Lampiran 1. Kuesioner

(1)

Lampiran 1. Kuesioner

LEMBAR PENJELASAN MENJADI RESPONDEN

Saya adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang sedang melakukan penelitian tentang kejadian hipertensi (darah tinggi). Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Kesehatan Masyarakat USU.

Untuk keperluan tersebut, saya mohon kesedian saudara/saudari atau Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Pada penelitian ini saudara/saudari atau Bapak/Ibu akan diukur tekanan darahnya dan akan menjawab beberapa pertanyaan yang telah disusun sebelumnya. Sangat diharapkan agar saudara/saudari atau Bapak/Ibu menjawab pertanyaan dengan jujur. Atas partisipasi saudara/saudari atau Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2017 Peneliti

Hazellarissa Valda Asari

(2)

INFORMED CONSENT Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umur : Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat penelitian yang berjudul “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Hipertensi pada Lansia di Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas PB Selayang II Kecamatan Medan Selayang“ saya menyatakan bersedia / tidak bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini. Saya percaya yang saya sampaikan ini dijamin kebenarannya.

Medan, 2017 Responden

( )

(3)

KUESIONER

FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI POSYANDU LANSIA WILAYAH KERJA

PUSKESMAS PB SELAYANG II KECAMATAN MEDAN SELAYANG

No. responden : Nama responden :

Alamat :

Karakteristik responden

a. Umur (tanggal tahir) : tahun

b. Umur kategori : 1. Usia pertengahan 45-59 tahun 2. Lanjut usia 60 -74 tahun 3. Lanjut usia tua 75 - 90 tahun 4. Usia sangat tua 90 tahun

c. Jenis kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. Tidak tamat SD/ tidak sekolah

2. SD 3. SMP 4. SMA

5. Akademi / Perguruan Tinggi e. Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri

2. Pegawai Swasta 3. Petani

4. Wiraswasta

5. Tidak bekerja/pensiunan 6. Lainnya

(4)

Gambaran Faktor Risiko Hipertensi Status Hipertensi

Tekanan Darah: ...

Kebiasaan Merokok

1. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok atau pernah merokok?

0. Tidak pernah merokok 1. Pernah merokok 2. Merokok

2. Berapa batang per hari anda merokok?

………….. batang/hari

3. Berapa lama anda sudah memiliki kebiasaan merokok?

……… tahun Status Gizi

Berat badan:...

Tinggi badan:...

Aktifitas Fisik

Bagian pertama adalah tentang pekerjaan anda seperti pekerjaan utama, pertanian, kerja dilapangan, dan kerja sukarela tanpa dibayar yang anda lakukan di luar rumah

1. Apakah anda memiliki pekerjaan di luar rumah (utama/kerja sukarela) ?

a. Ya

b. Tidak (jika jawaban tidak, lanjut kebagian 2 )

Pertanyaan 2,3,4,5 dan 6 berhubungan dengan pekerjaan anda dalam periode waktu 7 hari terakhir, setidaknya selama sepuluh menit dan sebagai bagian dari pekerjaan anda

1. Berapa hari dalam seminggu terakhir anda melakukan aktivitas fisik berat seperti mengangkat barang berat 10 Kg atau setara dengan ½ zak beras kecil), mencangkul tukang bangunan, mencari rumput dan lain sebagainya?

………… Hari/Minggu

Tidak melakukan aktivitas fisik berat (lanjut ke pertanyaan 4) BAGIAN 1: Aktivitas fisik berkaitan dengan pekerjaan di luar rumah

(5)

Catatan : jika melakukan kurang dari 10 menit dihitung 0

2. Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) anda biasa melakukan aktivitas fisik berat?

………. Jam/hari

………. Menit/hari 3. Berapa hari dalam seminggu

terakhir anda melakukan aktivitas fisik ringan, seperti mengangkat barang ringan (< 10 Kg)?

Tidak melakukan aktivitas fisik berat (lanjut ke pertanyaan 6) 4. Dalam sehari berapa lama (jam,

menit) anda biasa melakukan aktivitas fisik ringan?

………. Jam/hari

terakhir anda berjalan termasuk berjalan untuk pergi dan pulang dari tempat kerja ?

Tidak melakukan aktivitas fisik berat (lanjut ke bagian 2) 6. Dalam sehari, berapa lama

(jam,menit) anda biasa berjalan?

………. Jam/hari

………. Menit/hari

Pertanyaan berikut adalah tentang bagaimana cara anda berpergian dari suatu tempat ke tempat yang lain, termasuk ke tempat-tempat seperti pekerjaan, toko, ke pasar, dan sebagainya dengan menggunakan jenis kendaraan bermotor : roda dua, roda empat selama 7 hari terakhir.

8. Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda menaiki kenderaan bermotor roda dua, roda empat ?

... Hari/minggu

Tidak menaiki kendaraan (loncat ke pertanyaan 10)

9. Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda menaiki kendaraan bermotor roda dua, roda empat ?

... Jam/hari ... Menit/hari

Pertanyaan selanjutnya fokus pada aktivitas fisik bersepeda dan berjalan untuk pergi dan pulang dari tempat kerja dalam periode waktu 7 hari terakhir, setidaknya selama 10 menit.

10. Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda bersepeda untuk pergi dan pulang kerja ?

Tidak bersepeda (lanjut ke BAGIAN 2: Aktivitas fisik berkaitan dengan transportasi

(6)

pertanyaan 12) 11. Dalam sehari, berapa lama (jam,

menit) Anda bersepeda untuk pergi dan pulang kerja ?

………. Jam/hari

………. Menit/hari 12. Dalam seminggu terakhir, berapa

hari Anda berjalan untuk pergi dan pulang

kerja ?

………… Hari/Minggu Tidak berjalan (lanjut ke bagian 3) 13. Dalam sehari, berapa lama (jam,

menit) Anda berjalan untuk pergi dan pulang

kerja ?

………. Jam/hari

Pertanyaan berikut mengenai aktivitas fisik yang Anda lakukan dalam 7 hari terakhir di dalam dan sekitar rumah seperti pekerjaan rumah tangga, berkebun, dan pekerjaan sekitar halaman, pekerjaan umum pemeliharaan rumah serta merawat keluarga Anda.

Pertanyaan 14, 16, dan 18 berkaitan dengan aktivitas fisik disekitar rumah dan di dalam rumah dalam periode waktu 7 hari terakhir, yang Anda lakukan setidaknya selama 10 menit pada suatu waktu.

Di sekitar rumah

14. Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda melakukan aktivitas fisik berat seperti mengangkat barang berat ≥ 10 kg, (setara dengan ½ zak beras kecil) memindah perabot rumah tangga, memotong kayu, mencangkul di sekitar rumah ?

... Hari/minggu

Tidak melakukan aktivitas fisik berat (loncat ke pertanyaan 16)

15. Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda biasa melakukan aktivitas fisik berat di sekitar rumah ?

………. Jam/hari

terakhr Anda melakukan aktivitas fisik ringan seperti mengangkat benda ringan < 10 kg, menyapu halaman

... Hari/minggu

Tidak melakukan aktivitas fisik BAGIAN 3: Pekerjaan rumah tangga, perawatan rumah dan perawatan

untuk keluarga

(7)

atau taman, mencuci mobil, mencuci daun pintu ?

ringan (loncat ke pertanyaan 18) 17. Dalam sehari, berapa lama (jam,

menit) Anda biasa melakukan aktivitas fisik ringan ?

………. Jam/hari

………. Menit/hari Di dalam rumah

18. Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda melakukan aktivitas fisik ringan seperti mengangkat benda ringan < 10 kg, memasak, mencuci, menyapu, mengepel lantai ?

... Hari/minggu

Tidak melakukan aktivitas fisik ringan (loncat ke bagian 4)

19. Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda biasa melakukan aktivitas fisik ringan ?

………. Jam/hari

Pertanyaan berikut mengenai aktivitas fisik yang Anda lakukan di waktu luang setidaknya selama 10 menit dalam 7 hari terakhir untuk aktivitas rekreasi, berjalan, olah raga dan kegiatan lainnya.

20. Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda lakukan di waktu luang untuk aktivitas rekreasi, aktivitas berjalan, olah raga dan kegiatan lain ?

... Hari/minggu

Tidak melakukan aktivitas berjalan (loncat ke pertanyaan 22) 21. Dalam sehari, berapa lama (jam,

menit) Anda melakukan aktivitas di waktu luang untuk rekreasi, aktivitas berjalan, olah raga dan kegiatan lain ?

………. Jam/hari

22. Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda melakukan aktivitas fisik berat seperti aerobik, berlari, bersepeda/ berenang cepat, tenis/bulu tangkis single ?

... Hari/minggu

Tidak melakukan aktivitas berat (loncat ke pertanyaan 24) 23. Dalam sehari, berapa lama (jam,

menit) Anda biasa melakukan aktivitas fisik berat seperti aerobik,

………. Jam/hari

BAGIAN 4: Aktivitas rekreasi, olah raga dan aktivitas fisik di waktu luang

(8)

berlari, bersepeda/ berenang cepat, tenis/bulu tangkis single ?

24. Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda melakukan aktivitas fisik ringan seperti bersepeda / berenang dengan kecepatan biasa, bermain tenis/bulu tangkis ganda ?

... Hari/minggu

Tidak melakukan aktivitas ringan (loncat ke bagian 5)

25. Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda biasa melakukan aktivitas fisik ringan seperti bersepeda / berenang dengan kecepatan biasa, bermain tenis/bulu tangkis ganda ?

………. Jam/hari

Pertanyaan berikut adalah tentang waktu Anda yang biasa lakukan untuk duduk di rumah, di tempat kerja, mengunjungi teman, membaca atau berbaring melihat TV.

26. Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda biasa duduk di hari kerja?

………. Jam/hari

………. Menit/hari 27. Dalam sehari, berapa lama (jam,

menit) Anda biasa duduk pada hari akhir pekan/ tidak bekerja ?

………. Jam/hari

Riwayat Hipertensi

1. Apakah keluarga Anda (bapak/ibu/nenek/kakek) ada yang pernah menderita hipertensi?

0. Tidak

1. Ada, sebutkan siapa yang menderita hipertensi? ________

BAGIAN 5: Waktu yang digunakan untuk duduk