BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARUATAN SINDROM LISIS
A. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway
Nilai jalan napas. Dapatkah pasien berbicara dan bernapas dengan bebas? Bila ada sumbatan, langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
a) Chin lift/jaw thrust (lidah melekat pada rahang) b) Suction (bila tersedia)
c) Guedel airway/nasopharyngeal airway
d) Intubasi. Pertahankan posisi leher dalam keadaan immobile pada posisi netral.
2. Breathing
Breathing dinilai sebagai bebasnya airway dan adekuatnya pernapasan diperiksa kembali. Bila tidak adekuat, langkah-langkah yang perlu dipertimbangkan adalah:
a) Dekompresi dan drainase dari tension pneumothorax/haemotrhorax b) Penutupan trauma dada terbuka
c) Ventilasi artificial
d) Berikan oksigen bila tersedia 3. Circulation
Nilai sirkulasi, sebagai supplai oksigen dan bebasnya airway, dan adekuatnya pernapasan diperiksa kembali. Bila tidak adekuat, langkah-langkah yang perlu dipertimbangkan adalah:
a) Hentikan perdarahan eksternal
4. Disability
Penilaian neurologis cepat (apakah pasien sadar, member respon suara terhadap rangsang nyeri, atau pasien tidak sadar). Tidak ada waktu untuk melakukan pemeriksaan Glasgow Coma Scale, maka sistem AVPU pada keadaan ini lebih jelas dan cepat:
a) Awake (A)
b) Verbal response (V) c) Painful response (P) d) Unresponsive (U) 5. Exposure
Tanggalkan pakaian pasien dan cari apakah ada luka. Bila pasien disangkakan mengalami trauma leher maupun spinal, immobilisasi dalam suatu garis lurus sangat penting
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Bersihan Jalan Nafas
tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …………..pasien
Pastikan
kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
Berikan O2 ……l/ mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien
nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas. DS: - Dispneu DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu - Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum - Gelisah
- Perubahan
frekuensi dan irama nafas
menunjukkan keefektifan
jalan nafas
dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa
tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal) Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
ventilasi Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Auskultasi suara
bronkodilator : -Monitor status
hemodinamik Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab Berikan
antibiotik :
………. ……….
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2 Pertahankan
hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret Jelaskan pada
Respiratory status :
NIC:
Posisikan pasien
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri - Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler - Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan
pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan
kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
ventilasi
Pasang mayo
bila perlu Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan
bronkodilator : -……….. ……….
Berikan
pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas Gangguan Pertukaran
gas
Berhubungan dengan
NOC:
Respiratory Status : Gas
NIC :
Posisikan pasien
:
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan
membran kapiler-alveolar DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan
penglihatan DO:
è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è AGD abnormal è pH arteri abnormal èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
exchange
Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi: Mendemo nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat Memeliha
ra kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis
ventilasi
Pasang mayo
bila perlu Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan
bronkodilator ; -………. -……….
Barikan
pelembab udara
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara
nafas, seperti dengkur Monitor pola
nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV,
AGD, elektrolit dan ststus
dalam batas normal Observasi
sianosis khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada
pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama dan denyut jantung Perfusi jaringan renal
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin - Hematuria - Oliguria/ anuria - Warna kulit pucat - Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
Circulation status
Electrolite and
Acid
Base Balance Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion :
renal
Urinari
elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama……… ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekana
n systole dan diastole
dalam batas normal Tidak
ada gangguan
mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan otot Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam batas normal
NIC :
Observasi status
hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT,
Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-
tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake
dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis: Observasi terhadap
dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi
tranfusi Monitor TD
Monitor BUN,
Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB
Tidak
ada distensi vena leher
Tidak
ada bunyi paru tambahan
Intake
output seimbang Tidak
ada oedem perifer dan
asites Tdak
ada rasa haus yang abnormal
Membra
n mukosa lembab Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam batas normal
prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD,
denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat
pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Monitor adanya
respiratory distress Monitor banyaknya
dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda
