Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 1
Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama
Provinsi: _______________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________
Untuk Dinas Pendidikan
Nama Responden: _______________________________________________ Jabatan Responden: 1 = Kepala Dinas; 9 = Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Sekolah TK SD SMP
Negeri Swasta
Nama Pewawancara: _________________________________________________
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun
Untuk Kantor Kementerian Agama
Nama Responden: _________________________________________________ Jabatan Responden: 1 = Kepala Kantor Kementerian Agama; 9 = Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Madrasah RA MI MTs
Negeri Swasta
Nama Pewawancara: _________________________________________________
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 2
1. Apakah di kabupaten/kota terdapat daerah terpencil?
1 = Ada; 0 =Tidak
2. Jika ADA, berapa jumlah kelompok permukiman permanen berpenduduk lebih dari 1.000 orang yang ada di daerah terpencil ini?
3. Berapa jumlah kelompok permukiman permanen di daerah terpencil tersebut yang BELUM dilayani oleh:
a. SD atau MI dalam radius 3 KM b. SMP atau MTS dalam radius 6 KM
4. Pengawas Sekolah/Madrasah
(lihat Lampiran-1)
5. Apakah di kabupaten/kota terdapat Kantor Kementerian Agama?
1 = Ada; 0 = Tidak
6. Apakah Dinas Pendidikan membantu satuan pendidikan dalam mengembangkan kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?
(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya) 1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan
2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan 3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan
7. Apakah Kantor Kementerian Agama membantu satuan pendidikan dalam mengembangkan kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?
(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya) 1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan
2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan 3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala Dinas Pendidikan Kepala Kantor Kementerian Agama
Nama ___________________________ Nama ___________________________
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 3 Lampiran-1:
Daftar Pengawas Sekolah/Madrasah
No Nama L/P NIP Tugas1
Pengawasan
Pendidikan Terakhir2
Status Sertifikasi3
Keterangan: