yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang optimal. $emberian in&ormasi
mengenai aspek"aspek ini penting. ;n&ormed 3onsent harus ditandatangani setelah edukasi.
&end!kuentasikan +eneuan
Foto pre"treatment yang ter&okus harus diambil bukan hanya untuk penilaian kelainan yang lebih baik, namun juga untuk keperluan legal. !amun, consent harus diambil secara spesi%k untuk &oto wajah dimana identitas dapat diketahui. ?ambar lebih baik diambil tanpa =oom pada ruangan dengan cahaya yang baik tanpa fash. Dokumentasi tiap asimetri yang terjadi pada kedua sisi.
Diskusikan (ar%a treatent
Hipe %ller, kuantitas yang dibutuhkan, dan harga harus didiskusikan sebelum memulai prosedur. 'esi touch"up dan kebutuhan tambahan dari %ller saat touch"up dan harga yang mungkin harus ditambah harus dijelaskan dengan lengkap.
asa waktu dari hasil juga krusial pada penggunaan %llers. $asien harus mengetahui dan mengerti secara lengkap durasi dari hasil yang akan didapat untuk rencana yang lebih matang. 'eperti yang dikatakan di atas, data masa waktu material %ller tidak selalu tersedia. #al ini dan &akta bahwa hasil masing"masing pasien dapat berbeda harus dijelaskan kepada pasien.6
2.@.1. LAN"KAH9LAN"KAH APLIKASI PE/A?ATAN INT/A9P/SEDU/
1. &e+ersia+kan area untuk +e#erian fller
Asepsis harus dilakukan saat pemberian %ller. Area harus diterapi dengan disin&ektan dengan metode spiritus"povidone iodine"spiritus. 9apas dan kassa steril harus digunakan.
