NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN

Lampiran 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN

Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Cut Yunita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul hubungan resistensi insulin dengan skin tag di RSUPHAM Medan.

Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui kadar resistensi insulin dengan skin tag. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah dengan diketahui kadar resistensi insulin maka dapat memberikan informasi bahwa resistensi insulin juga dapat berperan sebagi penyebab skin tag. Skin tag berhubungan dengan resistensi insulin dan mungkin terlibat sebagai faktor endogen sebagai penyebab skin tag pada individu yang rentan secara genetik.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara

lebih lengkap, serta pengambilan darah pada daerah lipat siku. Lokasi penusukan didesinfeksi dengan kapas alkohol 70%. Setelah itu pembuluh darah daerah lipat siku ditusuk dengan spuit posisi sudut 45 derajat dengan jarum menghadap keatas, darah dibiarkan mengalir kedalam jarum. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya rasa nyeri pada tempat pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat menghubungi saya di nomor 08126928236 atau alamat: Jl Karya Bakti no 8 Darussalam atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.

Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik Prodia untuk dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa dan insulin puasa. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.

Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Bersama dengan ini saya memohon izin kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Sebagai tanda terima kasih atas keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i maka saya akan

memberikan pengganti biaya transportasi serta makanan. Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i diucapkan terima kasih. Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,

Peneliti

Lampiran 2.

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

“INFORMED CONSENT”

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………

Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan

Umur :………

Alamat :………..…………,

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, 2016

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

(dr. Cut Yunita) (...)

Lampiran 3.

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan :

Nomor urut penelitian :

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Telp. :

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu

4. Minang 5. Tionghoa 6. Lainnya

Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Budha

4. Hindu 5. Kristen Katolik

Pendidikan : 1. Belum sekolah

3. SMP / sederajat

4. SMA / sederajat

5. Perguruan tinggi

Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Wiraswasta

3. Pegawai swasta 4. Tidak bekerja

ANAMNESIS

Keluhan utama :

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit terdahulu :

PEMERIKSAAN FISIK

Status antropomentri

 Tinggi badan :  Berat badan :

Status generalisata Keadaan umum :  Kesadaran :  Gizi :  Tekanan darah :  Frekuensi nadi :  Suhu :  Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :  Kepala :  Leher :  Toraks :  Abdomen :  Genitalia :  Ekstremitas : Status dermatologikus  Lokalisasi :  Efloresensi : PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan kadar glukosa puasa dan insulin puasa  Nilai : DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS  Quo ad vitam :  Quo ad functionam :  Quo ad sanactionam :

Lampiran 4

Data Hasil Penelitian

MASTER TABEL SUBYEK PENELITIAN SKIN TAG N0 Nama Jns

klm

Usia Suku Riwayat keluarga

Lokasi lesi Jlh Bentuk lesi KGD Insuli n HOMA

1 Si Pr 33 Jawa Ibu Colli 1 pedunkulasi 74 4.8 0,88

2 Li Pr 41 Jawa Bapak axilla 1 pedunkulasi 69 9.6 1,63

3 Ru Lk 56 Jawa Bapak Gluteal 1 pedunkulasi 82 12.6 2,55

4 Ars Pr 41 Batak Ibu dan nenek Colli 2 Filiform,pedunkulasi 90 38,6 8,57

5 Sjo Lk 37 Jawa Ibu Colli 7 Filiform 86 33,9 7,19

6 Ir Pr 34 Jawa Bapak Lumbal 1 filiform 67 5,7 0,95

7 Di Pr 28 Batak Bapak dan kakak Colli 4 papul 84 42,2 8,74

8 Su Pr 50 Jawa Ibu Colli 3 papul,Filiform 102 16,2 4,08

9 Tu Pr 56 Jawa Tidak ada colli, axilla,abdomen 4 Filiform,pedunkulasi 112 26,7 7,38

10 n Lk 43 Batak Nenek Auricula 2 filiform 91 19,3 4,33

11 LH Pr 45 Batak Bapak abdomen 1 pedunkulasi 83 6,9 1,41

12 EH Pr 43 Batak Tidak ada inframamae 1 pedunkulasi 87 13,8 2,96

13 DwS Pr 28 Jawa Ibu Colli 6 papul,Filiform 115 53,1 15,03

14 KGB Lk 51 Batak Ibu colli, axilla, 4 papul,filiformis,pedunkulasi 72 12,9 2,26

15 Es Pr 50 Batak Tidak ada Colli 15 papul,filiform 101 8,6 2,14

16 JM Pr 45 Batak Tidak ada Colli 3 papul,filiform 95 10,8 2,53

17 Ne Pr 45 Aceh Tidak ada Lumbal 1 pedunkulasi 80 4,6 0,91

18 Me Lk 46 Batak Bapak colli, axilla, 37 papul,Filiform, pedunkulasi 111 13,2 3,61

19 DP Lk 38 Jawa Tidak ada Colli 5 papul 91 27,9 6,26

20 Ai Lk 22 Batak Tidak ada Colli 4 papul 108 33 8,79

21 Za Pr 51 Minang Tidak ada Colli 5 papul,Filiform, pedunkulasi 78 6,5 1,25 22 Da Pr 49 Minang Ibu colli, axilla, 43 papul,Filiform, pedunkulasi 142 13,3 4,66

23 Su Pr 42 Jawa Ibu Colli 4 papul 76 17,2 3,22

24 YA Pr 30 Jawa Tidak ada Colli 6 papul, filiform 79 16,5 3,22

25 Ju Pr 53 Jawa Ibu Colli 2 papul 71 9,8 1,72

26

P S Lk 54 Batak Ibu

colli, axilla,fossa

cubiti 52 Filiform,pedunkulasi 68 7,8 1,31

27 Sik Pr 59 Jawa Tidak ada Colli 4 papul 83 4,5 0,92

28 Ki Pr 56 Jawa Bapak dan ibu colli, axilla, 5 papul,filiform 91 9,8 2,2

29 Sao Pr 59 Jawa Tidak ada colli 3 papul 81 6,1 1,22

30 SE pr 40 Jawa Ibu colli 3 papul,filiform 73 8,4 1,51

31 Sjh pr 49 Jawa Tidak ada Axilla 1 pedunkulasi 67 10,6 1,75

32 As pr 40 Jawa Kakak colli 3 papul 75 4,9 0,91

Lampiran 5

Frequency Table

Kel_Usia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid 20 - 30 tahun 5 15,2 15,2 15,2 31 - 40 tahun 6 18,2 18,2 33,3 41 - 50 tahun 13 39,4 39,4 72,7 51 - 60 tahun 9 27,3 27,3 100,0 Total 33 100,0 100,0 Suku

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Aceh 1 3,0 3,0 3,0 Batak 11 33,3 33,3 36,4 Jawa 19 57,6 57,6 93,9 Minang 2 6,1 6,1 100,0 Total 33 100,0 100,0 Lokasi Lesi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Abdomen 1 3,0 3,0 3,0 Auricula 1 3,0 3,0 6,1 Axilla 2 6,1 6,1 12,1 Colli 19 57,6 57,6 69,7 colli, axilla, 4 12,1 12,1 81,8 colli, axilla,abdomen 1 3,0 3,0 84,8 colli, axilla,fossa cubiti 1 3,0 3,0 87,9

Gluteal 1 3,0 3,0 90,9

Inframamae 1 3,0 3,0 93,9

Lumbal 2 6,1 6,1 100,0

Bentuk_lesi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Filiform 3 9,1 9,1 9,1 Filiform,pedunkulasi 3 9,1 9,1 18,2 Papul 8 24,2 24,2 42,4 papul, filiform 8 24.,2 24,2 66,7 papul,filiformis,pedunk ulasi 4 12,1 12,1 78,8 Pedunkulasi 7 21,2 21,2 100,0 Total 33 100,0 100,0 Jlh_lesi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid 1 - 5 25 75,8 75,8 75,8 6 - 10 3 9,1 9,1 84,8 >10 5 15,2 15,2 100,0 Total 33 100,0 100,0

Resintensi_Insulin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya 15 45,5 45,5 45,5 Tidak 18 54,5 54,5 100,0 Total 33 100,0 100,0 Tests of Normality Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Jumlah Lesi ,542 30 ,000 HOMA ,801 30 ,000 Insulin ,821 30 ,000 KGD ,868 30 ,002 a. Lilliefors Significance Correction

Correlations Jumlah Lesi KGD Insulin HOMA Spearman's rho Jumlah Lesi Correlation Coefficient 1,000 ,465** ,209 ,376* Sig. (2-tailed) . ,006 ,268 ,031 N 33 33 30 33 KGD Correlation Coefficient ,465** 1,000 ,444* ,662** Sig. (2-tailed) ,006 . ,014 ,000 N 33 33 30 33 Insulin Correlation Coefficient ,209 ,444* 1,000 ,961** Sig. (2-tailed) ,268 ,014 . ,000 N 30 30 30 30 HOMA Correlation Coefficient ,376* ,662** ,961** 1,000 Sig. (2-tailed) ,031 ,000 ,000 . N 33 33 30 33

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Correlations Jumlah Lesi KGD Insulin HOMA Spearman's rho Jumlah Lesi Correlation Coefficient 1,000 ,465** ,209 ,376* Sig. (2-tailed) . ,006 ,268 ,031 N 33 33 30 33 KGD Correlation Coefficient ,465** 1,000 ,444* ,662** Sig. (2-tailed) ,006 . ,014 ,000 N 33 33 30 33 Insulin Correlation Coefficient ,209 ,444* 1,000 ,961** Sig. (2-tailed) ,268 ,014 . ,000 N 30 30 30 30 HOMA Correlation Coefficient ,376* ,662** ,961** 1,000 Sig. (2-tailed) ,031 ,000 ,000 . N 33 33 30 33

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Lampiran 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

1. Nama : dr. Cut Yunita

2. Tempat & Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 Juni 1975 3. Usia : 41 tahun

4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Status : Menikah 6. Pendidikan : S1 Kedokteran 7. Agama : Islam

8. Kebangsaan : Indonesia

9. Alamat : Jl Karya Bakti no 8 Darussalam Medan 10. Telp. : 08126928236

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD : MIN 1 Banda Aceh 2. SMP : MTsN 1 Banda Aceh 3. SMA : MAN 1 Banda Aceh

4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Medan

KEANGGOTAAN PROFESI