Afiatin
Afiatin
Divisi Ginjal Hipertensi SMF /Dept IP. Dalam RS.
Divisi Ginjal Hipertensi SMF /Dept IP. Dalam RS.
Hasan Sadikin
Hasan Sadikin
––
FK Unpad Bandung
FK Unpad Bandung
PERNEFRI KORWIL JAWA BARAT
PERNEFRI KORWIL JAWA BARAT
Plasma
Plasma
Dialysate
Dialysate
SSo
od
diiu
um
m ((m
meeq
q/
/L
L)
)
114400
140
140 (132
(132--155)
155)
P
Po
ottaassssiiu
um
m ((m
meeq
q/
/L
L)
)
55..0
0
33..00 (0
(0--4)
4)
C
Ch
hllo
orriid
de
e ((m
meeq
q/
/L
L)
)
11114
4
111100 (90
(90--120)
120)
B
Biiccaarrb
bo
on
naatte
e ((m
meeq
q/
/L
L)
)
220
0
3355 (27
(27--40)
40)
C
Caallcciiu
um
m ((m
meeq
q/
/L
L)
)
22..55
M
Maaggm
meessiiu
um
m
00..2255--0.75
0.75
p
pH
H
77..4
4
77..11--7.4
7.4
U
Urreea
a n
niittrro
oggeen
n ((m
mgg/
/d
dL
L)
)
440
0
00
d
deexxttrro
osse
e
00--5.5
5.5
Komposisi dialisat
Komposisi dialisat
SOLUT BERAT MOLEKUL RENDAH
SOLUT BERAT MOLEKUL RENDAH
LARUT DALAM AIR
LARUT DALAM AIR
Conventional Hemodialysis
SOLUT BERAT MOLEKUL SEDANG
Convective
HD
KOMPLIKASI TINDAKAN
HEMODIALISIS
Komplikasi Klinis
Interdialitik
Intradialitik
Teknik
Komplikasi teknik selama prosedur hemodialisis
Resiko Teknik Presentasi Klinik Udara masuk sirkuit darah
Dialisat hipotonik Dialisat hipertonik
Dialisat overheated
Pertukaran bikarbonat dengan konsentrat acid
Gangguan softener
(Hard water syndrome) Diskoneksi tabung darah
Emboli udara Hemolisis masif
Hipernatremia, haus, sakit kepala, bendungan paru, kejang
Hemolisis dan pembekuan darah
Alkalosis hebat
Hiperkalsemia akut, sakit kepala, hipertensi dan kejang
Komplikasi non teknis yang sering didapat
pada saat HD
Hipotensi Hipertensi intradialitik 25-60 % 15-25 % Aritmia jantung Kram otot Mual muntah Sakit kepala Nyeri punggung Nyeri dada Gatal-gatal Demam 5 – 10 % (asimptomatik) 5 – 20 % 5 – 15 % 5 – 10 % 2 – 5 % 2 – 5 % 1 – 5 % 1 %INDONESIAN
RENAL REGISTRY JUMLAH INSIDENSI PENYULIT SAAT HD DI INDONESIA TAHUN 2014
KOMPOSISI CAIRAN TUBUH
BB : 66,7 KGTEKANAN DARAH
VASKULAR:
KELENTURAN ARTERI
CURAH JANTUNG:
VOLUME SEKUNCUP
DENYUT JANTUNG
Keseimbangan cairan
Tekanan hidrostatik : volume
Cairan akan berpindah dari tekanan hidrostatik
tinggi
ke rendah
Tekanan osmotik
: elektrolit ( tu natrium)
cairan akan berpindah dari tekanan osmotik rendah
ke tinggi
Tekanan onkotik
: protein (tu albumin)
Cairan akan berpindah dari tekanan onkotik rendah
ke tinggi
Tekanan Osmotik :
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6
Contoh : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240
Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327
Definisi
Penurunan TD sistolik ≥20 mmHg atau penurunan
tekanan arteri rata-rata (mean arterial
pressure=MAP) 10 mmHg
Disertai manifestasi klinik
Patogenesis hipotensi intradialitik
Dialysate Na < 140 mmol/L Bioincompatibility (IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilatation Acetate icons Peripheral vascular resistance Cardiac output Hypoxemia Drugs Myocardiopathy ArrythmiaHight ultrafiltration rate Low targeted dry weight
LEC and Plasma volume
Dialysis hypotension
Penurunan kelenturan Vena Hipertensi Penurunan kelenturan arteri
Penurunan venous return Hipertrofi ventrikel
Penurunan pengisian Diastolik
Ultrafiltrasi Penurunan volume Sirkulasi Disfungsi otonom Refleks vaso-vagal Iskemi miokardium berulang Produksi NO meningkat Apparatus dialiser Kegagalan refleks vasokonstriksi
Penurunan Curah Jantung
HIPOTENSI INTRA DIALISIS
PATOGENESIS
KOMPARTEMEN DARAH KOMPARTEMEN DIALISAT
DIFUSI
ULTRAFILTRASI
VOLUME KADAR UREUM
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6
Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240
Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327
Contoh Post HD : Na 135, K 4, GDS 90, Ureum 90
Osmolaritas :
327 297 327 Volume Volume Volume di kompartemen dialisat
Cairan dalam tubuh
Penurunan
tekanan di
intravaskuler :
TEKANAN DARAH
VASKULAR:
KELENTURAN ARTERI
CURAH JANTUNG:
VOLUME SEKUNCUP
DENYUT JANTUNG
Hipotensi selama atau akhir HD
→ Kenaikan
ultrafiltration rateuntuk
mencapai target berat badan
Hipotensi pada awal HD
→ berhubungan dengan bioinkompatibiliti
dializer atau dialisat asetat dengan
Patogenesis hipotensi intradialitik
Dialysate Na < 140 mmol/L Bioincompatibility (IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilatation Acetate icons Peripheral vascular resistance Cardiac output Hypoxemia Drugs Myocardiopathy ArrythmiaHight ultrafiltration rate Low targeted dry weight
LEC and Plasma volume
Dialysis hypotension
1. Evaluasi pasien
a.
Penilaian berat badan kering (BBK)
b.
Pengukuran TD dan HR selama dialisis
a. Penilaian berat badan kering (BBK)
1.
Status hidrasi sebaiknya secara reguler dinilai dengan
pemeriksaan klinis
Penilaian BBK yang tidak benar
under hidrasi atau overhidrasi
Under hidrasi : volume interstitial terbatas dan pengisian
volume darah berkurang
bila dilakukan UF akan terjadi penurunan volume darah berlebihan Over estimasi BBK : mengakibatkan hipertensi
risiko dilatasi jantung dan edema paru2. Metode objektif untuk menilai status cairan
b. Pengukuran TD dan HR selama dialisis
2 tipe hipotensi selama dialisis : bradikardia dan takhikardia
Paling sering : penurunan TD secara gradual dan peningkatan HR
HID dapat terjadi secara tiba-tiba
terkait dengan respon bradikardi (Bezold Jarish reflex) disebabkan aktivasimekanoreseptor ventrikel kiri akibat berkurangnya pengisian ventrikel yang berat
c. Evaluasi kardiovaskuler
Adanya peny. jantung menyebabkan disfungsi sistolik dan
diastolik
meningkatkan risiko HID
2. Intervensi gaya hidup
Untuk mengontrol kenaikan BB inter-dialitik dan mengurangi risiko HID
penilaian asupan garam < 6 g/hari (garam dapur) Pembatasan garam mengurangi kenaikan BB inter-dialitik dan
memperbaiki kontrol TD inter dialitik
Pada pasien diabetes, hiperglikemia dapat merangsang haus
kenaikan BB inter dialitik
Asupan makanan selama atau sebelum dialisis sebaiknya dihindari pada pasien yang sering mengalami episode IDH
Asupan makanan selama dialisis menyebabkan vasodilatasi
splanchnic
kontribusi HID3. Faktor-faktor terkait dengan terapi dialisis
a.
Optimalisasi UF : UF profiling dan blood volume
controlled ultrafiltration
b.
Komposisi dialisat
c.
Membran dializer dan kontaminasi dialisat
d.
Dialisat dan suhu tubuh
e.
Teknik konvektif dan
isolated ultrafiltration
a. Optimalisasi UF
UF profiling : dapat mempengaruhi perubahan volume
darah
Biasanya dikombinasikan dengan
sodium profiling
Kemampuan berpindahnya cairan dari interstitial ke
intravaskular : 750 cc/menit (plasma refilling rate) pada
keadaan normal
b. Komposisi dialisat
Dialisat sodium
Sodium profiling dengan dialisat sodium tinggi (≥144 mmol/L)
efektif mengurangi HID
tidak dilakukan secara rutin karena dapatmeningkatkan risiko haus, hipertensi dan meningkatkan penambahan BB inter-dialitik
Dialisat sodium berperan dalam refill volume darah dari ruang
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6
Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240
Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327
Contoh Post HD : Na 135, K 4, GDS 90, Ureum 90
Osmolaritas :
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6
Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240
Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327
Contoh Post HD : Na 140, K 4, GDS 90, Ureum 90
Osmolaritas :
Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidak
stabilan hemodinamik saat HD
Kombinasi dengan UF profiling : lebih efektif
Sodium profiling + konsentrasi sodium tinggi + cool dialysis
327 308 327 Volume bertahap Volume Volume di kompartemen dialisat
Cairan dalam tubuh
Penurunan
tekanan di
intravaskuler
tidak terlalu
besar : hipotensi
dicegah
Dialisat buffer
Dialisis bicarbonat sebaiknya digunakan untuk mencegah HID Bicarbonat : hemodinamik stabil karena alkalemia dapat
mengakibatkan penurunan kadar ion calsium
Konsentrasi : 32 mmol/l
Kadar bicarbonat rendah : koreksi asidosis tidak adekuat dan
berpengaruh terhadap metabolisme tulang dan status nutrisi pasien
Dialisat Calsium
Konsentrasi calsium : 1,50 mmol/l
untuk pasien denganepisode HID frekuen
Perubahan ion Ca penting untuk kontraktilitas miokard
selama proses dialisis
Konsentrasi Ca tinggi : berpengaruh terhadap arterial
stiffness dan relaksasi jantung, penurunan TD sedikit, balans Ca positif
K/DOQI : konsentrasi Ca 1,25 mmol/l
efek potensialuntuk kalsifikasi vaskuler tetapi efek negatif untuk
c. Membran dialiser dan kontaminasi dialisat
Tidak ada bukti membran biokompatibel mempunyai
efek menguntungkan dalam pencegahan HID
Belum ada penelitian membandingkan low vs high-flux
membranes terhadap hemodinamik
Diduga pada unmodified cellulosic membran : aktivasi sel
MN dan pembentukan sitokin lebih tinggi dibanding
membran biokompatibel
patogenesis HID : gagalnya
respon vaskuler terhadap penurunan volume darah
Insiden HID antara high-flux polysulfone sama dengan
low-flux cuprophane membrane
d. Dialisat dan suhu tubuh
Dengan
cool temperature dialysis :
suhu dialisat secara
gradual diturunkan 0,5
oC dari 36,5
oC sampai gejala-gejala
terkontrol/teratasi
f. Lama dan frekuensi dialisis
Waktu dialisis diperpanjang atau frekuensi dialisis
ditambah
Pemanjangan waktu dialisis akan mengurangi UFR ,
menyebabkan penurunan volume darah gradual
Frekuensi dialisis lebih sering (short daily dialysis)
g. Alih program ke dialisis peritoneal
Untuk pasien dengan refrakter HID walaupun sudah
mendapat terapi intervensi
Dialisis peritoneal : perpindahan cairan lebih
perlahan-lahan dibanding intermitten HD
baik untuk pasien
dengan
intractable dialysis hypotension
4. Hindari obat anti hipertensi dan peresepan medikasi
vasoaktif sebelum dialisis
a. Pada pasien yang sering terjadi HID, obat anti hipertensi
sebaiknya diberikan secara hati-hati sebelum dialisis
tergantung farmakodinamik, tetapi sebaiknya tidak rutin
dihentikan pada hari terapi dialisis
Pengurangan secara perlahan-lahan obat anti hipertensi
diperlukan untuk mencapai BBK pada penderita dialisis. Mungkin masih diperlukan untuk melanjutkan obat-obat vasoaktif (beta blocker, ACEI dan ARB) karena adanya
penyerta penyakit kardiovaskuler atau persistent volume-independent hypertension
CCB dan ACEI bukan prediktor untuk terjadinya risiko HID
Terjadi post-dialytic orthostatic hypotension pada semua
pasiien HD yang mendapat 100 mg captopril sesudah
dialisis
tidak dianjurkan pemberian obat anti hipertensi short acting segera sesudah sesi dialisis5. Stratifikasi pendekatan pencegahan
IDH
Pendekatan tahap pertama
Konseling diet (pembatasan garam )
Menahan diri untuk tidak makan selama dialisis
Penilaian kembali secara klinik berat badan kering pasien Menggunakan bicarbonat sebagai buffer dialisis
Menggunakan dialisat dengan suhu 36,50C
Periksa kembali dosis dan waktu pemberian obat anti
Pendekatan tahap kedua
Gunakan metode objektif untuk menilai berat badan kering Lakukan evaluasi kardiovaskuler
Turunkan secara gradual suhu dialisat dari 36,5oC (paling
rendah 35oC)
Waktu dialisis diperpanjang atau tingkatkan frekuensi
dialisis
Pendekatan tahap ketiga
Pertimbangkan pemberian midodrine
Pertimbangkan pemberian suplemen L-carnitine Pertimbangkan alih program : dialisis peritoneal
1. Posisi Trendelenberg
1. Posisi Trendelenberg
Pada Pada pasien pasien uremik uremik yang yang mengalami mengalami hipotensi, hipotensi, posisiposisi
Trendelenberg ini tidak begitu efektif meningkatkan TD Trendelenberg ini tidak begitu efektif meningkatkan TD
Volume Volume darah darah yang yang kembali kembali ke ke jantung jantung bertambbertambahah
Efikasi? Efikasi?
2. Hentikan ultrafiltrasi
2. Hentikan ultrafiltrasi
Mencegah Mencegah penurunan penurunan volume volume darah darah dan dan diharapkandiharapkan
pengisian kembali volume darah dari
pengisian kembali volume darah dari ruang interstitialruang interstitial
MeningkatkMeningkatkan an volume volume darah darah 2-2,3%2-2,3%
3. Pemberian cairan
3. Pemberian cairan
Pemberian cairan isotonik (saline)
Pemberian cairan isotonik (saline)
Pemberian cairan koloid bila tidak respon
Pemberian cairan koloid bila tidak respon
terhadap saline
terhadap saline
Tidak ada perbedaan efikasi antara infus albumin dan
Tidak ada perbedaan efikasi antara infus albumin dan
NaCl 0,9% pada terapi HID
NaCl 0,9% pada terapi HID
Respon TD (+) pada HES (hydroxyethylstarch) 10%
Respon TD (+) pada HES (hydroxyethylstarch) 10%
dibanding saline hipertonik
dibanding saline hipertonik
HES terakumulasi pada PGK (3x lebih panjang)
HES terakumulasi pada PGK (3x lebih panjang)
100 ml
100 ml
HES 10%/minggu aman diberikan pada HID
SCUF: SLOW SCUF: SLOW CONTINOUS CONTINOUS ULTRAFILTATION ULTRAFILTATION SLED : SUSTAINED SLED : SUSTAINED LOW EFFICIENCY LOW EFFICIENCY DIALYSIS DIALYSIS SLEDD SLEDD SLOW HD SLOW HD SLED-f SLED-f SLED-HFR SLED-HFR Overhidrasi Overhidrasi Overhidrasi Overhidrasi Hiperkalemia Hiperkalemia Uremia Uremia Overhidrasi Overhidrasi Hiperkalemia Hiperkalemia Uremia Uremia Sepsis Sepsis filtrasi filtrasi dialisis dialisis dia-filtrasi dia-filtrasi
HEMODINAMIK TIDAK STABIL
SLED
Time dialysis diperpanjang : 6
–
12 jam
Qb : diturunkan (125
–
150 ml/jam)
Qd : diturunkan ( 200
–
300 ml/jam)
Profiling Natrium : dinaikkan ( profil disesuaikan :
contoh 142
–
140 )
Profiling Ultrafiltration ( Ultrafiltrasi rate diatur sesuai
hemodinamik)
Suhu diturunkan : 36
oC
Prevalensi
Prevalensi hipertensi intradialitik pada penderita PGK dengan
hemodialisis rutin sebesar 5-15%1
Van Buren dkk.
21.3%
CLIMB study
13.2%
Morbidity and Mortality Wave II US Renal Data System Dialysis study 12%.Hipertensi
Intradialitik
Definisi Hipertensi Intradialitik
Kombinasi Inrig dan KDOQI
Peningkatan tekanan darah sistolik
pascadialisis : TD sistolik pascadialisis
–
TD
sistolik predialisis ≥ 10 mmHg
Dan tekanan darah post hemodialisis >
130/80 mmHg, diukur setelah 5 menit paska
dialisis
Hubungan antara peningkatan TD selama HD dengan angka
kematian dalam 2 tahun : A secondary Analysis of the
Etiologi dan patofisiologi
Kelebihan volume Aktivasi RAAS
Overaktivitas sistem saraf simpatis Faktor spesifik hemodialisis
Obat - obatan
Arterial StiffnessDisfungsi endotel
HIPERTENSI INTRADIALITIK
Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract . 2010;115:182 - 8.
Penyebab Hipertensi Intradialitik
Overload cairan
Overaktivitas simpatis
Aktivasi sisten renin angiotensin aldosteron
Disfungsi sel endotel
Faktor spesifik dialisis :
Peningkatan kadar sodium Calcium ion yang tinggi Hipokalemia
Obat-obatan :
EPO
Pembuangan obat antihipertensi
Kelebihan volume
Dry weight reduction in hypertensive hemodialysis
patients (DRIP) study : menurunkan estimasi berat badan
kering selama beberapa minggu akan menurunkan tekanan
darah interdialitik dan intradialitik, walaupun sebelumnya
sudah memiliki riwayat hipertensi intradialitik
Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB
interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4,8% BB kering
Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien HD
berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap
berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD
Aktivasi sistem renin angiotensin
aldosteron (RAAS)
Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari
resistensi vaskular dan TD ↑
Vertes dkk. (1969) hipertensi intradialitik jarang ditemukan pada pasien yang sudah dilakukan
nefrektomi bilateral
Bazzato dkk. 6 pasien dengan hipertensi intradialitik, diberikan captopril 50 mg sesaat sebelum dilakukan dialisis dapat mencegah terjadinya hipertensi intradialitik
• Chou dkk.,
Tidak adaperbedaan yang
signifikan diantara 2
kelompok, kecuali MAP yang lebih tinggi pada kelompok hipertensi intradialitik.
Aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari hipertensi intradialitik
Overaktivitas sistem saraf
simpatis
•
Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic
overactivity
Rubinger dkk
aktivitas sistem saraf simpatis ↑
pada 2/3 subjek dengan hipertensi intradialitik
prediktor hipertensi intradialitik (OR: 1.455; 95% CI:
1.130
–
1.875; p = 0.004).
Chou dkk. : kadar norepinefrin
↑
secara signifikan setelah
hemodialisis pada kelompok tanpa hipertensi intradialitik
tidak ditemukan perubahan aktivitas sistem saraf
Faktor spesifik hemodialisis
•
Kadar elektrolit pasien seperti sodium saat HD sangat
penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas
jantung, resistensi vaskular perifer dan kontrol TD
•
Penarikan sodium yang adekuat : memilih kecepatan
ultrafiltrasi dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat.
•
Pembatasan konsumsi garam & penurunan volume cairan
ekstrasel
menormalkan TD saat HD pada pasien
Obat - obatan
Obat antihipertensi Eliminasi selama dialisis (%) Penghambat ACE Benazepril Enalapril Fosinopril Lisinopril Ramipril Ya 35 2 50 Ya Calcium Channel Blocker
Amlodipin Diltiazem Nifedipin Nicardipine Felodipin Verapamil ? ? Rendah ? ? Rendah β – Blocker Atenolol Alebutolol Carvedilol Labetalol Metoprolol 75 70 Tidak < 1 Tinggi Obat antiadrenergik Klonidin Guanabenz Metildopa 5 Tidak 50 Vasodilator Hidralazin Minoksidil Tidak Ya Angiotensin Receptor Blocker
Losartan Candesartan Eprosartan Telmisartan Valsartan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Arterial stiffness/
Kekakuan
pembuluh darah
Dubin dkk.
30 pasien gagal ginjal terminal yang
dilakukan HD rutin,
arterial stiffness
diperiksa dengan
mengukur
carotid femoral pulse wave velocity
(PWV)
arterial stiffness
berhubungan dengan hipertensi
intradialitik (
p
= 0.04). Setiap peningkatan 1 m/s PWV
berhubungan dengan peningkatan 1.5 mmHg TD sistolik
selama dialisis
Disfungsi endotel
Disfungsi endotel/ Endothelial cell dysfunction (ECD):
ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur
beberapa atau semua fungsinya
Pada pasien PGK terjadi disfungsi endotel tetapi
mekanismenya belum jelas.
Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi
terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu :
- stres oksidatif
- defisiensi L-arginin
- ADMA
Disfungsi endotel
Chou dkk. : pada hipertensi intradialitik terdapat
ET-1 ↑ dan rasio NO/ET-1 ↓ dibandingkan
dengan pasien kontrol
Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kali
sehari pada penderita HD
hubungan yang
signifikan terhadap perbaikan fungsi sel endotel.
Selain itu didapatkan juga TD intradialitik ↓,
dengan tekanan darah ambulatory ↓ dan
frekwensi hipertensi intradialitik ↓
enanganan
per ens
Intradialitik
•
Berdasarkan The European Best Practice for
Hemodialysis, tidak ada rekomendasi untuk penanganan
hipertensi intradialitik
•
Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium berperan
penting pada kejadian hipertensi intradialitik, sehingga
usaha untuk menormalkan kembali sodium dan kelebihan
volume sebaiknya merupakan langkah pertama dalam
Penanganan Hipertensi Intradialitik
Bila tidak mungkin ditangani
HID
Ringan Semua Kasus
Hentikan HD dan turunkan tekanan
darah segera
HID Berat Hipertensi Krisis
Bila masih bisa ditangani
Turunkan berat badan kering dalam beberapa
sesi
Turunkan konsumsi garam
Dialisat isoosmotik Atur obat anti HT Bila mungkin : beri
anti HT yang tidak terdialisis
Diskusikan untuk menambah waktu dialisis
dengan pengaturan ultrafiltarsi sd tekanan da ah mbaik Beri Calcium Channel Blocker Tambahkan waktu dialisis dan ultrafiltrasi tercapai sd tekanan membaik
DEFINISI UMUM
Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg
Termasuk :
Hipertensi Emergensi
Hipertensi Urgensi
KESIMPULAN
Hipotensi merupakan komplikasi terbanyak dari
tindakan hemodialisis
Penyebab : bervariasi
Penatalaksanaan : hampir sama
