BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Istirahat dan Tidur 2.1.1 Definisi
Kata ‘istirahat’ mempunyai arti yang sangat luas meliputi bersantai, menyegarkan diri, diam menganggur setelah melakukan aktivitas, serta melepaskan diri dari apapun yang membosankan, menyulitkan atau menjengkelkan. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa istirahat merupakan keadaan yang tenang, rileks, tanpa tekanan emosional dan bebas dari kecemasan (Asmadi, 2008). Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat badan menjadi lebih segar (Asmadi, 2008).
Terdapat beberapa karakteristik dari istirahat, Narrow (1967), yang dikutip oleh Potter dan Perry (1993), mengemukakan enam karakteristik yang berhubungan dengan istirahat, diantaranya:
a. Merasa segala sesuatu dapat diatasi dan di bawah kontrolnya.
b. Merasa diterima eksistensinya baik di tempat tinggal, kantor, atau dimanapun. Juga termasuk ide-idenya diterima oleh orang lain.
c. Bebas dari gangguan dan ketidaknyamanan.
d. Memiliki kepuasan terhadap aktivitas yang dilakukannya. e. Mengetahui adanya bantuan sewaktu-waktu bila memerlukan.
Kebutuhan istirahat dapat dirasakan apabila semua karakteristik tersebut di atas dapat terpenuhi. Hal ini dapat dijumpai apabila pasien merasakan segala kebutuhannya dapat diatasi dan adanya pengawasan maupun penerimaan dari asuhan keperawatan yang diberikan sehingga dapat memberikan kedamaian. Apabila pasien tidak merasakan enam kriteria tersebut di atas, maka kebutuhan istirahatnya masih belum terpenuhi sehingga diperlukan tindakan keperawatan yang dapat meningkatkan terpenuhinya kebutuhan istirahat dan tidur, misalnya mendengarkan secara hati hati tentang kekhawatiran personal pasien dan mencoba meringankannya jika memungkinkan (Alimul, 2006).
individu terhadap lingkungan menurun atau hilang, dan dapat dibangunkan kembali dengan indra atau rangsangan yang cukup (Asmadi, 2008). Tujuan seseorang tidur tidak jelas diketahui, namun diyakini tidur diperlukan untuk menjaga keseimbangan mental emosional, fisiologis dan kesehatan.
Seseorang dapat dikategorikan sedang tidur apabila terdapat tanda-tanda sebagai berikut (Asmadi, 2008):
a. Aktifitas fisik minimal
b. Tingkat kesadaran yang bervariasi
c. Terjadi perubahan- perubahan proses fisiologis tubuh, dan d. Penurunan respons terhadap rangsangan dari luar.
Selama tidur, dalam tubuh seseorang terjadi perubahan proses fisiologis, perubahan tersebut antara lain (Amadi, 2008):
a. Penurunan tekanan darah, denyut nadi. b. Dilatasi pembuluh darah perifer.
c. Kadang-kadang terjadi peningkatan aktivitas traktus gastroinstestinal. d. Relaksasi otot-otot rangka.
e. Basal metabolisme rate (BMR) menurun 10-30%
2.1.2 Fisiologi Tidur
Fisiologi tidur merupakan pengaturan kegiatan tidur oleh adanya hubungan mekanisme serebral yang secara bergantian untuk mengaktifkan dan menekan pusat otak agar dapat tidur dan bangun. Salah satu aktivitas tidur ini diatur oleh sistem pengaktivasi retikularis yang merupakan sistem yang mengatur seluruh tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan kewaspadaan dan tidur. Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan bagian atas pons (Potter & Perry, 2005).
Dengan demikian, sistem pada batang otak yang mengatur siklus atau perubahan dalam tidur adalah RAS dan BSR (Potter & Perry, 2005).
Tidur merupakan aktivitas yang melibatkan susunan saraf pusat, saraf perifer, endokrin kardiovaskuler, respirasi dan muskuloskeletal. Tiap kejadian tersebut dapat diidentifikasi atau direkam dengan electroencephalogram (EEG) untuk aktivitas listrik otak, pengukuran tonus otot dengan menggunakan electromiogram (EMG) dan electroculogram (EOG) untuk mengukur pergerakan mata (Tarwoto & Wartonah,
2006).
Pengaturan dan kontrol tidur tergantung dari hubungan antara dua mekanisme selebral yang secara bergantian mengaktifkan dan menekan pusat otak untuk tidur dan bangun. Reticular activating system (RAS) di bagian batang otak atas diyakini mempunyai sel-sel khusus dalam mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran. RAS memberikan stimulus visual, audiotori, nyeri, dan sensori raba. Juga menerima stimulus dari korteks serebri (emosi, proses pikir) (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Pada keadaan sadar mengakibatkan neuron-neuron dalam RAS melepaskan katekolamin, misalnya norepineprine. Saat tidur mungkin disebabkan oleh pelepasan serum serotonin dari sel-sel spesifik di pons dan batang otak tengah yaitu bulbur synchronizing regional (BSR). Bangun dan tidurnya seseorang tergantung dari
keseimbangan impuls yang diterima dari pusat otak, reseptor sensori perifer misalnya bunyi, stimulus cahaya, dan sistem limbiks seperti emosi (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Seseorang yang mencoba untuk tidur, mereka menutup matanya dan berusaha dalam posisi rileks. Jika ruangan gelap dan tenang aktivitas RAS menurun, pada saat itu BSR mengeluarkan serum serotonin (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.3 Tahapan Tidur
EEG, EMG, dan EOG dapat mengidentifikasi perbedaan signal pada level otak, otot, dan aktivitas mata. Normalnya tidur dibagi menjadi dua yaitu non rapid eye movement (NREM) dan rapid eye movement (REM). Selama masa NREM seseorang
Tahapan tidur menurut Potter & Perry (2005), yaitu : 1. Tahapan tidur NREM
a. NREM tahap I a) Tingkat transisi b) Merespons cahaya
c) Berlangsung beberapa menit
d) Mudah terbangun dengan rangsangan
e) Aktivitas fisik, tanda vital, dan metabolisme menurun f) Bila terbangun terasa sedang bermimpi
b. NREM tahap II
a) Periode suara tidur b) Mulai relaksasi otot c) Berlangsung 10-20 menit
d) Fungsi tubuh berlangsung lambat e) Dapat dibangunkan dengan mudah c. NREM tahap III
a) Awal tahap dari keadaan tidur nyenyak b) Sulit dibangunkan
c) Relaksasi otot menyeluruh d) Tekanan darah menurun e) Berlangsung 15-30 menit d. NREM tahap IV
a) Tidur nyenyak
b) Sulit untuk dibangunkan, butuh stimulus intensif c) Untuk restorasi dan istirahat, tonus otot menurun d) Sekresi lambung menurun
e) Gerak bola mata cepat 2. Tahapan tidur REM
a. Lebih sulit dibangunkan dibandingkan dengan tidur NREM
b. Pada orang dewasa normal REM yaitu 20-25% dari tidur malamnya c. Jika individu terbangun pada tidur REM, maka biasanya terjadi mimpi d. Tidur REM penting untuk keseimbangan mental, emosi juga berperan dalam
3. Karakteristik tidur REM
a. Mata : cepat tertutup dan terbuka
b. Otot-otot : kejang otot kecil, otot besar imobilisasi c. Pernapasan : tidak teratur, kadang dengan apnea d. Nadi : cepat dan reguler
e. Tekanan darah : meningkat atau fluktuasi f. Sekresi gaster : meningkat
g. Metabolisme : meningkat, temperatur tubuh naik h. Gelombang otak : EEG aktif
i. Siklus tidur : sulit dibangunkan
2.1.4 Siklus Tidur
Secara normal, pada orang dewasa, pola tidur rutin dimulai dengan periode sebelum tidur, selama seseorang terjaga hanya pada rasa kantuk yang bertahap berkembang secara teratur. Periode ini secara normal berakhir 10 hingga 30 menit, tetapi untuk seseorang yang memiliki kesulitan untuk tertidur, akan berlangsung satu jam atau lebih (Potter & Perry, 2005).
Ketika seseorang tertidur, biasanya melewati 4 sampai 6 siklus tidur penuh, tiap siklus tidur terdiri 4 tahap dari tidur NREM dan satu periode dari tidur REM. Pola siklus biasanya berkembang dari tahap 1 menuju ke tahap 4 NREM, diikuti kebalikan tahap 4 ke 3, lalu ke 2, diakhiri dengan periode dari tidur REM. Seseorang biasanya mencapai tidur REM sekitar 90 menit ke siklus tidur (Potter & Perry, 2005).
2.1.5 Fungsi Tidur
Kegunaan tidur masih tetap belum jelas (Hodgson, 1991), tidur dipercaya mengkontribusi pemulihan fisiologis dan psikologis (Oswald, 1984; Anch dkk, 1988, dalam Potter & Perry, 2005).
Tidur diperlukan untuk memperbaiki proses biologis secara rutin. Selama tidur gelombang rendah yang dalam (NREM tahap 4), tubuh melepaskan hormon pertumbuhan manusia untuk memperbaiki dan memperbaharui sel epitel dan khusus seperti sel otak (Home, 1983; Mandleson, 1987; Born, Muth, dan Fehm, 1988 dalam Potter & Perry, 2005).
Tidur REM terlihat penting untuk pemulihan kognitif. Tidur REM dihubungkan dengan perubahan dalam aliran darah serebral, peningkatan aktivitas kortikal, peningkatan konsumsi oksigen dan pelepasan epinefrin. Hubungan ini dapat membantu penyimpanan memori dan pembelajaran (Potter & Perry, 2005). Secara umum, ada dua efek fisiologis dari tidur yaitu efek pada sistem saraf yang dapat memulihkan kepekaan dan keseimbangan diantara berbagai susunan saraf dan efek pada struktur tubuh dengan memulihkan kesegaran dan fungsi organ tubuh (Hidayat, 2006).
2.1.6 Kebutuhan dan Pola Tidur Normal
Durasi dan kualitas tidur beragam diantara orang-orang dari semua kelompok usia. Seseorang mungkin merasa cukup beristirahat dengan 4 jam tidur, sementara yang lain membutuhkan 10 jam.
Kebutuhan dan pola tidur normal menurut Potter dan Perry (2010), yaitu : 1. Neonatus sampai dengan 3 bulan
a. Kira-kira membutuhkan 16 jam/hari b. Mudah berespons terhadap stimulus
c. Pada minggu pertama kelahiran 50% adalah tahap REM 2. Bayi
a. Pada malam hari kira-kira tidur 8-10 jam
b. Usia 1 bulan sampai dengan 1 tahun kira-kira tidur 14 jam/hari c. Tahap REM 20-30%
3. Toddler
4. Prasekolah
a. Tidur 11 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%
5. Usia sekolah
a. Tidur 10 jam pada malam hari b. Tahap REM 18,5%
6. Remaja
a. Tidur 8,5 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%
7. Dewasa muda
a. Tidur 7-9 jam/hari b. Tahap REM 20-25% 8. Usia dewasa pertengahan
a. Tidur kurang lebih 7 jam /hari b. Tahap REM 20%
9. Usia tua
a. Tidur kurang lebih 6 jam/hari b. Tahap REM 20-25%
2.1.7 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tidur
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), faktor-faktor yang mempengaruhi tidur yaitu :
1. Penyakit
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak dari normal. Namun demikian, keadaan sakit menjadikan pasien kurang tidur atau tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan gangguan pernapasan seperti asma, bronkitis, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit persyarafan. 2. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman, kemudian terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya. 3. Motivasi
4. Kelelahan
Kelelahan dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM. 5. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis sehingga mengganggu tidurnya.
6. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan lekas marah.
7. Obat-obatan
Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain: a. Diuretik : menyebabkan insomnia
b. Antidepresan : menyupresi REM
c. Kafein : meningkatkan saraf simpatik d. Narkotika : menyupresi REM
2.2 Gangguan Tidur
2.2.1 Pengertian Gangguan Tidur
Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum akan menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya salah satu dari ketiga masalah berikut: insomnia adalah gerakan atau sensasi abnormal dikala tidur atau ketika terjaga ditengah malam atau rasa mengantuk yang berlebihan di siang hari (Naylor dan Aldrich, 1994, dalam Potter & Perry, 2005).
2.2.2 Klasifikasi Gangguan Tidur
Klarifikasi gangguan tidur menurut Potter & Perry (2005), yaitu: 1. Insomnia
2. Apnea Tidur
Apnea tidur adalah gangguan yang dicirikan dengan kurangnya aliran udara melalui hidung dan mulut selama periode 10 detik atau lebih pada saat tidur (Potter & Perry, 2005).
Ada tiga jenis apnea tidur: apnea sentral, obstruktif, dan campuran yang mempunyai komponen apnea sentral dan obstruktif, dan campuran yang mempunyai komponen apnea sentral dan obstruktif.
Bentuk yang paling banyak terjadi, apnea tidur obstruktif (obstructive sleep apnea/OSA), terjadi pada saat otot atau struktur rongga mulut atau tenggorokan rileks
pada saat tidur. Jalan napas atas menjadi tersumbat sebagian atau seluruhnya, dan aliran udara pada hidung berkurang (hipopnea) atau berhenti (apnea) selama 30 detik (Guilleminault, 1994). The National Commission on Sleep Disorders Research (1993), memperkirakan bahwa 18 juta orang di Amerika Serikat memenuhi kriteria diagnostik untuk OSA.
Klien yang mengalami apnea tidur seringkali tidak memiliki tidur dalam yang signifikan. Selain itu banyak juga terjadi keluhan mengantuk yang berlebihan di siang hari, serangan tidur, keletihan, sakit kepala di pagi hari, dan menurunnya gairah seksual.
3. Narkolepsi
Keadaan yang tidak dapat dikendalikan untuk tidur seperti seseorang dapat tidur dalam keadaan berdiri, mengemudikan kendaraan, dan lain-lain (Alimul, 2012).
4. Deprivasi Tidur
Deprivasi tidur adalah masalah yang dihadapi banyak klien sebagai akibat insomnia. Penyebabnya dapat mencakup penyakit (misalnya, demam, sulit bernapas, atau nyeri), stres emosional, obat-obatan, gangguan lingkungan (misalnya asuhan keperawatan yang sering dilakukan) dan keanekaragaman waktu tidur yang terkait dengan waktu kerja.
Deprivasi tidur melibatkan penurunan kuantitas dan kualitas tidur serta ketidak konsistenan waktu tidur. Apabila tidur mengalami gangguan atau terputus-putus, dapat terjadi perubahan urutan siklus tidur normal dant terjadi deprivasi tidur kumulatif.
5. Parasomnia
2.3 Asuhan Keperawatan pada Masalah Istirahat dan Tidur 2.3.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada masalah kebutuhan istirahat dan tidur ini antara lain: riwayat tidur, gejala klinis, dan penyimpangan dari tidur (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
1. Riwayat tidur
Pengkajian riwayat tidur antara lain: kuantitas (lama tidur) dan kualitas tidur di siang maupun malam hari, aktivitas dan rekreasi yang dilakukan sebelumnya, kebiasaan sebelum ataupun pada saat tidur, lingkungan tidur, dengan siapa pasien tidur, obat yang dikonsumsi sebelum tidur, asupan dan stimulan, perasaan pasien mengenai tidurnya, apakah ada kesulitan tidur, dan apakah ada perubahan pola tidur.
2. Gejala klinis
Gejala klinis ditandai dengan perasaan lelah, gelisah, emosi, apatis, adanya kehitaman di daerah sekitar mata, kelopak mata bengkak, konjungtiva merah, dan mata perih, perhatian tidak fokus, serta sakit kepala.
3. Penyimpangan tidur
Penyimpangan tidur meliputi perubahan tingkah laku dan auditorik, meningkatnya kegelisahan, gangguan persepsi, halusinasi visual dan auditorik, bingung, dan disorientasi tempat dan waktu, ganguan koordinasi, serta bicara rancu, tidak sesuai, dan intonasinya tidak teratur.
Perawat harus selalu mengkaji pola tidur pasien untuk melengkapi dokumentasi keperawatan. Pengkajian pola tidur pasien tidak cukup jika hanya bertanya “apakah kamu tidur nyenyak tadi malam?” seorang perawat haruslah bertanya jika pasien merasa kesulitan untuk tidur mengalami bangun lebih awal dan susah untuk kembali tidur, dan merasa istirahat/tidurnya cukup di pagi hari. Selanjutnya, perawat haruslah bertanya jika pasien merasa lelah dan mengantuk sepanjang hari. Pertanyaan untuk perawat tanyakan, yaitu (Noreen & Lawrence, 2001):
1. Berapa lama waktu untuk tertidur pada malam hari?
2. Apakah kamu sering terbangun? Jika iya, berapa kali dalam semalam? 3. Jika kamu terbangun pada malam hari, bisakah kamu kembali tidur? 4. Apakah kamu merasa tidur/istirahat mu cukup di pagi hari?
6. Apakah kamu temukan dirimu mengantuk atau tidur selama dikelas atau pertemuan, atau ketika kamu menonton TV atau film?
Evaluasi klien apakah banyak perubahan lingkungan berhubungan dengan kamar tidur dan rumah tangga yang bisa menjadi pengaruh perubahan di dalam siklus tidur. Pertanyaan untuk perawat tanyakan, yaitu (Noreen & Lawrence, 2001):
1. Sudahkah kamu mengubah dimana kamu tidur?
2. Adakah perubahan didalam rumah tangga yang bisa mempengaruhi tidur?
3. Adakah perubahan di lingkungan kamu (tetangga, lalu lintas) yang bisa mempengaruhi tidur?
Menentukan apakah ada banyak stressor emosional yang bisa menjadi pendukung kemampuan untuk tidur. Sebuah pertanyaan untuk perawat tanyakan, yaitu (Noreen & Lawrence, 2001):
1. Apakah kamu menemukan dirimu terjaga pada malam hari karena cemas akan suatu masalah atau suatu aktivitas yang akan datang?
Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan tidur menurut Tarwoto & Wartonah (2010), yaitu:
1. Riwayat keperawatan
a. Kebiasaan pola tidur bangun, apakah ada perubahan pada waktu tidur, jumlah jam tidur, kualitas tidur, apakah mengalami kesulitan tidur, sering terbangun pada saat tidur, apakah mengalami mimpi yang mengancam. b. Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari-hari: apakah merasa segar saat
bangun, apa yang terjadi jika kurang tidur.
c. Adakah alat bantu tidur: apa yang anda lakukan sebelum tidur, apakah menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur
d. Gangguan tidur atau faktor-faktor kontribusi: jenis gangguan tidur, kapan masalah itu terjadi.
2. Pemeriksaan fisik
a. Observasi penampilan wajah, perilaku, dan tingkat energi pasien
b. Adanya lingkaran hitam disekitar mata, mata sayu, dan konjungtiva merah. c. Perilaku: iritabel, kurang perhatian, pergerakan lambat, bicara lambat,
3. Pemeriksaan diagnostik menurut Tarwoto & Wartonah (2010), yaitu:
a. Elektroencefalogram (EEG) adalah alat untuk mengukur aktivitas listrik
dalam korteks serebral (otak).
b. Elektromiogram (EMG) adalah alat untuk mengukur tonus otot.
c. Elektrookulogram (EOG) adalah alat untuk mengukur gerakan mata dan
memberikan informasi struktur aspek fisiologis tidur.
2.3.2. Rumusan Masalah
Gangguan pola tidur Faktor eksternal :
• Bising - Bising • Bau gas
• Pencahayaan
• Kurang kontrol tidur
Deprivasi tidur Tidak tidur dalam
waktu yang lama
Insomnia Faktor fisiologis :
• Tidur terputus • Ketakutan • Merenung
sebelum tidur Gangguan istirahat dan tidur
Gaya hidup • Merokok • Begadang
• Tidur tidak teratur • Narkoba
Stress • Kecemasan • Susah tidur • Frustasi
• Sering terbangun dimalam hari
SAR/Sistem Aktivitas Reticular BSR/Bulbar Synchronizing Region
Katekolamin
katekolamin disekresikan untuk merespon kondisi stress fisik atau
mental (ex : norepinefrin)
Mempertahankan kewaspadaan dan terjaga Tertidur Serotonin
Serotonin adalah neurotransmitter, zat kimia yang digunakan untuk
2.3.3 Diagnosa Keperawatan
Ketika mengembangkan suatu pernyataan diagnosa keperawatan, perawat harus memastikan bahwa batasan karakteristik tertentu yang tepat dalam data dasar pengkajian. Diagnosa keperawatan adalah informasi yang diperoleh selama pengkajian proses keperawatan. Keakuratan diagnosis tergantung pada penilaian yang mendalam (Fortinash, Holaday, Worret, 2000).
Fortinash dan Holoday-Worret (2000), mengatakan bahwa diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien skizofrenia adalah:
1. Gangguan komunikasi verbal 2. Ketidakefektifan koping individu 3. Risiko bunuh diri
4. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri 5. Risiko perilaku kekerasan pada orang lain 6. Gangguan proses pikir
7. Isolasi sosial
8. Gangguan proses keluarga
9. Kurang perawatan diri: mandi, berpakaian, makan/minum, buang air kecil dan buang air besar.
Berdasarkan Potter & Perry (2005), diagnosa keperawatan yang muncul pada pengkajian kebutuhan dasar istirahat tidur adalah:
1. Gangguan pola tidur 2. Deprivasi tidur 3. Insomnia
2.3.5 Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.
Perencanaan keperawatan berhubungan dengan cara untuk mempertahankan kebutuhan istirahat dan tidur dalam batas normal.
Rencana tindakan (Potter & Perry 2010), antara lain:
1. Lakukan identifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur.
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
Pengkajian dalam laporan karya tulis ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 15 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen Protestan Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Dame Gg. Famili Ling.13, Kec. Medan Amplas
Tanggal Masuk RS : 28-05-2014 No. Register : -
Ruangan/Kamar : RRG (Ruang Rawat Gabungan)/3 Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014
Tanggal Operasi : Klien tidak melakukan operasi Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
II. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan sering melihat bayangan-bayangan hitam, klien juga mengatakan sulit tidur.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami: tidak ada.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan: tidak ada.
D. Lama dirawat: klien dirawat di rumah sakit pirngadi selama 2 minggu. E. Alergi: klien tidak mempunyai alergi.
F. Imunisasi: imunisasi klien tidak lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua: kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit. B. Saudara kandung: klien memiliki empat saudara kandung. Keempat
saudara klien tidak memiliki penyakit.
C. Penyakit keturunan yang ada: tidak ada penyakit keturunan di keluarga klien.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien tidak memiliki saudara ataupun keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami klien.
E. Anggota keluarga yang meninggal: tidak ada anggota keluarga klien yang meninggal.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien terhadap penyakitnya: klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya
B. Konsep diri
- Gambaran diri: klien mengatakan tubuhnya tetap seperti biasa dan menerima apa yang ada pada dirinya.
- Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit.
- Harga diri: klien berhubungan baik dengan keluarga. - Peran diri: klien sebagai anak dalam keluarga
- Identitas: klien sebagai anak pertama dalam keluarga
C. Keadaan emosi: terkontrol dengan baik, ketika klien diajak berbicara, klien dapat mengontrol emosinya
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti: klien mengatakan dekat dengan ibunya.
- Hubungan dengan orang lain: klien menjalin hubungan yang baik dengan orang lain, terutama sesama pasien di ruangan.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien tidak mengalami hambatan berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan: klien selalu berdoa disaat pagi dan malam hari dengan harapan cepat sembuh.
- Kegiatan ibadah: klien hanya berdoa di tempat tidur.
VI. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran: bingung/orientasi
- Penampilan: klien berpakaian tidak rapi terlihat dari rambut klien yang acak-acakan
- Pembicaraan: selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun ketika menjawab pertanyaan agak lambat.
- Alam perasaan: klien tampak lesu dan tidak bersemangat - Afek: afek klien datar
- Interaksi selama wawancara: selama wawancara dengan klien, kontak mata kurang.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum: klien mengatakan tidak mau mandi dan apabila klien mandi, klien sering menggigil dan klien juga mengatakan susah tidur, penampilan klien dari cara berpakaian tidak rapi, keringat berbau, kuku tangan dan kaki tampak hitam, dan rambut klien jika disentuh lengket. B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5 0C - Tekanan darah : 110/70 mmhg - Nadi : 64 x/m - Pernafasan : 22 x/m
- TB : 145 cm
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
− Bentuk : bentuk kepala bulat
− Ubun-ubun : normal, tidak ada ditemukan
adanya tonjolan − Kulit kepala : kurang bersih
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : rambut klien normal
− Bau : berbau keringat
− Warna kulit : hitam
Wajah
− Warna kulit : warna kulit wajah klien hitam − Struktur wajah : simetris, tulang pipi tampak
menonjol Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan tidak
simetris
− Palbebra : normal, tidak ditemukan adanya
kelainan
− Konjungtiva dan sclera : normal, tidak ada ditemukan
adanya pucat dan ikterik
− Pupil : diameter pupil normal, reaksi
terhadap cahaya baik.
− Cornea dan iris : tidak ditemukan adanya kelainan − Visus : tidak dilakukan pemeriksaan − Tekanan bola mata : normal, mata kanan dan mata kiri
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ditemukan adanya
kelainan dan letaknya di medial
− Lubang hidung : normal dan simetris
Telinga
− Bentuk telinga : bentuk antara telinga kanan dan
kiri normal
− Ukuran telinga : ukuran antara telinga kanan dan
kiri simetris
− Lubang telinga : tidak ditemukan adanya kelainan pada lubang telinga, adanya serumen pada lubang telinga
− Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran lambat
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : bibir tampak kering
− Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat kurang
bersih
− Keadaan lidah : lidah tampak bersih
− Orofaring : tidak ditemukan adanya kelainan
Leher
− Posisi trachea : posisi trachea normal di bagian
medial
− Thyroid : tidak ditemukan adanya
pembengkakan pada thyroid
− Suara : normal dan jelas
− Kelenjar limfe : tidak ditemukan adanya
pembengkakan pada kelenjar limfe
− Vena jugularis : tidak ditemukan adanya pembesaran pada vena jugularis − Denyut nadi karotis : denyut nadi karotis teraba
Pemeriksaan integumen
− Kebersihan : kurang bersih
− Kehangatan : suhu tubuh dalam keadaan
normal
− Warna : kulit berwarna hitam
− Kelembaban : kulit tampak kering
− Kelainan pada kulit : tidak ditemukan adanya kelainan
pada kulit
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan : 3 x/hari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan klien baik, klien makan dengan jadwal yang teratur pagi, siang, dan sore
- Nyeri ulu hati : tidak ditemukan adanya nyeri ulu hati - Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
- Mual dan muntah : klien tidak mengalami ataupun merasakan mual dan muntah
- Tampak makan dan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa): klien tidak pernah memisahkan diri dengan orang lain pada saat makan. - Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam
- Jumlah dan jenis makanan: jumlah makan klien 1 porsi dan jenis makanan klien nasi
- Waktu pemberian cairan/minum: tidak ditentukan, sesuai dengan kebutuhan klien.
- Masalah makan dan minum: klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh: kebersihan tubuh klien kurang, karena klien mandi tidak menggunakan sabun mandi
- Kebersihan gigi dan mulut: gigi dan mulut tampak bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku tangan dan kaki klien tampak panjang dan kurang bersih.
III. Pola kegiatan/aktivitas
IV. Pola eliminasi 1. BAB
− Pola BAB : 1 x/hari − Karakter feses : lembek
− Riwayat perdarahan : tidak ditemukan adanya kelainan − BAB terakhir : sehari yang lalu
− Diare : klien tidak mengalami diare − Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif
2. BAK
− Pola BAK : 4-5 kali sehari
− Karakter urin : tidak dilakukan pemeriksaan − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ditemukan nyeri/rasa
terbakar/kesulitan BAK
− Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat
penyakit ginjal
− Penggunaan diuretic : tidak menggunakan diuretik − Upaya mengatasi masalah : tidak ditemukan adanya masalah
V. Mekanisme koping
2.4.1 Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS :
- Klien mengatakan sering melihat bayangan hitam sehingga klien sulit tidur
DO:
- Klien tampak cemas
- Terlihat lingkaran hitam dibawah mata
- Mata klien tampak bengkak karena kurang tidur
- Tampak lemas dan gelisah
Gangguan persepsi
- Klien mengatakan jika melihat air klien merasa menggigil
DO :
- Klien tampak menggigil - Klien terlihat kotor, berbau, - Penampilan klien tidak rapi
karena rambut klien acak-acak kan, jika disentuh lengket - Keringat berbau
- Kuku tangan dan kaki hitam
2.4.2 Rumusan Masalah 1. Deprivasi Tidur 2. Pengabaian Diri
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Deprivasi tidur berhubungan dengan halusinasi penglihatan ditandai dengan klien mengatakan sering melihat bayangan hitam sehingga pasien sulit tidur dan klien tampak cemas, terlihat lingkaran hitam dibawah mata klien, mata klien tampak bengkak, klien juga tampak lemas dan gelisah.
2.4.3 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Senin/
02 Juni 2014
Deprivasi Tidur
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Klien akan mampu menunjukkan tidur/Sleep dengan skala 3 pada indikator :
1. Perasaan segar setelah tidur (skala 3) 2. Pola dan kualitas tidur (skala 3) 3. Rutinitas tidur (skala 3)
4. Jumlah waktu tidur yang terobservasi (skala 3) 5. Terjaga pada waktu yang tepat (skala 3)
Rencana Tindakan Rasional Nic : Peningkatan tidur/Sleep
Enhancement dengan aktivitas:
1. Lakukan masalah
gangguan tidur pasien,
karakteristik, dan penyebab kurang tidur.
2. Lakukan Persiapan untuk tidur seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien.
3. Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman.
4. Tingkatkan aktivitas sehari-hari dan kurangi aktivitas sebelum tidur. 5. Pengetahuan kesehatan:
jadwal tidur mengurangi stres, cemas, dan latihan relaksasi.
2. Mengatur pola tidur
3. Meningkatkan tidur
4. Mengurangi tidur
Hari/Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Dalam waktu 1x8 jam klien akan mampu mempertahan kan tindakan untuk meningkatkan kesehatan perilaku/ Health Promoting Behavior yang dibuktikan dengan
skala 3 pada indikator :
1. Klien mampu melakukan prilaku hidup sehat secara rutin (skala 3).
2. Klien akan mampu memonitor prilaku pribadi yang dapat menyebabkan faktor risiko (skala 3).
Rencana Tindakan Rasional Manajemen perilaku/behavior
management :
1. Pertahankan tanggung jawab pasien atas perilakunya
2. Bantu menetapkan perubahan yang konsisten dalam lingkungan dan perawatan rutin
3. Gunakan nada bicara yang rendah saat berkomunikasi dengan klien
Bantuan Perawatan Diri Mandi/ Self - Care Assistance Bathing
1. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan.
1. Klien akan dapat mempertahankan rutinitas
perawatan diri 2. Perubahan yang
konsisten dalam lingkungan akan mencegah
terjadinya faktor resiko penyakit. 3. Nada bicara yang
rendah
memperlihatkan sikap teraupetik pada pasien.
2. Memfasilitasi sikat gigi pasien yang sesuai.
3. Mempertahankan kebersihan.
2. Kebersihan diri klien menjadi baik.
3. Kebersihan diri semakin
2.4.4 Pelaksanaan Keperawatan
Hari/Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin/
02 Juni 2014
Deprivasi Tidur
1. Mengkaji masalah ganguan tidur pasien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur.
2. Mempersiapkan Klien untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien
3. Memberi posisi tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman.
4. Meningkatkan aktivitas sehari-hari dengan mengurangi aktivitas sebelum tidur.
5. Memberikan pengetahuan kesehatan.
S :
- Klien mengatakan sulit untuk tidur karena sering melihat bayangan hitam ketika mau tidur
O :
- Klien tampak
cemas
peningkatan tidur yang dilakukan
2. Klien akan
mampu menunjukkan pola dan kualitas tidur yang baik dengan skala 3 dengan
peningkatan tidur yang dilakukan
3. Klien akan
mampu menunjukkan rutinitas tidur yang baik dengan skala 3 dengan peningkatan tidur yang dilakukan.
4. Klien akan
mampu menunjukkan
jumlah waktu tidur yang terobservasi
dengan skala 3 dengan
peningkatan tidur yang dilakukan.
5. Klien akan
pada waktu yang tepat dengan skala 3 dengan peningkatan tidur
tanggung jawab pasien atas perilakunya
2. Membantu menetapkan perubahan yang konsisten dalam lingkungan dan perawatan rutin
3. Menggunakan nada bicara yang rendah
Bantu Perawatan Diri Mandi/Self- Care Assistance Bathing.
1. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan
2. Memfasilitasi sikat gigi pasien yang sesuai
3. Mempertahankan tidak rapi karena rambut klien acak-acak kan, jika disentuh lengket, kuku tangan dan kaki tampak hitam.
A :
P :
- Intervensi dilanjutkan
1. Klien mampu melakukan
perilaku hidup sehat secara rutin dengan skala 3 dengan
manajemen
perilaku yang dilakukan
2. Klien akan
mampu memonitori
perilaku pribadi yang dapat menyebabkan
faktor risiko dengan skala 3 dengan
