Presentasi Kasus II
Terapi Insomnia Primer
dengan Akupunktur
Oleh :
Presentan : Shelly, dr., MSi
Opponen : Surja Tanurahardja, dr., MPH.
Moderator : Johanes E.G.,dr.,SpPK
Tanggal : 23 Februari 2008
Program Penyetaraan
Dokter Spesialis Akupuntur
I. Identitas pasien
Nama : Nn. L Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : perempuan Agama : Kristen
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : Jl Kreshna no 20 Bandung Tanggal berobat : 6 September 2007
II. Anamnesis 1. Keluhan utama
Sulit tidur
2. Riwayat penyakit sekarang
Sejak 2 bulan yang lalu, os merasa sulit tidur. Os mulai masuk ke tempat tidur sejak pukul 22 tetapi baru bisa tertidur pada pukul 1 pagi. Os kemudian terbangun sekitar jam 5 pagi dan tidak dapat tidur kembali. Os merasa tidurnya tidak pulas. Hal tersebut terjadi setiap hari. Oleh karena sulit tidur, os sering mengantuk dan merasa pekerjaannya terganggu. Os mulai merasa sulit tidur sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya. Saat ini os mulai merasa bisa menghadapi permasalahan dengan rekan sekerjanya. Os belum pernah ke dokter untuk keluhan ini sebelumnya. Os tidak mau mengkonsumsi obatan untuk mengatasi gangguan tidurnya karena takut menjadi tergantung pada obat-obatan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat maag sebelumnya (+)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat merokok, minum alkohol, dan menggunakan obat-obatan lainnya tidak ada
Riwayat cemas, jantung berdebar-debar tidak ada
Riwayat penurunan berat badan > 1 kg/ minggu tidak ada
Riwayat keringat malam tidak ada
Riwayat menderita penyakit berat sebelumnya atau dirawat di rumah sakit tidak ada.
4. Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada
Ayah dan Ibu menderita hipertensi 5. Profil pasien
Pasien tidak menikah dan tinggal bersama dengan adik perempuannya yang juga tidak menikah dan seorang pembantu rumah tangga. Pasien adalah sekretaris senior.
sistem kardiovaskuler sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan: tidak ada keluhan
sistem endokrin & metabolisme sistem endokrin & metabolisme : tidak ada keluhan: tidak ada keluhan
Pernafasan : 20 kali/menit Keadaan umum : baik
Keadaan gizi : baik Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 53 kg
Bentuk badan : dalam batas normal Cara berjalan dan mobilitas : baik
Pemeriksaan kulit:
Warna : kuning langsat Lesi primer : tidak ada Lesi sekunder : tidak ada Perubahan lokal : tidak ada
Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, rongga mulut, dan tenggorokan
Kepala : bentuk kepala normal, rambut tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal Mulut dan tenggorokan :
Bibir dan rongga mulut : dalam batas normal Gigi geligi : baik
Lidah : otot lidah berwarna merah, pergerakan lidah normal, selaput lidah putih agak tebal
Tenggorokan : dalam batas normal Pemeriksaan leher
Pergerakan leher normal, jugular venous pressre tidak meningkat Pemeriksaan toraks
Bentuk tulang dada normal
Jantung : batas-batas normal, tidak jelas ada pembesaran. Bunyi jantung I dan II reguler, tidak didapatkan adanya murmur maupun gallop
1.6 Pemeriksaan abdomen dan pelvis
Hati : tidak teraba membesar Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba membesar, nyri ketok pinggangg -/-Usus : bising usus (+) normal
Dubur : tidak tampak adanya kelainan Genitalia eksterna : dalam batas normal
1.7 Pemeriksaan dorsal tubuh
Tulang belakang tampak normal, kedua belahan tubuh tampak simetris, tidak didapatkan adanya kiposis, skoliosis, maupun lordosis. Pada perabaan tidak didapatkan adanya benjolan atau kelainan pada tulang belakang
1.8 Pemeriksaan ekstremitas Konstitusi otot : normal
Pergerakan otot : aktif dan pasif dalam batas normal
Refleks tendon : biceps +/+, triceps +/+, lutut +/+, achiles +/+ refleks patologis tidak ada
Sensibilitas : dalam batas normal 2. Pemeriksaan fisik khusus akupunktur medik 2.1 Pemeriksaan titik nyeri spontan :
tidak ada
2.2 Pemeriksaan titik nyeri pasif
Daerah wajah-kepala-leher-kuduk : titik Jianjing (GB 21) kanan dan kiri Daerah toraks atas : tidak ada
3. Pemeriksaan penunjang
3.1 Pemeriksaan laboratorium (tanggal 28 Oktober 2007) Hemoglobin : 12 g/dL
Leukosit : 7.600/ L LED : 24 mm Hematokrit : 38 % GDP : 96 mg/dL Choleterol total : 190 mg/dL Cholesterol HDL : 35 mg/dL Cholesterol LDL : 95 mg/dL Trigliserid : 100 mg/dL Asam urat : 4,6 mg/dL 3.2 Pemeriksaan radiologi
tidak ada
3.3 Pemeriksaan lain : tidak ada
IV. Resume dan analisis pemeriksaan 4.1 Resume
Os, perempuan, 60 tahun, datang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan setiap hari sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya Waktu yang diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam. Os merasa tidurnya tidak pulas. Pekerjaan os sering terganggu karena mengantuk. Keluhan lain yang kadang-kadang diderita oleh pasien adalah gangguan lambung dan tegang di daerah pundak. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah sistol tinggi, tetapi riwayat darah tinggi sebelumnya tidak ada walaupun riwayat tekanan darah tinggi pada orang tua ada. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Banyak orang memiliki kesulitan tidur. Survei tahun 1995 oleh Gallup menunjukkan bahwa 49% orang dewasa tidak puas dengan tidurnya, setidaknya 5 malam per bulan. Insomnia berhubungan dengan penurunan kualitas kerja dan peningkatan kecelakaan lalu lintas, serta angka rawat inap di rumah sakit. Biaya yang diestimasikan harus dikeluarkan karena penurunan efektivitas kerja dan kecelakaan kerja yang berhubungan insomnia melebihi 100 trilyun dolar per tahun.1,2,3,4
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) mendefinisikan insomnia sebagai keluhan mengenai kuantitas, kualitas, atau waktu tidur setidaknya 3 kali dalam seminggu minimal 1 bulan. Peneliti lain mendefinisikan insomnia sebagai waktu yang diperlukan untuk tertidur lebih dari pada 30 menit, efektivitas tidur kurang dari 85%, atau gangguan tidur lebih dari pada 3 kali seminggu.1 Pada penderita ini, waktu yang
diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam dan tidur dirasakan tidak pulas. Keluhan terjadi setiap hari selama sebulan. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa penderita ini memenuhi kriteria DSM IV dan dapat didiagnosis menderita insomnia.
Tidur dibagi menjadi tidur rapid eye movement (REM) dan tidur bukan REM. Tidur bukan REM memiliki 4 tahap, setiap tahap lebih dalam. Tahap 3 dan 4 merupakan tahap tidur restoratif, yang juga disebut gelombang lambat atau tahap tidur delta. Penurunan waktu dalam tahap 3 dan 4 menurunkan kualitas tidur. Tidur tahap 5 disebut tidur REM. Pada saat seseorang bertambah usia, tahap 3 dan 4 dari tidur berkurang, dan fase 1 menjadi lebih lama sehingga tidur tahap restoratif menjadi berkurang. Bangun tengah malam menjadi sering sehingga tidur menjadi terputus-putus. Oleh karena itu keluhan sulit tidur menjadi lebih sering pada orang tua. 1
Penderita ini sudah mengalami menopause dan sudah berumur. Selain disebabkan oleh permasalahan dengan rekan sekerjanya, gangguan tidur juga mungkin disebabkan oleh penambahan usia. Tahap tidur restoratif pada penderita ini berkurang sehingga penderita merasa tidurnya tidak pulas. Hal ini menyebabkan penderita sering mengantuk pada waktu bekerja.
Gangguan tidur dapat dibagi menjadi gangguan instrinsik dan ekstrinsik. Gangguan ekstrinsik meliputi higiene tidur, penggunaan narkoba, dan stres situasional. Gangguan intrinsik meliputi insomnia psikofisiologik, insomnia primer atau idiopatik, apnea obstruktif saat tidur, gangguan tidur akibat rotasi kerja, dan gangguan irama sirkardian. Gangguan irama sirkardian meliputi gangguan fase tidur tahap lanjut dan gangguan fase tidur tipe lambat.1,2 Insomnia pada penderita ini dapat digolongkan sebagai insomnia
Riwayat keluarga juga berhubungan dengan gangguan tidur ini. Lebih dari 30% penderita insomnia memiliki riwayat keluarga yang memiliki gangguan tidur terutama pada saudara perempuan.1 Pada penderita ini tidak terdapat riwayat keluarga dengan
insomnia.
Hipertensi yang terjadi pada penderita ini merupakan hipertensi tipe ringan. Hal ini mungkin disebabkan oleh insomnia sehingga untuk mengatasi hipertensinya yang perlu dilakukan adalah mengatasi insomnianya terlebih dahulu.
V. Diagnosis Kerja
Insomnia tipe ekstrinsik VI. Rencana terapi
4.1. Alat yang digunakan :
Jarum akupunktur ukuran 0,25 x 40 mm (merk Huanqiu)
Jarum akupunktur ukuran 0,20 x 13 mm (merk Huanqiu)
Kapas alkohol 4.2 Pemilihan titik akupunktur
Mengikuti daerah titik nyeri tekan pasif Jianjing (GB 21) kiri dan kanan
Berdasarkan bukti klinik Shenmen (HT 7), Shenmen (telinga), Baihui (GV 20) dan
Neiguan (PC 6).4
Mekanisme kerja akupunktur untuk mengatasi insomnia masih belum diketahui secara pasti. Hipotesis yang diajukan adalah karena akupunktur dapat meningkatkan produksi melatonin. 2
4.3 Teknik perangasangan :
Jarum ditinggal selama 30 menit. Perangsangan mekanik dilakuan setiap 5 menit sekali sampai 30 menit.
4.4 Sesi dan seri terapi
4.5 Anjuran
Pasien dianjurkan untuk keluar dari ruang tidur jika tidak dapat tertidur dalam waktu 20 menit. Pasien dianjurkan untuk kembali ke tempat tidur jika merasa benar-benar mengantuk. Pola ini dilakukan berulang-ulang sepanjang malam. Pasien harus menghindari aktivitas lain seperti membaca ataupun menonton televisi.
Pasien diberi terapi tingkah laku mengenai manfaat tidur, apa yang diharapkan dari tidur sehingga persepsi pasien tentang tidur menjadi lebih baik.
Pasien diminta untuk bangun pada jam yang sama setiap hari tanpa memperhitungkan lamanya tidur dan tidak beristirahat siang hari.
Berolah rga secara teratur, tetapi tidak dilakukan menjelang waktu tidur.
Mengurangi makan dan minum menjelang waktu tidur
Melakukan metode relaksasi seperti meditasi VII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam VIII Evaluasi dan tindak lanjut
1. Terapi ke –1
Setelah penusukan nyeri tekan pasif berkurang. 2. Terapi ke-2
Tekanan darah 170/80 mmHg. Nyeri tekan pasif timbul kembali, os masih sulit tidur, belum ada perubahan. Keluhan disertai dengan kembung dan nyeri di bawah payudara kiri. Penusukan titik akupunktur yang diberikan bertambah karena terdapat titik nyeri spontan di bawah payudara kiri dan titik tekan pasif bertambah yaitu di T5 sampai dengan T7. Untuk mengatasi kembung, berdasarkan hasil penelitian, ditambahkan titik Zu San Li. Penderita disarankan untuk makan teratur dan menghindari makanan yang pedas, asam, dan berminyak.
Tekanan darah 160/80. Nyeri di bawah payudara kiri berkurang, kembung tidak ada, tetapi penderita masih sulit tidur. Terapi yang diberikan sama dengan terapi ke-2.
4. Terapi ke-4
Tekanan darah 170/80. Nyeri di bawah payudara kiri semakin berkurang dan kembung tidak ada. Gangguan tidur belum membaik.
5. Terapi ke-5
Tekanan darah 150/80. Nyeri dan kembung sudah tidak ada. Tidur sudang mengalami kemajuan. Waktu yang diperlukan untuk tertidur menjadi 1,5 jam tetapi tidur belum terasa pulas.
6. Terapi ke-6
Tekanan darah 170/90. Waktu untuk tertidur sudah semakin membaik menjadi 1 jam tetapi perut terasa kembung kembali. Os merasa tidak vit, seperti akan terserang flu.
7. Terapi ke-7
Tekanan darah 150/80. Semalam tidur sering terbangun. 8. Terapi ke-8
Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya masih belum pulas.
9. Terapi ke-9
Tekanan darah 160/80. Pundak kanan terasa nyeri. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya masih belum pulas
10. Terapi ke-10
Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama tidur. Tidur dirasakan sudah lebih pulas.
Referensi
1. Ringdahl, E.N. Pereira, S.L., Delzell, J.L. Treatment of Primary Insomnia. J Am Board Fam Pract 2004;17:212–9
2. Attele,A.S., Xie,J.T., Yuan,C.S. Treatment of Insomnia: An Alternative Approach.
3. Reeder,C.E., Franklin,M., Bramley, T.J. Current Landscape of Insomnia in Managed Care. Am J Manag Care. 2007;13:S112-S116
