1
GAMBARAN HASIL PEMERIKSAAN DCT (DIRECT COOMB’S TEST) PADA PASIEN THALASEMIA DI RSUP FATMAWATI TAHUN 2019
Fiona Herlinda Lestari
Unit Tranfusi Darah RS, RSUP Fatmawati
ABSTRAK
Thalasemia merupakan penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif.
Pasien Thalasemia di RSUP Fatmawati mengalami peningkatan jumlah mulai dari tahun 2016 sampai 2019, Data yang diperoleh di UTDRS Fatmawati, unit Thalasemia pada tahun 2017 sebanyak 185 pasien kemudian pada tahun 2018 sebanyak 200 pasien dan semakin meningkat pada tahun 2019 mencapai 220 pasien penderita Thalasemia. Meningkatnya jumlah pasien Thalasemia juga diiringi dengan peningkatan rekasi transfusi dengan masuknya surat keterangan reaksi transfusi dari unit Thalasemia pada tahun 2019. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pemeriksaan DCT pada pasien Thalasemia berdasarkan jenis kelamin, usia dan frekuensi transfusi. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Sampel penelitian adalah pasien Thalasemia sebanyak 54 pasien dengan teknik purposive sampling. Berdasarkan jenis kelamin mayoritas pasien Thalasemia dengan DCT (Direct Coomb’s Test) positif adalah perempuan sebanyak 31 pasien (57,41%), dan jenis kelamin laki-laki sebanyak 23 pasien (42,59%). Berdasarkan usia mayoritas pasien Thalasemia dengan DCT (Direct Coomb’s Test) positif adalah yang memiliki kategori usia kanak-kanak 18 pasien (33.3%), dan dewasa awal sebanyak 13 pasien (24,1%). Pasien dengan DCT (Direct Coomb’s Test) positif berdasarkan frekuensi transfusi dalam satu bulan adalah pemberian transfusi satu kali dalam satu bulan sebanyak 40 pasien (74,1%), dan yang menerima transfusi dua kali dalam sebulan sebanyak 14 pasien (25,9%).
Kata kunci: Thalasemia, Transfusi, Antibody, DCT (Direct Coomb’s Test)
Pendahuluan
Thalasemia kelompok heterogen Anemia Hemolitik Herediter yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis satu rantai polipeptida hemoglobin atau lebih diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (alfa, beta, gamma) ; dua kategori mayor adalah alfa-dan beta-thalasemia, alfa-t, Thalasemia yang disebabkan oleh
penurunan kecepatan sintesis rantai alfa hemoglobin (Komala et. al,,2000).
Data WHO menyebutkan 250 juta penduduk dunia (4.5 %) menderita Thalasemia, dari 250 juta diantaranya ada 80 – 90 juta yang membawa genetik Thalasemia beta, dalam (Bulan, 2009).
Prevalensi karier Thalasemia di Indonesia mencapai 3-8%. Pada tahun 2009, kasus Thalasemia di Indonesia mengalami
2 peningkatan sebesar 8,3% dari 3653 kasus yang tercatat di tahun 2006 (Wahyudi, 2010).
Pada penderita Thalasemia memiliki masa hidup eritrosit yang lebih cepat dari normal, sehingga jumlah retikulosit meningkat. Peningkatan tersebut dihubungkan dengan penderita Thalasemia yang rutin melakukan transfusi darah, secara fisiologis akan menghasilkan autoantibodi yang menyebabkan reaksi hemolisis darah dalam tubuh penderita (Djunaedi Wibawa, 2012). Transfusi darah berulang akan menimbulkan pembetukan antibodi yang disebabkan adanya antigen yang berbeda masuk ketubuh penderita, maka sistem imun akan menghancurkan darah yang telah ditransfusikan karena membran eritrosit mengandung banyak protein dan karbohidrat yang berbeda (Fiyn Jr Jc, 1998).
Diperlukan uji untuk pemeriksaan antibodi didalam sel darah merah.
Pemeriksaan dimaksud adalah pemeriksan DCT (Direct Coomb’s Test). Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi antibodi yang melekat pada sel darah merah, yang dapat menyebabkan kerusakan sel. Uji DCT positif mengungkapkan keberadaan antibodi dalam sel darah merah berdasarkan derajat aglutinasinya (Kee, 2008).
Antibodi IgG yang terbentuk melekat ke sel-sel darah yang telah ditransfusikan dan menyebabkan percepatan dektrusinya, maka akan timbul reaksi hemolitik, atau reaksi alergi seperti gatal-gatal, urtikaria, dan sebagainya. Normalnya, antibodi akan
mengikat benda asing atau virus dan menghancurkannya (Sacher, Ronald A, 2004).
Badan kesehatan dunia WHO (2012) menyatakan kurang lebih 7% dari penduduk dunia mempunyai gen Thalasemia dimana angka kejadian tertinggi sampai dengan 40%
kasusnya ada di Asia. Prevalensi karier Thlasemia di Indonesia mencapai 3-8%.
Pada tahun 2009, kasus Thalasemia di Indonesia mengalami peningkatan 8,3% dari 3653 kasus yang tercatat di tahun 2006 (wahyudi (2010). Data yang diproleh di UTDRS Fatmawati, unit Thalasemia ini didirikan pada akhir tahun 2011 dengan jumlah pasien sekitar 160 pasien penderita Thalasemia. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti di Unit Transfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS) Fatmawati ditemukan data pasien Thalasemia yang melakukan transfusi darah pada tahun 2017 sebanyak 185 pasien kemudian pada tahun 2018 sebanyak 200 pasien dan semakin meningkat pada tahun 2019 hingga mencapai 220 pasien penderita Thalasemia.
Meningkatnya pasien Thalasemia juga diiringi dengan peningkatan rekasi transfusi dengan masuknya surat keterangan reaksi transfusi dari unit Thalasemia yang meningkat pada tahun 2019. Pasien Thalasemia di UTDRS Fatmawati, melakukan transfusi berulang ada yang sebulan sekali, ada juga yang mendapatkan transfusi sebulan dua kali.
Berdasarkan fenomena tersebut, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian
3 tentang “Gambaran Hasil Pemeriksaan DCT (Direct Coomb’s Test) Pada Pasien Rawat Jalan Thalasemia di RSUP Fatmawati Tahun 2019”
Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran hasil Pemeriksaan DCT (Direct Coomb’s Test) Pada Pasien Rawat Jalan Thalasemia di RSUP Fatmawati Tahun 2019”.
Metode Penelitian
Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Penelitian deskritif adalah statitik yang digunakan untuk menganalisis data dengan cara mendeskripsikan atau menggambarkan data yang telah terkumpul sebagaimana adanya tanpa bermaksud membuat kesimpulan yang berlaku untuk umum atau generalisasi (Sugiono, 2013).
Penelitian akan menggambarkan hasil pemeriksaan DCT (Direct Coomb’s Test) pada pasien Thalasemia berdasarkan prosentase di RSUP Fatmawati tahun 2019
Hasil
1. Thalasemia di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan hasil penelitian Jumlah keseluruhan pasien Thalasemia yang melakukan pemeriksaan DCT (direct coomb’s test) positif adalah 54 pasien di RSUP Fatmawati Tahun 2019.
Karakteristik Pasien Thalasemia Dengan DCT (Direct Coomb’s Test) Positif di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan
Jenis Kelamin didapatkan hasil sebagai berikut.
Pasien Karakteristik Jumlah
N=54 %
Jenis Kelamin
Perempuan 31 57,41 Laki-Laki 23 42,59 Total 54 Pasien 100,00 Tabel 1 Karakteristik Pasien Thalasemia Dengan DCT (Direct Coomb’s Test) Positif di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Jenis Kelamin
Karakteristik jenis kelamin pada pasien Thalasemia dengan DCT (direct coomb’s test) positif paling banyak adalah perempuan yaitu 31 pasien (57,41%), sedangkan pada jenis kelamin laki-laki yaitu 23 pasien (42,59%).
Diagram 1 Karakteristik Pasien Thalasemia Dengan DCT (Direct Coomb’s Test) Positif di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Jenis Kelamin
Dari hasil penelitian didapatkan data derajat aglutinasi DCT (Direct Coomb’s Test) pada pasien Thalasemia di RSUP Fatmawati berdasarkan jenis kelamin, pasien Thalasemia jenis kelamin laki-laki dengan hasil pemeriksaan DCT (direct coomb’s test) posistif 1 sebanyak 9 pasien (16,7%), yang positif 2 sebanyak 13 Pasien (24,2%) dan positif 3 sebanyak 1 pasien (1,9%), tidak ada pasien dengan hasil DCT (direct coomb’s test) posistif 4, sedangkan untuk jenis
4 kelamin perempuan untuk hasil DCT (direct coomb’s test) positif 1 sebanyak 11 pasien (20,4%), dengan hasil DCT positif 2 sebanyak 19 pasien (35,2%), hasil DCT positif 3 sebanyak 1 pasien (1,9%), dan tidak ada pasien dengan hasil DCT positif 4.
adapun datanya berbentuk tabel sebagai berikut:
Jenis Kelamin
DCT (Direct Coomb’s Test)
1 2 3 4
F % F % F % F % Laki-Laki 9 16,7 13 24,1 1 1,9 0 0 Perempuan 11 20,4 19 35,2 1 1,9 0 0 Total 20 37,1 32 59,3 2 3,8 0 0 Tabel 2 Hasil Derajat Aglutinasi DCT (Direct Coomb’s Test) Pada Pasien Thalasemia di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Jenis Kelamin
Pada penelitian ini diperoleh presentase hasil DCT (Direct Coomb’s Test) positif pada pasien Thalasemia di RSUP Fatmawati sebanyak 54 pasien dengan jenis kelamin perempuan 57,41% (31 pasien) lebih banyak dari pasien laki-laki sebanyak 42,59% (23 pasien). Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap penyakit Thalasemia, karena Thalasemia diturunkan secara autosomal.
(Weatherall DJ,2016) dimana penyakit ini diwariskan melalui kromosom autosom dan tidak tergantung pada jenis kelamin. Hal ini bisa terlihat tidak ada perbendaan dominan dari hasil data diatas. Hasil derajad aglutinasi berdasarkan jenis kelamin hasil tertinggi berada jenis kelamin perempuan pada aglutinasi positif 2 sebanyak 19 pasien.
2. Thalasemia di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Jenis Usia
No Kategori Usia Usia Jumlah Prosentase (%)
1 Balita 0 sd 5 2 3,7
2 Kanak-Kanak 6 sd 11 18 33,3
3 Remaja Awal 12 sd 16 8 14,8 4 Remaja Akhir 17 sd 25 8 14,8
5 Dewasa Awal 26 sd 35 13 24,1 6 Dewasa Akhir 36 sd 45 1 1,9 7 Lansia Awal 46 sd 55 3 5,6 8 Lansia Akhir 56 sd 65 1 1,9
9 Manula > 66 0 0
Total 54 100
Tabel 3 Karakteristik Pasien Thalasemia Dengan DCT (Direct Coomb’s Test) Positif di RSUP Fatmawati tahun 2019 Berdasarkan Usia
Diagram 2 Karakteristik Pasien Thalasemia Dengan DCT (Direct Coomb’s Test) Positif di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Usia
Gambar hasil derajat aglutinasi DCT (Direct Coomb’s Test ) pada pasien Thalasemia di RSUP Fatmawati berdasarkan kelompok usia, untuk kategori usia 0-5 tahun untuk positif 1 sebanyak 1 pasien (1,9%) untuk positif 2 sebanyak 1 pasien (1,9%). Untuk kelompok usia 6-11 tahun derajad aglutinasi positif 1 sebanyak 9 pasien (16,7%), positif 2 sebanyak 9 pasien (16,7%) dan tidak ada pasien yang memiliki derajad aglutinasi positif 3 dan positif 4. Untuk
5
pengelompokan usia 12-16 tahun pada derajad aglutinasi positif 1 sebanyak 4 pasien (7,4%), pada derajad aglutinasi positif 2 sebanyak 3 pasien (5,6%) dan positif 3 sebanyak 1 pasien (1,9%). Untuk pengelompokan usia 17-25 derajad aglutinasi positif 1 sebanyak 2 pasien (3,7%), pada 2+ sebanyak 6 pasien (11,1%).
Pada usia 26-35 tahun yang positif 1 hanya ada 1 pasien (1,9%), pada positif 2 sebanyak 11 pasien (20,4%) dan pada positif 3 hanya ada 1 pasien (1,9%). Untuk usia 36-45 tahun hanya ada 1 pasien (1,9%) pada derajad aglutinasi positif 1. Untuk usia 46-55 tahun pada derajad aglutinasi positif 1 sebanyak 2 pasien (3,7%) dan positif 2 hanya ada 1 pasien (1,9%). Untuk usia 56-65 tahun hanya ada 1 pasien (1,9%) pada derajad aglutinasi Positif 2. Penyajian data tersebut dapat dilihat pada tabel berikut :
No Usia
DCT (Direct Coomb’s Test
1+ 2+ 3+ 4+
F % F % F % F % 1 0 sd 5 1 1,9 1 1,9 0 0 0 0 2 6 sd 11 9 16,7 9 16,7 0 0 0 0 3 12 sd 16 4 7,4 3 5,6 1 1,9 0 0 4 17 sd 25 2 3,7 6 11,1 0 0 0 0 5 26 sd 35 1 1,9 11 20,4 1 1,9 0 0 6 36 sd 45 1 1,9 0 0 0 0 0 0 7 46 sd 55 2 3,7 1 1,9 0 0 0 0 8 56 sd 65 0 0 1 1,9 0 0 0 0 9 > 66 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 20 37,2 32 59,5 2 3,8 0 0 Tabel 4 Hasil Derajat Aglutinasi DCT (Direct Coomb’s Test) Pada Pasien Thalasemia di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Usia
Pasien Thalasemia dengan DCT (Direct Coom’s Test) positif di RSUP Fatmawati tahun 2019 sebanyak 54 pasien sebagaian besar merupakan anak-anak yaitu interval
pada usia 4-12 tahun sebanyak 22 pasien (40,74%), pada interval 13-21 tahun sebanyak 11 pasien (20,37%), pada interval 22-30 tahun yaitu 15 pasien (27,77%), sedangkan pada interval 31-39 tahun dan 40-48 tahun yaitu masing-masing 2 pasien (3,7%), dan yang prosentase paling sedikit berada di interval 49-56 tahun dan 57-64 tahun masing-masing 1 pasien (1,86%). Dari hasil penelitian diatas pasien Thalasemia kanak-kanak lebih beresiko mempunyai hasil DCT (Direct Coomb’s Test) positif. Hasil derajat aglutinasi tertinggi berdasarkan kelompok usia 22-30 tahun dengan derajat aglutinasi 2+ sebanyak 12 pasien.Penderita thalassemia paling banyak ditemukan pada usia kanak-kanak disebabkan penderita umumnya baru datang berobat pada usia tersebut karena klinis yang semakin pucat, walaupun manifestasi klinis sudah bisa diperiksa saat pasien berusia dibawa 5 tahun. Anak dengan Thalasemia mayor tampak normal saat lahir. Thalasemia mayor yang gejala klinisnya jelas, gejala tersebut telah terlihat sejak anak berusia dibawah 1 tahun.Usia berpengaruh pada kebutuhan darah transfusi penderita thalasemia. Setiap kenaikan satu tahun, maka kebutuhan darah akan bertambah. Makin bertambah usia, frekuensi transfusi darah yang diterima setiap bulan juga meningkat karena makin bertambah usia, kondisi penyakit makin memburuk sehingga kebutuhan transfusi darah makin meningkat. Kebutuhan darah yang diperlukan pada setiap tranfusi berikutnya, pada penderita talasemia mayor,
6 berangsur meningkat. Jumlah darah yang diberikan setiap tranfusi meningkat dengan peningkatan usia dan dengan pertumbuhan anak.kelamin perempuan pada aglutinasi positif 2 sebanyak 19 pasien.
3. Thalasemia di RSUP Fatmawati Tahun 2019 Berdasarkan Frekuensi Transfusi Hasil penelitian untuk menentukan hasil gambaran pemeriksaan DCT (Direct Coomb’s Test) pada pasien Thalasemia di UTDRS Fatmawati dan derajad aglutinasinya dapat dilihat pada tabel berikut:
Transfusi
per Bulan F %
DCT (Direct Coomb’s Test)
1+ 2+ 3+ 4+
F % F % F % F % 1 kali 40 74,1 15 27,8 23 43 2 3,7 0 0 2 Kali 14 25,9 5 9,3 9 16.7 0 0 0 0 Total 54 100 20 37,1 32 43 2 3,7 0 0 Tabel 5 Gambaran Hasil DCT (Direct Coomb’s Test) dan Derajad Aglutinasi Pasien Thalasemia Berdasarkan Banyaknya Transfusi Yang Diterima Dalam Satu Bulan
Diagram 3 Gambaran Hasil DCT (Direct Coomb’s Test) Pasien Thalasemia Berdasarkan Banyaknya Transfusi yang Diterima Dalam Satu Bulan
Berdasarkan Tabel diatas banyaknya pasien dengan DCT (Direct Coomb’s Test) positif yang menerima transfusi satu kali dalam sebulan adalah sebanyak 40 pasien (74,1%)
dengan derajad aglutinasi positif 1 sebanyak 15 pasien (27,8%), positif 2 sebanyak 23 pasien (42,6%), positif 3 sebanyak 2 pasien (3,7%) dan tidak ada pasien positif 4. Untuk pasien yang menerima transfusi dua kali dalam satu bulan sebanyak 14 pasien (25,9) dengan derajad aglutinasi positif 1 sebanyak 5 pasien (9,3%), positif 2 sebanyak 9 pasien (16,7%), dan tidak ada pasien dengan hasil positif 3 dan positif 4. Penelitian diatas juga memberikan hasil frekuensi banyak transfusi yg diterima dalam satu bulan memberikan, pasien menerima transfusi satu kali dalam satu bulan sebanyak 40 pasien (74,1%) dengan derajat aglutinasi paling banyak terdapat pada hasil positif 2 yaitu 23 pasien, sedangkan pasien yang menerima transfusi dua kali dalam satu bulan sebanyak 14 pasien (25,9%) dengan derajat aglutinasi tertinggi pada positif 2 dengan jumlah 9 pasien. Hasil ini dimungkinkan karena sebagian besar pasien thalasemia di RSUP Fatmawati masih anak-anak yang mana mereka menerima transfusi satu kali dalam sebulan.Pemaparan diatas banyaknya pasien dan derajat aglutinasi berarti adanya antibodi yang melekat pada permukaan sel darah merah dan pasien tersebut akan sering mendapatkan transfusi darah.
Berdasarkan hal ini pasien Thalasemia yang melakukan transfusi darah berulang akan menyebabkan terbentuk antibodi yang menempel pada permukaan sel darah merah yang akan dideteksi dengan pemeriksaan DCT (Direct Coomb’s Test) dan pasien boleh menerima transfusi apabila derajat aglutinasi
7 pada DCT (Direct Coomb’s Test) lebih besar atau sama dengan minor dan autokontrol pada pemeriksaan uji silang serasi.Hasil penelitian diatas memberikan gambaran secara umum ada antibodi yang melekat pada permukaan sel darah merah dan pasien tersebut akan sering mendapatkan transfusi darah maka semakin sering juga terpapar dengan benda asing bagi tubuh sehingga sistem imun tubuh meningkat.
Pada penderita Thalasemia memiliki masa hidup eritrosit yang lebih cepat dari normal, sehingg jumlah retikulositnya meningkat Peningkatan tersebut di hubungkan dengan penderita Thalasemia yang rutin transfusi darah, secara fisiologi akan menghasilkan autoantibodi yang menyebabkan reaksi hemolisis darah didalam tubuh penderita pasien itu sendiri. Yang dapat menyebabkan DCT positif (Djunaedi Wibawa, 2012).Pemeriksaan DCT (Direct Coomb’s Test) dapat menentukan darah boleh ditranfusikan apabila derajat positif DCT (Direct Coomb’s Test) lebih besar atau sama dengan jika dibandingkan dengan minor dan autokontrol pada pemeriksaan uji saling serasi. Dan apabila derajat positif DCT (Direct Coomb’s Test) lebih kecil dibandingkan derajat positif minor dan autokontrol darah tidak boleh dikeluarkan.
Ganti darah donor, dilakukan uji saling serasi lagi sampai ditemukan positif pada minor sama atau lebih kecil dibandingkan autokontrol/DCT (Direct Coomb’s Test).
Namun untuk penanganan di RSUP Fatmawati ketika hasil inkompatibel minor
autokontrol dengan derajat positif minor lebih besar dibandingkan derajat positif pada autokontrol/DCT (Direct Coomb’s Test) darah akan dirujuk ke UTD PMI Jakarta untuk dicarikan dengan minor sama atau lebih kecil dibandingkan autokontrol/DCT (Direct Coomb’s Test). Namun untuk pasien Thalasemia tidak dirujuk. Karena untuk hasil pemeriksan DCT (Direct Coomb’s Test) darah sudah memenuhi syarat darah boleh ditransfusikan dengan persetujuan dokter yang merawat.
Kesimpulan
Karakteristik keseluruhan pasien Thalasemia yang melakukan pemeriksaan DCT (Direct Coomb’s Test) positif adalah 54 pasien di RSUP Fatmawati Tahun 2019, Berdasarkan rumusan masalah, tujuan penelitian dan pembahasan maka disimpulkan sebagai berikut:
1. Berdasarkan jenis kelamin mayoritas pasien Thalasemia dengan DCT (Direct Coomb’s Test) positif adalah perempuan sebanyak 31 pasien, dan berjenis kelamin laki-laki sebanyak 23 pasen.
2. Berdasarkan usia mayoritas pasien Thalasemia dengan DCT (Direct Coomb’s Test) positif adalah yang memiliki kategori usia kanak-kanak dan dewasa awal.
3. Pasien Dengan DCT (Direct Coomb’s Test) positif berdasarkan frekuensi transfusi dalam satu bulan adalah pemberian transfusi satu kali dalam satu bulan sebanyak 40 pasien, dan yang
8 menerima transfusi dua kali dalam sebulan sebanyak 14 pasien.
Saran
1. Perlu dilakukan pengembangan peneltian tentang DCT agar menghasilkan darah yang bermutu dengan kualitas yang lebih baik untuk ditransfusikan kepada pasien khususnya pasien Thalasemia.
2. Pemeriksaan lanjutan yaitu skrining antibodi tetap perlu dilakukan agar resiko pasien terpapar komponen darah yang tidak sesuai menurun sehingga keselamatan tetap jaga 3. Menetapkan beberapa pendonor
untuk pasien Thalasemia, agar mengurangi terpapar antibodi baru dari donor-donor yang berbeda.
4. Melakukan penelitian lanjutan berdasarkan jenis dan jumlah darah yang diterimah oleh pasien Thalasemia.
Daftar Pustaka
Abdul, F. 2007, Fikih Kesehatan (Kloning, Eutanasia, Transfusi Darah, Transplantasi Organ dan Eksperimen Pada Hewan), PT.
Serambi Ilmu Semesta, Jakarta.
Anindita, K., & Cahyadi, A. 2011, Komponen Darah dan Indikasi Penggunaannya, WIMI, Jakarta.
Bakta., I.M. 2006, Hematologi Klinik Dasar, Jakarta, EGC.
Blaney, K.D., & Howard, P.R. 2013, Compatiblity Testing Basic &
Applied Concepts Of Blood Bangking and Transfusion
Practices, Third Edition, United States, Elsevier Mosby.
Guyton, A.C., & Hall, J.E. 1997, Buku Ajaran Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, Jakarta.
Hockenberry, M.J., & Wilson, D. 2009, Essential Of Pesiatric Nursing, St.
Louis Missoury, Mosby.
Hoffbrend, A. 2005, Kapita Selekta Hematologi, EGC, Jakarta.
Hutomo, F. 2011, Dasar-Dasar Transfusi Darah, WIMI, Jakarta.
Kee, J.L. 2008, Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik, Cetakan 1 (Edisi 6), EGC, Jakarta.
Komala, P. 2000, Kamus Saku Kedokteran Dorland, (Ed), EGC, Jakarta.
Kosasih, E.N., & Kosasih, A.S. 2008, Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik, (Edisi 2), Krisma Publision Group, Tangerang.
Makroo, R.N. 2009, Antiglobulin test practice of safe blood transfusion compendium of transfusion medicine. New Delhi: Kongposh
Mambo. 2009, Warisan Yang Tidak Diharapkan, Diakes.
Notoatmodjo, S. 2012, Metode Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 83. 2014, Tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah, Depkes RI, Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.91. 2015, Tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah, Depkes RI, Jakarta.
9 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.7. 2011, Tentang Pelayanan Darah, Depkes RI, Jakarta.
Sacher, R.A. 2004, Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, (Edisi 11), EGC, Jakarta.
Setyati, J., & soemantri, A. 2010, Transfusi Darah Yang Rasiona,. Pelita intan, Semarang.
Shah, N., Anupa, M., Dhaval, C., & Vora, C. 2010, Effectiveness of transfusion program in thalassemia major patients receiving multiple blood transfusions at a transfusion centre in Western India, Asian Journal of Transfusion Science.
Sugiyono. 2013, Model Penelitian Kuantitatif, Kualitati dan R&D, Alfabeta, Bandung.
Tarwoto. 2009, Buku Saku Anemia Pada Ibu Hamil, Jakarta, Trans Info Media
Weatherall, D.J. 2016, The thalasmeia disorders of globin synthesis.
Dalam: kaushansky K, litchman MA, prchal JT, Levi MM, proses OW, burns LJ. Et al, editor.wiliams hematology. (Edisi ke-9). New York, McGraw-hill education,
Walker, P.S., & Hermening, D.M. 2012, Orther Tecnologies and Automation Blood Groups and Seroulogic Testing Modren Blood Bangking & Transfusion praktices, F.A Davis Company, Philadelphia
Wibawa, D. 2012, Kuliah Hematologi 2, AAK, Pekalongan.
