Susunan Pengurus Pronamadu Kelurahan Bintoro

(1)

Syarat Adm

Syarat Administrasi sebagai berikut inistrasi sebagai berikut ::

( Formulir setelah diisi kemudian dicopy dulu rangkap 5, baru t

( Formulir setelah diisi kemudian dicopy dulu rangkap 5, baru t anda tangan asli )anda tangan asli ) 1.

1.Mengisi Formulir pengajuan Kepengurusan / arga !inaan, rangkap 5 Mengisi Formulir pengajuan Kepengurusan / arga !inaan, rangkap 5 tanda tangan asli semuatanda tangan asli semua

".

".#as Foto $arna rangkap 5#as Foto $arna rangkap 5 %

% &kuran &kuran "/' "/'   &kuran &kuran '/'/ %

% *aki%laki *aki%laki baju baju putih, putih, dasi dasi hitam, hitam, jas jas hitam, hitam, background background birubiru %

% #erempuan #erempuan pakaian pakaian bebas bebas rapi, rapi, background background birubiru '.

'.Foto +opy K# $arna / scan, rangkap 5Foto +opy K# $arna / scan, rangkap 5 .

.Foto copy KK rangkap 5Foto copy KK rangkap 5 5.

(2)

(3)

DATA BASE

PROGRAM NASIONAL MA

"NIT !EL

!ECA

!AB"

1

Retno Wardani DamayantRetno Wardani Damayanti, S.Pi, S.P..

3321115410790001

PP PuPurrwwooddaaddii

14 Oktober 1979

2

RiaatiRiaati

332111!207"40001

PP DDeemmaakk

22 #u$i 19"4

3

%ar&'e$$ani %adya (n))raini, S.*.%ar&'e$$ani %adya (n))raini, S.*.

3321114910940001

PP DDeemmaakk

09 Oktober 1994

4

Ribut Ri&watiRibut Ri&wati

332111!"09!50002

PP DDeemmaakk

2" Se+tember 19!5

5

Sumartinin)&i'Sumartinin)&i'

332111!512710003

PP DDeemmaakk

25 De&ember 1971

!

Dewi andayaniDewi andayani

3321114311"90004

PP DDeemmaakk

23 -oember 19"9

7

Dwi -uryatiDwi -uryati

332111!301"20002

PP DDeemmaakk

23 #anuari 19"2

"

()u& Riyadi()u& Riyadi

332111240"790001

// DeDemmaakk

24 ()u&tu& 1979

9

Pu+ut Dwi Rianawati, S.Pd.Pu+ut Dwi Rianawati, S.Pd.

332111!204"!0002

PP DDeemmaakk

22 (+ri$ 19"!

10

/ai$atu& S'o$ek'a'/ai$atu& S'o$ek'a'

332104440!9300002

PP DDeemmaakk

04 #uni 1993

11

%u'ammad %itak'ur Rok'man%u'ammad %itak'ur Rok'man

332111130!9!0002

// DeDemmaakk

13 #uni 199!

12

-aua$ -aua$ anun)anun)

332111270!940002

// DeDemmaakk

27 #uni 1994

13

14

A M A M O.KTP O.KTP JKJK

(4)

43

44

45

45 4!

4!

47

(5)

C

CALON ANG

ALON ANGGOT

GOTA

A



ARA!A

ARA!AT TERP

T TERPAD" #PRONAMAD"$

AD" #PRONAMAD"$

RA%AN

: BINTORO

:

BINTORO

MATAN : DEMA!

PATEN : DEMA!

#$. y

#$. yai %u)ni -oai %u)ni -o. 09. 09

1

1 !

!

iinnttoorroo DDeemmaakk 

uurruu ##$$. . yyaai i uurrmmuuddi i ++. . uukkaann))aann

5

4

iinnttoorroo DDeemmaakk endin)an aru -o. 42

endin)an aru -o. 42

2

5

iinnttoorroo DDeemmaakk #$. 'ayan)k

#$. 'ayan)kara -o 7ara -o 7

!

7

iinnttoorroo DDeemmaakk Pondok Pati 6nu& -o. 4!

Pondok Pati 6nu& -o. 4!

4

7

iinnttoorroo DDeemmaakk Pondok Pati 6nu& -o. 50

Pondok Pati 6nu& -o. 50

4

7

iinnttoorroo DDeemmaakk Pondok Pati 6nu& -o. 29

Pondok Pati 6nu& -o. 29

4

7

iinnttoorroo DDeemmaakk ra+yak en)a'

ra+yak en)a'

7

11

iinnttoorroo DDeemmaakk #$. -ura'y

#$. -ura'ya ). $atik -a ). $atik -o. 23o. 23

5

5 "

"

iinnttoorroo DDeemmaakk Pondo Pati 6nu& -o. 31

Pondo Pati 6nu& -o. 31

4

7

iinnttoorroo DDeemmaakk +. Domen))a$an

+. Domen))a$an

"

3

iinnttoorroo DDeemmaakk #$. Semboa

#$. Semboa

7

7 !

!

iinnttoorroo DDeemmaakk

A

(6)

(7)

(

S1

0"122915130

155

50 S1

0"2227"12!7"

(

1!4

70 S1

0"5!41!991!9

O

15!

70 S%(

0"213!!23!23

(

150 "2

S%P

0"5!00157!!7

O

150

40 S%P

0"132517!973

O

145

40 S%P

0"52741404"0

S%(

0"1229053"51

(

S1

0"132!350319



1!0

!5

S%P

0"2323595414

1!3

49 S%(

0"5!27730"5

GD PE O.HP

(8)

(9)

(10)

(11)

DA&TAR NAMA CALON PENG"R"S "N

PROGRAM NASIONAL MASARA!AT TERPAD" #PRO

"NIT !EL"RA%AN : BINTORO

!ECAMATAN : DEMA!

!AB"PATEN : DEMA!

NO. JABATAN NAMA NOKTP TEMPAT,TGL LHR

1 KETUA UNIT Retno Wardani Damaa !!"111#$1%&'%%%1 P(r)odadi, 1$ O*to+er 1'&'

" EKRETARI UNIT Ri-aati !!"111"%&/$%%%1 Dema*, "" J(0i 1'/$

! BENDAHARA UNIT Mar2e00ani Mada An33!!"111$'1%'$%%%1 Dema*, %' O*to+er 1''$

$ Ri+(t Ri)ati !!"111/%'#%%%" Dema*, "' e4tem+er 1'#

a. Poka e&ea'teraan So&ia$ b. Poka e$uar)a erenana . Poka 8a&i$ita& So&ia$

# (martinin3i2 !!"111#1"&1%%%! Dema*, "# Deem+er 1'&1

a. Poka Pe$ayanan %edi&

b. Poka Pene)a'an Penyakit %enu$ar . Poka 8a&i$ita& e&e'atan

 KEPALA URUAN 5INAN6E 7Ke(an3an8 De)i Handaani !!"111$!11/'%%%$ Dema*, "! No9em+er 1'/'

a. Poka o+era&i dan Pe)adaian b. Poka abun)an Daera' . Poka #aminan So&ia$

KEPALA URUAN A:E 5OR ALL 7Kee;a2teraan oia08

KEPALA URUAN HEALTH 5OR ALL 7Kee2atan8

(12)

NO. JABATAN NAMA NOKTP TEMPAT,TGLLHR

&

a. Poka ekno$o)i e+at una b. Poka ndu&tri dan Perda)an)an . Poka Pemetaan dan Sae *ner)y

/ D)i N(rati !!"111!%1/"%%%" Dema*, "! Jan(ari 1'/"

a. Poka Waib e$aar

b. Poka Pendidikan /uar Seko$a' . Poka 8a&i$ita& Pendidikan

'

a. Poka Pe$ayanan ukum b. Poka Rek$a&erin) . Poka (%

1% A3( Riadi !!"111"$%/&'%%%1 Dema*, "$ A3(t( 1'&'

a. Poka O$a' Ra)a dan Seni udaya b. Poka ani dan -e$ayan

. Poka uru' dan ena)a era

11 P(4(t D)i Riana)ati, . !!"111"%$/%%%" Dema*, "" A4ri0 1'/

a. Poka Pertamban)an

KEPALA URUAN REAEAR6H < TE6HNOLOG= 7Riet dan Te*no0o3i8

KEPALA URUAN EDU6ATION 5OR ALL 7Pendidi*an8

KEPALA URUAN JUTI6E 5OR ALL 7Keadaran H(*(m dan HAM8

KEPALA URUAN HUMAN REOUR6E 7Pem+erdaaan DM8

KEPALA URUAN NATURAL REOUR6E 7Pen3e0o0aan (m+er Daa A0am8

(13)

NO. JABATAN NAMA NOKTP TEMPAT,TGL LHR

. Poka e$autan

1" Lai0at( 2o0e*2a2 !!"1%$$$%'!%%%%" Dema*, %$ J(ni 1''!

a. Poka (ir dan /i&trik

b. Poka ran&+orta&i dan omunika&i . Poka Peruma'an

1! Na(-a0 Tan;(n3 !!"111"&%'$%%%" Dema*, "& J(ni 1''$

a. Poka Darat

b. Poka /aut . Poka 6dara

Diteta+kan di : ;;;;;; Pada an))a$ :

Diu&u$kan o$e' Pen)uru& 6nit, etua, ;;;;;;;;;;; KETERANGAN : T.B : Tinggi Badan B.B : Berat Badan G.D : Golongan darah PEND : Pendidikan Terakhir

KEPALA URUAN IN5RATRU6TURE 7arana Praarana8

KEPALA URUAN RE6UE

(14)

IT

AMAD"$

ALAMAT T.B B.B G.D Pend. DEA RT. RW. Bintoro 1  A 1 Bintoro # $ 1## #% 1 Bintoro " # 1$ &% A 1

Bintoro  & 1# &% O MA

Bintoro $ & 1#% /" AB MP

(15)

ALAMAT

T.B B.B G.D Pend.

DEA RT. RW.

Bintoro $ & 1$# $% O MP

Bintoro & 11 MA

(16)

ALAMAT T.B B.B G.D Pend. DEA RT. RW. Bintoro $ & 1% # B MP Bintoro &  ;;;.. Sekretari&, ;;;;;

(17)

DA&TAR NAMA CALON PENG"R"S "NIT' CENTRAL IN&ORM

PROGRAM NASIONAL MASARA!AT TERPAD" #PRON

"NIT !EL"RA%AN

: BINTORO

!ECAMATAN : DEMA!

!AB"PATEN : DEMA!

NO. JABATAN NAMA NOKTP TEMPAT,TGLLHR

1 *6(

2 S*R*(RS %u'ammad %itak'ur Rok 332111130!9!0002 Demak, 13 #uni 199! 3 *-D((R( Diteta+kan di :; Pada an))a$ :;; Diu&u$kan o$e' Pe etua, ;;;;;;;;; KETERANGAN : T.B : Tinggi Badan B.B : Berat Badan G.D : Golongan darah PEND : Pendidikan Terakhir

(18)

TION SER(ICE #CIS$

AMAD"$

ALAMAT T.B B.B G.D Pend. DUUN RT. RW. +. Domen))a$an " 3 1!3 49 S%( ;;;;;; ;;;;;

)uru& 6nit <entra$ normation Serie, Sekretari&,

(19)

LEMBAR A!TI(ASI CALON PENG"R"S "NIT #PENG "

PROGRAM NASIONAL MASARA!AT TERPAD" #PRONAMAD"

!EL"RA%AN : BINTORO

!ECAMATAN : DEMA!

!AB"PATEN : DEMA!

1 _KETUA

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

(

Pendidikan

: S1

Pekeraan

: ...

-o. P = e$+.

:

0"122915130

"

_{EKRETARI}

-omor :

:

in))i adan

:

155 erat adan

:

50 o$. Dara'

:

Retno Wardani Damaa

8oto

2>3

(20)

$

_{KEPALA URUAN A:E 5OR ALL}

-omor :

in))i adan

:

15!

erat adan

:

70 o$. Dara'

:

O

Pendidikan

: S%(

Pekeraan

: ...

-o. P = e$+.

:

0"213!!23!23

a.

_{Poka e&ea'teraan So&ia$}

_{:. ;;;;;;;;;;;;;;;;;}

-omor :

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

Ri+(t Ri)ati

(21)

#

_{KEPALA URUAN HEALTH 5OR ALL}

-omor :

P

in))i adan

:

150 erat adan

:

"2

o$. Dara'

:

(

Pendidikan

: S%P

Pekeraan

: ...

-o. P = e$+.

:

0"5!00157!!7

a.

_{Poka Pe$ayanan %edi&}

_{:. ;;;;;;;;;;;;;;;;;}

-omor :

in))i adan

:

erat adan

:

(22)



_{KEPALA URUAN 5INAN6E}

-omor :

:

P

in))i adan

:

150 erat adan

:

40 o$. Dara'

:

O

Pendidikan

: S%P

Pekeraan

: ...

-o. P = e$+.

:

0"132517!973

a.

_{Poka o+era&i dan Pe)adaian}

_{:. ;;;;;;;;;;;;;;;;;}

-omor :

:

De)i Handaani

8oto

(23)

&

_{KEPALA URUAN REAEAR6H AND TE6HNOLOG=}

_;;;;;;;;;;;

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

a.

_k

_k

_$

_i

_

8oto

2>3

(24)

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

/

_{KEPALA URUAN EDU6ATION 5OR ALL}

-omor :

P

in))i adan

:

145 erat adan

:

40 o$. Dara'

:

O

Pendidikan

: S%P

Pekeraan

: ...

-o. P = e$+.

:

0"52741404"0

:

D)i N(rati

8oto

2>3

(25)

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

'

_{KEPALA URUAN JUTI6E 5OR ALL}

:

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

Pekeraan

:

8oto

2>3

(26)

in))i adan

:

P

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

1%

_{KEPALA URUAN HUMAN REOUR6E}

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

2>3

:

A3( Riadi

8oto

2>3

(27)

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

11 _{KEPALA URUAN NATURAL REOUR6E}

-omor :

in))i adan

:

8oto

2>3

:

P(4(t D)i Riana)ati, 

8oto

(28)

.

_Poka

_e$autan

_:.

_{;;;;;;;;;;;;;;;;;}

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

1"

_{KEPALA URUAN IN5RATRU6TURE}

-omor :

8oto

2>3

(29)

.

_{Poka Peruma'an}

_{:. ;;;;;;;;;;;;;;;;;}

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

1!

_{KEPALA URUAN RE6UE}

8oto

2>3

(30)

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

.

_Poka

_6dara

_:.

_{;;;;;;;;;;;;;;;;;}

-omor :

P

in))i adan

:

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

8oto

2>3

(31)

in))i adan

:

P

erat adan

:

o$. Dara'

:

Pendidikan

:

...

Pekeraan

:

...

-o. P = e$+.

: ...

itetapkan di  00000000

#ada anggal  00000000

iusulkan oleh,

#engurus &nit (#eng &nit)

+entral 2n3ormation er4ice (+2)

#ronaMadu esa / Kelurahan  0000

ekret

(...)

(...

2>3

(32)

NIT$

$

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

000 ris,

(45)

FORM APLIKASI PENGAJUAN KEPENGURUSAN PRONAMADU

Nama Lengkap :

No. KTP/SIM : Tglberlakusd. dd/mm/yyyy

No. Register (dikosongkan : Tglberlakusd. dd/mm/yyyy

!lamat Ruma" (Sesuai KTP :

#lok No RT R$ Kel.

Ke%. &ati II

Pro'insi KodePos

!lamat Ruma" Saat ini :

(diisi apabila tidak sesuai KTP #lok No RT R$ Kel.

Ke%. &atiII

Pro'insi KodePos

No. Telepon Ruma" : No.aksimili

No. )andp"on : 0 0 0

*+mail :

NP$P : !gama : Islam Kristen #ud"a )indu Kong"u%u

Tempat , Tgl. La"ir : dd/mm/yyyy

Pendidikan Terak"ir : S& SMP SM!/SMK &- & & S- S S LulusTa"un

di 0urusan

Status Pernika"an : Menika" #elum menika" 1erai )idup 1erai $a2at 0enis Kelamin : Laki+laki Perempuan 0umla" Tanggungan/!nggota Keluarga : 3rang Tinggi #adan : %m #erat #adan : Kg 4ol. &ara" :

Nama Perusa"aan/Intansi :

#entuk #adan 5sa"a Saat ini : PT 16 5& Koperasi 7ayasan instansi Pemerinta" Lainnya888888888888888888888888888888888 !lamat Perusa"aan/Intansi :

(diisi apabila tidak sesuai (KTP : #lok No RT R$ Kel.

Ke%. &atiII

Pro'insi KodePos

No. Telepon : *9T. No.aksimili

DATA PRIBADI