PPT UEU Asuransi Managed Care Pertemuan 2

(1)

Konsep Dasar Asuransi Kesehatan & Managed Care

SESI-2

Ade Heryana

(2)

Apakah

yang

dimaksu

d

(3)

• Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi

• Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi Kesehatan

• Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Managed Care

(4)

(5)

Konsep Dasar Asuransi

•

Asuransi timbul karena setiap orang tidak dapat dengan tepat

meramalkan berbagai kejadian yang merugikan dirinya (risiko)

•

Risiko dalam hidup seseorang sejak lahir hingga mati dijamin

dengan kontrak asuransi.

•

Dalam kontrak asuransi, salah satu pihak setuju untuk

menanggung kerugian yang akan dialami pihak lain

•

Jenis asuransi yang ditawarkan industri asuransi (Carroll, 2009):

–

Penjamin pihak pertama

–

Penjamin pihak ketiga atau hutang

(6)

1. Risk (Risiko)

– Kemungkinan terjadinya kerugian

– Risiko merupakan faktor yang menimbulkan adanya asuransi

2. Transfer

– Individu/organisasi dapat mengambil risiko atau memindahkan risiko ke

individu/organisasi lain.

– Dalam bisnis asuransi, risiko dipindahkan dari individu/organisasi ke perusahaan asuransi

3. Sharing

– Dengan menerima risiko dan membagi risiko dari individu/organisasi, secara statistik

perusahaan asuransi dapat menghitung probabilitas individu/kelompok mengalami kejadian yang merugikan atau tidak

mengalami kejadian merugikan

– Bentuk pembagian risiko dapat berupa premi, dan cakupan jaminan.

(7)

Definisi Asuransi

•

Asuransi adalah kontrak/perjanjian mengikat yang

melindungi pemilik asuransi (nasabah) dari kerugian

(Green & Rowell, 2011)

•

Asuransi adalah proteksi terhadap kejadian yang tidak

diharapkan, dalam bentuk kompensasi fnansial atau

penggantian kerugian,yang tertulis dalam kontrak

(Macinko & Hetico, 2006)

•

Dalam asuransi, untuk mengganti sejumlah uang yang

dibayarkan oleh nasabah (disebut premi), perusahaan

asuransi harus memastikan bahwa risiko kerugian yang

akan dialami nasabah masih dalam batas yang dapat

(8)

(9)

Definisi Asuransi Kesehatan

• Disebut

Health Insurance

atau

Healthcare Insurance

• Asuransi Kesehatan adalah perjanjian yang dibuat antara

pemegang polis (nasabah) dengan pembayar pihak ketiga atau

pemerintah, untuk menanggung seluruh atau sebagian biaya

pengobatan atau pencegahan pemegang polis yang dilakukan

oleh tenaga kesehatan profesional (Green & Rowell, 2011, hal. 20)

• Asuransi Kesehatan adalah penjaminan dalam bentuk

pembayaran untuk menggantikan biaya sakit dan kecelakaan

(

Macinko & Hetico, 2006, hal. 138)

• Jenis Asuransi Kesehatan: 1)

Asuransi kesehatan sosial

;

dan 2)

Asuransi kesehatan komersial/privat

• Kepesertaan pada askes sosial bersifat wajib, sedangkan

(10)

Asuransi Kesehatan bagian dari Pembiayaan Kesehatan

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Dibiayai perorangan (privately fnanced) Pembayaran langsung (Out-of-Pocket) Pembiayaan seluruhnya oleh pasien Ditanggung bersama pasien dan yankes Asuransi Kesehatan Swasta Skema individu/ kelompok Managed care Dibiayai publik (Publicly fnanced) Asuransi Kesehatan Sosial Dana tunggal Dana majemuk Pajak Pajak umum Pajak hipotik

(11)

Asuransi Kesehatan di Indonesia

Sumber: Hasbullah Thabrany

• Perkembangannya lambat dibanding negara Asia lain

• Penyebab keterlambatan perkembangan:

– Permintaan yang rendah (penduduk Indonesia

risk

taker

terhadap

sakit dan mati)

– Pendapatan penduduk yang rendah

– Jumlah perusahaan asuransi terbatas

– Buruknya kualitas pelayanan kesehatan

– Tidak ada jaminan hukum

(12)

Sejarah Asuransi Kesehatan

di Indonesia

• Sejarah Asuransi Kesehatan Sosial:

– 1947: kewajiban perusahaan mengasuransikan karyawan terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja – 1960: Undang-undang Pokok Kesehatan  “Dana Sakit”

– 1967: Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dibentuk  6% dari upah (5%+1%)

– 1968: Asuransi kesehatan bagi pegawai negeri  BPDPK (Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan) di bawah Depkeu

– 1984: BPDPK di bawah Depkeu diganti  Perum Husada Bakti

– 1992: Perum Husda Bakti diganti  PT Asuransi Kesehatan Indonesia – 2011: lahir UU tentang BPJS (Badan Pengelola Jaminan Sosial)

– 2014: BPJS Kesehatan beroperasional

• Sejarah Asuransi Kesehatan Komersial:

– 1970: perusahaan asuransi multinasional mulai menawarkan asuransi kesehatan komersial di Indonesia.

Perkembangannya tidak berarti karena tidak ada landasan hukumnya. Dijual sebagai “produk sampingan” dari asuransi kerugian

– 1992: lahir UU No.2 tahun 1992 ttg Asuransi yang membolehkan perusahaan asuransi jiwa menjual asuransi kesehatan

– 1993: lahir PP No.14 tahun 1993 tentang Jamsostek yang membolehkan perusahaan swasta membeli asuransi kesehatan selain Jamsostek

(13)

Asuransi

Kesehatan

Swasta tahun

2016

(Susenas BPS 2016)

•

Jumlah peserta asuransi kesehatan

swasta di Indonesia mencapai

2.543.458 jiwa

(0,9-1% dari jumlah

penduduk)

•

Provinsi terbanyak: DKI (4,9%), Kep.

Riau (3,1%), dan Bali (2,9%)

•

Kab/Kota terbanyak:

– Denpasar (5,92%),

– Jakarta Selatan (5,71%)

– Jakarta Utara (5,61%)

– Bekasi (5,59%)

– _{Badung (5,37%)}

(14)

Mekanisme Asuransi Kesehatan Komersial

•

Premi asuransi dibayar di muka

oleh nasabah kepada perusahaan asuransi sehingga

biaya dapat dibayarkan saat nasabah mengalami penyakit

• Paket asuransi dapat ditawarkan dalam bentuk

a) skema individu/kelompok, atau b)

Managed care

• Jenis penjaminan dalam asuransi kesehatan komersial tergantung pada sistem kesehatan

yang ada di negara masing-masing, yaitu:

1. Penjaminan Principal  meng-cover orang2 yang tidak dijamin asuransi sosial. Dengan adanya BPJS, jenis ini tidak ada di Indonesia, tetapi di negara2 yang tidak menerapka Askes sosial (seperti Amerika Serikat)

2. Penjaminan Substitusi  meng-cover paket asuransi yang dapat menggantikan jenis jaminan asuransi sosial. Di Jerman berlaku hanya pada karyawan dengan penghasilan tinggi.

3. Penjaminan Komplementer  meng-cover paket asuransi yang dibuat bersama dengan asuransi sosial, disebut Cooperation of Benefit (CoB)

4. Penjaminan Suplementer  meng-cover paket asuransi yang tidak dijamin oleh askes sosial

5. Penjaminan Duplikasi  meng-cover paket asuransi yang sudah dijamin dalam askes sosial

(15)

Asuransi Kesehatan modern &

komprehensif:

(16)

Definisi Managed Care (1)

• Managed Care adalah

– Sistem yang terintegrasi antara asuransi kesehatan, pembiayaan, dan pelayanan kesehatan, termasuk di dalamnya pembagian risiko dalam pemberian

pelayanan kesehatan serta penentuan jaringan pelayanan;

– Sistem pembayaran dan pelayanan kesehatan yang dikendalikan dan dikoordinasikan dengan

perencanaan kesehatan (health plan) yang

memungkinkan peserta dapat menentukan biaya kesehatan dan kualitas pelayanan atau keduanya; – Pendekatan dalam pemberian pelayanan kesehatan,

yang dirancang untuk mengintegrasikan pengelolaan dan koordinasi pelayanan kesehatan dengan

pembiayaan, untuk mempengaruhi pemanfaatan, biaya, kualitas, dan hasil.

Asuransi

kesehatan

Pembiaya

an

Pelayanan

kesehatan

Manag ed Care

(17)

Definisi Managed Care (2)

• Managed Care adalah penerapan

prinsip-prinsip manajemen dalam

mengintegrasikan pembiayaan dan

pelayanan kesehatan, sebagaimana yang

ditetapkan dalam perjanjian/kontrak

dengan pemberi pelayanan terpilih

(Amelung, 2013, hal. 7)

•

Managed Care dirancang untuk

mengendalikan pemanfaatan

(18)

Tugas:

Apakah BPJS Kesehatan

(19)

Kepustakaan

1. Morissey, Michael A. 2008. Health Insurance. Washington: AUPHA Press [e-book]

2. Green, Michele A., dan JoAnn C. Rowell. 2011. Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and

Reimbursement, 10th edition. New York: Delmar Cengeage Learning [e-book]

3. Marcinko, David Edward dan Hope Rachel Hetico. 2006. Dictionary of Health Insurance and Managed

Care. New York: Springer Publishing [e-book]

4. Amelung, Volker Eric. 2013. Healthcare Management: Managed Care Organisations and Instruments.

Heidelberg: Springer-Verlag Berlin [e-book]

5. Rickel, Annette U. dan Thomas N. Wise. 2000. Understanding Managed Care: An Introduction for Health

Care Professional. Switzerland: Karger AG [e-book]

6. Samuel, David I. 2012. Managed Healthcare in the New Millenium: Innovative Financial Modeling for the

21st_Century_{. CRC Press [e-book]}

7. Todd, Maria K. 2009. The Managed Care Contracting Handbook: Planning and Negotiating the Managed

Care Relationship, 2nd edition. New York: Productivity Press. [e-book]

8. Veeder, Nancy W (editors). 2001. Managed Care Service: Policy, Program, and Research. New Yord:

Oxford University Press [e-book]

9. Zevnik, Richard Wm. 2004. The Complete Book of Insurance: Understand the Coverage You Really

Need. Illinois: Sphinx Publishing [e-book]

10.Carroll, Roberta (editor). 2009. Risk Management Handbook for Health Care Organizations, student

edition. Jossey-Bass [e-book]

(20)