mou dg kua

NASKAH KERJASAMA NASKAH KERJASAMA

Antara Antara

UPTD PUSKESMAS CISURUPAN UPTD PUSKESMAS CISURUPAN

Dengan Dengan

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CISURUPAN KABUPATEN GARUT KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CISURUPAN KABUPATEN GARUT

Tentang Tentang

PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor

Nomor : : 441/50/PKM/III/2016441/50/PKM/III/2016

Pad

Pada a hari ini, Senin tanggahari ini, Senin tanggal l dua puluh delapadua puluh delapan n bulabulan n maremaret t tahutahun n dua ribu enam dua ribu enam belabela !2"#0$#2016% &ami 'ang bertanda tangan di ba(ah ini :

!2"#0$#2016% &ami 'ang bertanda tangan di ba(ah ini :

II)) **++) ) SSrriie e **eerr''aanni i NN,,SS))KKeepp,,MMii :: KKeeppaalla a PP--. . PPuu&&eemmaa  iiuurruuppaann,, ber&edudu&an di alan a'a iurupan Nomor  ber&edudu&an di alan a'a iurupan Nomor  2

2 .e.ea a 3a3alele(a(angngi i KeKeaamatmatan an iiuruurupapann Kabupat

Kabupaten aruten arut, , dalam hadalam hal ini bertinl ini bertinda& untda& untu&u& dan

dan ata nama ata nama P-P-. . PuPu&em&ema a iuiuruprupan,an, elan+utn'a diebut ebagai

elan+utn'a diebut ebagai PIHAK KEDUAPIHAK KEDUA IIII) ) ..rr) ) **) ) aahhmmaat t SSuurruurr, , MM)))) :: KKeeppaalla a KKaannttoor r rruuaan n ggaamma a KKeeaammaattaann



iiuururuppaann, , bbeer&r&eedduuddu&u&aan n ddi i aalalan n a'a'aa i

iuruurupapan n KeKeamamatatan an iiuruurupapan n KabKabupaupatenten arut) .alam hal ini bertinda& untu& dan ata arut) .alam hal ini bertinda& untu& dan ata na

nama ma KaKantntor or rruuan an ggamama, a, eelalan+n+ututn'n'a a didi ebut ebagai

ebut ebagai PIHAK KESATU.PIHAK KESATU.

PI*K K7S- dan PI*K K7. eara berama#ama diebut

PI*K K7S- dan PI*K K7. eara berama#ama diebut PARA PIHAK.PARA PIHAK. P

P  PIPI**K K epepa&a&at at menmengadgada&a&an an peper+ar+an+in+ian an &e&er+ar+aamama a untuntu& u& melmela&a&anaana&a&ann pen

pening&ing&ataatan n mutu mutu PelPela'aa'anan nan KeKeehaehatan tan alalon on PengPengantiantin n dendengan gan &ete&etentuantuan n ebaebagaigai beri&ut :

beri&ut :

P PI*K terlebih dahulu menerang&an hal#hal ebagai beri&ut : P PI*K terlebih dahulu menerang&an hal#hal ebagai beri&ut :

1)

1) Pu&emaPu&ema uatu u uatu unit organinit organiai 'ang bai 'ang bergera& dergera& dalam bidanalam bidang pela'ang pela'anan &eehan &eehatanatan 'ang berada di garda terdepan dan mempun'ai mii ebagai puat pengembangan 'ang berada di garda terdepan dan mempun'ai mii ebagai puat pengembangan pela'anan &eehatan, 'ang mela&ana&an pembinaan dan pela'anan &eehatan pela'anan &eehatan, 'ang mela&ana&an pembinaan dan pela'anan &eehatan eara men'eluruh dan terpadu untu& ma'ara&at di uatu (ila'ah &er+a tertentu eara men'eluruh dan terpadu untu& ma'ara&at di uatu (ila'ah &er+a tertentu 'ang telah ditentu&an eara mandiri dalam menentu&an &egiatan pela'anan namun 'ang telah ditentu&an eara mandiri dalam menentu&an &egiatan pela'anan namun tida& menang&up ape& pembia'aan)

tida& menang&up ape& pembia'aan) 2)

2) Kantor ruan gama Kantor ruan gama !diing&!diing&at: K% at: K% adalahadalah &antor &antor  'ang mela&ana&an ebagian 'ang mela&ana&an ebagian tuga &antor

tuga &antor Kementerian gama IndoneiaKementerian gama Indoneia di di &abupaten&abupaten dan dan &otamad'a&otamad'a di bidang di bidang uruan

$) Keberadaan K !Kantor uruan gama% merupa&an bagian dari intitui pemerintah daerah 'ang bertuga memberi&an pela'anan &epada ma'ara&at) Sebagai u+ung tomba& pela&anaan tuga umum pemerintahan, &huun'a di bidang uruan agama Ilam, K telah beruaha eoptimal mung&in dengan &emampuan dan 8ailita 'ang ada untu& memberi&an pela'anan 'ang terbai&

4) Pemberian pendidi&an &eehatan reprodu&i 'ang diberi&an oleh tenaga &eehatan 'ang didampingi oleh pen'uluh agama &eamatan

5) Imuniai -etanu -o&oid adalah proe untu& membangun &e&ebalan ebagai upa'a penegahan terhadap in8e&i tetanu !Idanati, 2005%)

6) 9a&in -etanu 'aitu to&in &uman tetanu 'ang telah dilemah&an dan &emudian dimurni&an !Setia(an, 2006%)

) Sunti& -- adalah alah atu per'aratan (a+ib bagi alon pengantin) Itulah mengapa aat menguru ber&a, &ita haru men'erta&an urat &eterangan unti& -- dari pu&ema)

") Sunti& -- !Tetanus Toksoid % diebut +uga a&in --, adalah tinda&an memau&&an raun tetanu 'ang telah dinona&ti8&an) ara ini a&an membuat tubuh lebih &ebal terhadap tetanu &arena udah ;bela+ar< membuat antibod' terhadapn'a)

=) *I9 adalah ing&atan dari Human Immunodeficiency Virus. 9iru ini men'erang item &e&ebalan tubuh) 9iru ini melemah&an &emampuan tubuh dalam mela(an in8e&i dan pen'a&it)

10)9oluntar' ounelling and -eting, atau 9- atau Koneling dan te *I9 eara u&arela # K-S !atau diebut +uga ebagai lient#initiated *I9 teting and ounelling% adalah la'anan &oneling dan te *I9 'ang dibutuh&an oleh &lien eara a&ti8 dan indiidual) Pada K-S ini biaan'a mene&an&an peng&a+ian dan penanganan 8a&tor 

11.Puat Keehatan Ma'ara&at 'ang elan+utn'a di ebut Pu&ema adalah 8ailita pela'anan &eehatan 'ang men'elenggara&an upa'a &eehatan ma'ara&at dan upa'a &eehatan pereorangan ting&at pertama, dengan lebih mengutama&an upa'a promoti8 dan preenti8, untu& menapai dera+at &eehatan ma'ara&at 'ang etinggi#tinggin'a di (ila'ah &er+an'a ! Permen&e 5/2014 tentang Puat Keehatam Ma'ara&at %

12.Sitem ru+u&an adalah uatu item +aringan 8ailita pela'anan &eehatan 'ang memung&in&an ter+adin'a pen'erahan tanggung+a(ab eara timbal#bali& ata maalah 'ang timbul &e 8ailita pela'anan 'ang lebih &ompeten, ter+ang&au, raional dan tida& di batai oleh (ila'ah adminitrai

13.ntu& me(u+ud&an hal terebut dila&u&an item ru+u&an, pening&atan mutu Pela'anan Keehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i di (ila'ah Kabupeten arut Khuun'a (ila'ah &er+a P-. Pu&ema iurupan)

14..alam rang&a mela&ana&an pela'anan ebagai mana dima&ud pada ang&a 12 dan 1$, PI*K K7S- telah mela&u&an &oordinai dengan PI*K K7. untu& pening&atan mutu &eehatan Program Keehatan ibu dan ba'i baru lahir  dipu&ema

15.PI*K K7. a&an menetap&an &ebi+a&an tentang Program Keehatan Ibu dan Pela'anan K3)

16.P PI*K epa&at untu& men'elenggara&an pen'erahan tanggung +a(ab eara timbal#bali& ata maalah 'ang dialami Paien atau 'ang diebut dengan Pela'anan u+u&an)

3erdaar&an hal#hal terebut, P PI*K euai dengan &edudu&an dan &e(enangan maing#maing, epa&at untu& men'elenggara&an Per+an+ian Ker+aama pening&atan mutu Pela'anan Keehatan alon Pengantin !elan+utn'a diebut na&ah &er+aama% di Pu&ema iurupan, dengan &etentuan dan 'arat#'arat ebagai beri&ut :

DEFINISI Pasal 

.alam paal#paal Na&ah Ker+aama ini &euali ditentu&an lain, ma&a itilah#itilah 'ang tertuli haru dita8ir&an ebagai beri&ut :

1) alon pengantin adalah la&i#la&i dan perempuan 'ang a&an men+alani hubungan dalam atu tali per&a(inan/Perni&ahan 'ang ah menurut hu&um agama/Negara 'ang dila&ana&an di Kantor ruan gama, dimana haru meleng&api per'aratan ebagai alon pengantin 'ang telah ditetap&an dalam aturan di K)

2. Perni&ahan/Per&a(inan adalah per+an+ian luhur diantara 2 inani, alon mempelai

pria dengan alon memperlai perempuan menurut aturan dan &etentuan 'ang berla&u) .alam hal ini dalam pela&anaann'a ering diada&an upaara atau reepi. paara perni&ahan memili&i ban'a& ragam dan ariai menurut tradii u&u

banga, agama, buda'a, maupun &ela oial) Penggunaan adat atau aturan tertentu &adang#&adang ber&aitan dengan aturan atau hu&um agama tertentu pula) $) Pu&ema uatu unit organiai 'ang bergera& dalam bidang pela'anan &eehatan

'ang berada di garda terdepan dan mempun'ai mii ebagai puat pengembangan pela'anan &eehatan, 'ang mela&ana&an pembinaan dan pela'anan &eehatan eara men'eluruh dan terpadu untu& ma'ara&at di uatu (ila'ah &er+a tertentu 'ang telah ditentu&an eara mandiri dalam menentu&an &egiatan pela'anan namun tida& menang&up ape& pembia'aan)

4) Sitem ru+u&an adalah uatu item pen'elenggaraan pela'anan &eehatan 'ang mela&ana&an pelimpahan tanggung +a(ab, timbal#bali& terhadap uatu &au pen'a&it atau maalah &eehatan eara erti&al atau hori>ontal, dalam arti dari unit 'ang ber&emampuan &urang &e unit 'ang lebih mampu)

5. Kantor ruan gama !diing&at: K% adalah &antor  'ang mela&ana&an ebagian

tuga &antor Kementerian gama Indoneia  di &abupaten dan &otamad'a di bidang uruan agama Ilam dalam (ila'ah &eamatan

6. Keluarga berenana adalah uaha untu& mengu&ur +umlah dan +ara& ana& 'ang diingin&an) ntu& dapat menapai hal terebut ma&a dibuatlah iurupanapa ara atau alternati8 untu& menegah ataupun menunda &ehamilan) Penyakit adalah uatu peralihan dari &eadaan ehat dari uatu &ondii abnormal dari bagian tubuh/+i(a

7. Metode &ontraepi be&er+a dengan daar menegah perma la&i#la&i menapai dan membuahi telur (anita !8ertiliai% atau menegah telur 'ang udah dibuahi untu& berimplantai !mele&at% dan ber&embang di dalam rahim)

8. Metode &ontraepi +uga dapat digolong&an berdaar&an ara &er+an'a 'aitu metode barrier !penghalang%, ebagai ontoh, &ondom 'ang menghalangi perma? metode me&ani& eperti I.? atau metode hormonal eperti pil) Metode &ontraepi alami tida& mema&ai alat#alat bantu maupun hormonal namun berdaar&an 8iiologi eorang (anita dengan tu+uan untu& menegah 8ertiliai !pembuahan%)

TUJUAN DAN SASARAN Pasal !

-u+uan ditetap&ann'a M@ ini adalah mening&at&an mutu Pela'anan Keehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i, tu+uan &huun'a 'aitu dengan ara &oneling &eehatan reprodu&i, Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S untu& menurun&an a&elerai Program Keehatan penanggulangan *I9/I.S dan IMS dan ara untu& menapai alah atu tu+uan dari program imuniai eara naional 'aitu eliminai tetanu maternal dan tetanu neonatorum, &oneling K3  +uga ebagai alah atu per'aratan (a+ib bagi alon pengantin melalui berbagai

&egiatan 'ang dila&ana&an oleh P PI*K

1% Saaran per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini adalah :

1) Menguat&an &emitraan antara P-. Pu&ema iurupan dengan Kantor  ruan gama Keamatan iurupan

2) Menge8e&ti8&an me&anime Pela'anan Keehatan alon Pengantin, dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S antara P-. Pu&ema iurupan dengan Kantor ruan gama Keamatan iurupan

$) Memperbai&i lur Pela'anan Keehatan alon Pengantin

OBJEK Pasal "

@b+e& per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini adalah pening&atan mutu Pela'anan Keehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i, tu+uan &huun'a 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S melalui berbagai &egiatan 'ang dila&ana&an oleh para piha& 'ang lebih ber&ualita di P-. Pu&ema iurupan)

RUANG LINGKUP Pasal #

Ker+aama ini meliputi &egiatan 'ang berhubungan dengan Pela'anan Keehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i, tu+uan &huun'a 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S, antara lain :

. PIHAK KESATU men+adi Petuga Pengirim alon Pengantin &e (ila'ah &er+a PIHAK KEDUA )

!. PIHAK KEDUAmen+adi tempat Bailita Pela'anan Keehatan -ing&at Pertama) ". PIHAK KEDUA men+adi Bailita Pela'anan dan -enaga Keehatan dalam

Pela'anan Keehatan alon Pengantin dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S bagi PIHAK KESATU.

HAK DAN KE$AJIBAN Pasal %

*a& dan &e(a+iban P PI*K dalam pen'elengaraan Pela'anan Keehatan alon Pengantin 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S 'ang di tuang&an ebagai tuga dan tanggung+a(ab peran P PI*K dalam ling&up &er+aama ini, 'aitu meliputi &egiatan 'ang diepa&ati P PI*K)

PIHAK KESATU :

 Pen'elenggara tatiti& dan do&umentai)

 Pen'elenggara urat men'urat, &earipan, pengeti&an, dan rumah tangga Kantor 

ruan gama Keamatan)

 Pela&ana penatatan perni&ahan, ru+u&, menguru dan membina ma+id, >a&at,

(a&a8, baitul maal dan ibadah oial, &ependudu&an dan pengembangan &eluarga a&inah euai dengan &ebi+a&anaan 'ang ditetap&an oleh .ir+en 3ima Ilam berdaar&an peraturan perundang#undangan 'ang berla&u)

 3er&e(a+iban Mengirim alon Pengantin &epada PI*K K7. dalam Pela'anan

Keehatan alon Pengantin 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S

PIHAK KEDUA :

a) 3er&e(a+iban menuga&an -im Klini& Aotu untu& mela&u&an Koneling -e Su&arela !K-S% untu& pemeri&aan pada alon Pengantin 'ang di&irim oleh PI*K K7S- b) 3er&e(a+iban menuga&an pada Koordinator Imuniai dan KI dalam pemberian

Imuniai -- dan Koneling K3 ! Pemeri&aan Keehatan alon Pengantin%) ) 3erha& Menerima ru+u&an pemeri&aan alon Pengantin dari PI*K K7S-

d) 3er&e(a+iban memberi&an Serti8i&at *ail Pemeri&aan alon Pengantin &epada alon Pengantin itu endiri

PEMBIAYAAN Pasal &

Pembia'aan 'ang ditimbul&an oleh Keepa&atan Ker+aama ini dibeban&an &epada P PI*K ebagaimana peraturan perundangan 'ang berla&u bagi maing#maing P PI*K) Pembebanan 3ia'a Pela'anan Keehatan alon Pengantin berdaar&an Perda Kab) arut) No) 0$ -ahun 2011 tentang -ari8 etribui alon Pengantin ebear p) 15)000 'ang diba'ar&an pada PI*K K7.)

JANGKA $AKTU Pasal '

Ker+aama ini berla&u untu& +ang&a (a&tu 5 !lima% tahun terhitung e+a& ditandatanganin'a &eepa&atan &er+aama ini

BERAKHIRNYA PERJANJIAN Pasal (

1% .engan mengeamping&an &etentuan paal 1266 dan 126 &itab undang#undang *u&um Perdata, P PI*K epa&at bah(a Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini bera&hir bilamana :

a) -elah bera&hirn'a +ang&a (a&tu 'ang telah ditentu&an? dan b) Salah atu piha& melanggar dalam per+an+ian Ker+aama ini)

2% P PI*K epa&at bah(a force majeure tida& bera&ibat pada per+an+ian ini)

FORCE MAJEURE Pasal )

1! "orce #ajeure meliputi &eadaan#&eadaan :

a) 3enana alam eperti ban+ir, &eba&aran, gempa bumi, longor, dan &e+adian# &e+adian lain di luar &emampuan manuia?

b) *uru#hara eperti &erua&an oial, perang dan &e+adian lain 'ang ditimbul&an oleh manuia namun berada di luar &emampuan P PI*K untu& mengataain'a? dan

) Perubahan &ebi+a&an Pemerintah 'ang eara langung ataupun tida& langung mempengaruhi pela&anaan Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini)

2! .alam hal ter+adi "orce #ajeure ebagaimana di ma&ud pada a'at !1%, piha& 'ang ter&ena "orce #ajeure haru memberitahu&an pada piha& lainn'a eara tertuli, paling lambat dalam +ang&a (a&tu  !tu+uh% hari e+a& ter+adin'a "orce #ajeur.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN Pasal *

1) 3ilamana terdapat permaalahan, pereliihan dalam pela&anaan Nota Keepahaman ini, ma&a untu& men'eleai&ann'a dila&ana&an eara mu'a(arah dan mu8a&at oleh para piha&)

2) pabila tida& ada &eepa&atan ma&a pen'eleaian maalah pada a'at 1 di ata a&an diba(a &e 8orum &oordinai 'ang lebih tinggi untu& di8ailitai oleh 3upati arut)

$) Nota &eepahaman ini di buat rang&ap dua dan maing#maing di tandatangani oleh para piha& dengan menantum&an materai p) 6)000,# dan maing#maing rang&ap mempun'ai &e&uatan 'ang ama)

4) Nota &eepahaman ini diberi&an rang&apn'a &epada maing#maing piha&)

LAIN+LAIN Pasal 

Pela&anaan Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini tida& terpengaruhi dengan ter+adin'a pergantian &epemimpinan dari P PI*K)

PENUTUP Pasal !

*al Chal 'ang belum u&up diatur dalam Na&ah Ker+aama ini, a&an diatur oleh P PI*K berdaar&an &eepa&atan 'ang dituang&an dalam Per+an+ian -ambahan !ddendum%, ebagai bagian 'ang tida& terpiah&an dari Na&ah Ker+aama ini )

.emi&ian Na&ah Ker+aama ini di buat dan ditandatangani oleh P PI*K di P-. Pu&ema iurupan pada hari : umat, tanggal : .ua, bulan : anuari dan tahun : .ua ibu Aima 7nam 3ela terebut di ata dalam rang&ap 2 !dua% bermaterai u&up dan maing#maing PI*K K7S- dan PI*K K7., ah erta mempun'ai &e&uatan hu&um 'ang ama etelah di tandatangani oleh P PI*K)

arut, 2" Maret 2016

PI*K K7. PI*K K7S-

*+) Srie *er'ani N)S)Kep,Mi .r) *) ahmat Surur, M) NIP) 1=66121" 1="60$ 2 00$ NIP) 1=6$1221 1==$0$ 1 002