laporan kasus obgyn

(1)

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

ar! " Tan##al Uj!an " Pre$enta$! Ka$u$% &' (aret ) ar! " Tan##al Uj!an " Pre$enta$! Ka$u$% &' (aret ) *&+*&+ RU(A SAKIT% Fa,!l- (e!/al 0enter1 Bo#or1 Ja2a RU(A SAKIT% Fa,!l- (e!/al 0enter1 Bo#or1 Ja2a BaratBarat

Na,a

Na,a % A% A-u Natal-u Natal!a!a TaTana Tana Tan#ann#an NI(

NI( % &&)*&34&5% &&)*&34&5

D

Drr. . PPee,,bb!!,,bb!!nn##""PPeenn##uujj!!% % rr. . SSeett!!aa22aan n AA$$ll!!,,1 1 SS..OO77 888888888888

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Na,a Len#ka% N-.

Na,a Len#ka% N-. AA Jen!$ Kela,!n% Pere,uanJen!$ Kela,!n% Pere,uan Te

Te,a,at"Tt"Tanan##al ##al La9La9!r% !r% Bo#Bo#oror1 41 4& De& De$e,$e,ber ber &:5&:533 SukSuku Bau Ban#$n#$a% Sa% Sunauna S

Sttaattuu$ $ PPeerrkkaa22!!nnaann% % ((eenn!!kkaa99 AA##aa,,aa% % II$$llaa,, P

Peekkeerrjjaaaann% % IIbbu u rruu,,aa9 9 ttaann####aa PPeenn!!!!kkaann% % SS((AA A

Allaa,,aatt% % SSeennttuul l SSeellaattaann 77) ) PP& & AA** Na,a Sua,!% Tn. B

Na,a Sua,!% Tn. B

A. ANA(NESIS A. ANA(NESIS D!a,b!l

D!a,b!l ar!% ar!% Autoana,ne$!$ Autoana,ne$!$ TaTan##al% n##al% ) ) Ar!l Ar!l )*&+ )*&+ Ja,% Ja,% &).&+&).&+ Keluhan Utama:

Keluhan Utama:

(unta9 $ejak 4 9ar! -an# lalu (unta9 $ejak 4 9ar! -an# lalu Riwaat !ena"it Se"a#an$:

Riwaat !ena"it Se"a#an$:

Pa$!en ,en#elu9 ,ual $ejak 3 9ar! -an# lalu. (ual !$erta! u$!n#1 an t!ak b!$a ,akan. Pa$!en ,en#elu9 ,ual $ejak 3 9ar! -an# lalu. (ual !$erta! u$!n#1 an t!ak b!$a ,akan. Setela9 !tu a$!en le,a$ 9!n##a $ul!t berjalan an 9aru$ !bantu. Pa$!en $ua9 ,en#on$u,$! Setela9 !tu a$!en le,a$ 9!n##a $ul!t berjalan an 9aru$ !bantu. Pa$!en $ua9 ,en#on$u,$! obat1 na,un lua na,an-a. T!ak aa $e$ak an n-er! erut. T!ak aa e,a,. Paa ke9a,!lan obat1 na,un lua na,an-a. T!ak aa $e$ak an n-er! erut. T!ak aa e,a,. Paa ke9a,!lan $ebelu,n-a1 a$!en ju#a ,en#ala,! ,unta9;,unta9 na,un t!ak $eara9 $ekaran#.

$ebelu,n-a1 a$!en ju#a ,en#ala,! ,unta9;,unta9 na,un t!ak $eara9 $ekaran#.

!ena"it Dahulu !ena"it Dahulu

(2)

(%) Ca&a# Ai# <;= D!$entr! <;= Burut <ern!a= <;= D!>ter! <;= eat!t!$ <;= Batuk Rejan <;= T!>u$ Abo,!nal!$ <;= ?a$!r <;= 0a,ak <;= D!abete$ <;= S!>!l!$ <;= Aler#!

(') Tniliti <;= 7onore <;= Tu,or

<;= !erten$! <;= Pen-ak!t Pe,bulu9 <;= De,a, Re,at!k Akut <;= Ulku$ @entr!kul! <;= Perara9an Otak <;= Pneu,on!a

<;= Ulku$ Duoen! <;= P$!ko$!$ (%) *at#iti <;= Neuro$!$ <;= Tuberkulo$!$ <;= Batu E,eu La!n;la!n% <;= Oera$! <;= Ke/elakaan Riwaat Kelua#$a

ubun#an U,ur <ta9un= Jen!$ Kela,!n Keaaan Ke$e9atan

Pen-ebab (en!n##al

Kakek <ar! A-a9= ; Lak!;lak! (en!n##al ;

Kakek <ar! Ibu= ; Lak!;lak! (en!n##al ;

Nenek <ar! A-a9= ; Pere,uan (en!n##al ;

Nenek <ar! Ibu= ; Pere,uan (en!n##al ;

A-a9 +5 Lak!;lak! Ba!k ;

Ibu +* Pere,uan Ba!k ;

Sauara 4) Pere,uan Ba!k ;

Anak;anak + Lak!;lak! Ba!k ;

A+a"ah "e#a,at an$ men+e#ita:

Pen-ak!t a T!ak ubun#an

Aler#! ; @ ; A$,a ; @ ; Tuberkulo$!$ ; @ ; I@ ; @ ; eat!t!$B ; @ ; eat!t!$0 ; @ ; !erten$! ; @ ; 0a/atba2aan ; @ ; La!n;la!n ; @ ; ANA-NESIS SISTE-Kulit

(3)

<;= Kuku <;= Kun!n#"Ikteru$ <;= S!ano$!$ .ai+

a! terak9!r% )' De$e,ber )*&3 Ju,la9 an la,an-a% nor,al $ela,a & ,!n##u a! teratur (enar/9e u$!a &4 ta9un

Tak$!ran artu$% 4 Oktober )*&+ Kehamilan

Ke9a,!lan ke )

Ko,l!ka$! tera9ulu% t!ak aa Abortu$ t!ak aa

!e#alinan

Per$al!nan ke I % Nor,al1 4' ,!n##u1 !bantu ole9 b!an ! ru,a9 ber$al!n ta9un )*&*1 berat baan la9!r% )5** #ra,

Knt#ae/i

<;= P!l KB <;= Sunt!kan <;= IUD <;= Su$uk KB <;= La!n;la!n

Salu#an Kemih 0 Alat Kelamin

<;= D!$ur!a <;= Ken/!n# nana9 <;= Stran#ur! <;= Kol!k <;= Pol!ur!a <;= Ol!#ur!a <;= Polak!$ur!a <;= Anur!a <;= e,atur!a

<;= Reten$! ur!n <;= Ken/!n# batu <;= Ken/!n# ,enete$ <;= N#o,ol <t!ak !$aar!=

E"t#emita

<;= Ben#kak <;= De>or,!ta$ <;= N-er! BERAT BADAN

Berat baan rata;rata % 3& k# Berat baan tert!n##! % 3: k# Berat baan $ekaran# % 34.+1 na!k !en+i+i"an

<;= SD <;= SLTP (%) SLTA

(4)

<;= Kur$u$ <;= T!ak $ekola9 Keulitan Keuan#an % t!ak Pekerjaan % t!ak Keluar#a % t!ak La!n;la!n % t!ak A1 !E-ERIKSAAN 2AS-ANI !eme#i"aan umum T!n##! baan % &+4 /, Berat baan % 341+ k# Tekanan ara9 % :*"6* Na! % '+C",en!t Su9u % 46o₀

Pernaa$an <>rekuen$! an t!e= % &5C",en!t1 torakoabo,!nal Keaaan #!! % kuran#

Ke$aaran % aat!$

S!ano$!$ % t!ak aa

Ee,a u,u, % t!ak aa

ab!tu$ % a$ten!ku$

0ara berjalan % 9aru$ !bantu (ob!l!$a$! <akt!>"a$!>= % a$!>

A/e" Ke3iwaan

T!n#ka9 laku % !oakt!> Ala, era$aan % B!a$a Pro$e$ !k!r % ?ajar Kulit

?arna% $a2o ,atan# Jar!n#an arut% t!ak aa Petu,bu9an ra,but% nor,al Su9u raba% nor,al

Ker!n#at% u,u,

La!$an le,ak% $e!k!t La!n;la!n% ;

(5)

P!#,enta$!% l!nea n!#ra Pe,bulu9 ara9% t!ak aa Le,bab% -a

Tur#or% ba!k Ikteru$% t!ak aa Ee,a% t!ak aa Kelen3a# *etah Benin$

Sub,an!bula% ; Surakla!kula% ; L!at a9a% ;

Le9er% ; Ket!ak% ;

(6)

Da+a

Bentuk% nor,al

Pe,bulu9 ara9% t!ak aa

Bua9 aa% aa )1 $e!k!t a$!,etr!$ <ba#!an k!r! leb!9 ke/!l=

!a#u'/a#u

Dean Belakan#

In$ek$! K!r!_Kanan $!,etr!$ $aat $tat!$ an !na,!$_{$!,etr!$ $aat $tat!$ an !na,!$} $!,etr!$ $aat $tat!$ an !na,!$_{$!,etr!$ $aat $tat!$ an !na,!$}

Pala$!

K!r! $ela !#a nor,al1 benjolan <;=1 n-er! tekan <;=1 >re,!tu$ nor,al

$ela !#a nor,al1 benjolan <;=1 n-er! tekan <;=1 >re,!tu$ nor,al Kanan $ela !#a nor,al1 benjolan <;=1

n-er! tekan <;=1 >re,!tu$ nor,al

$ela !#a nor,al1 benjolan <;=1 n-er! tekan <;=1 >re,!tu$ nor,al

Perku$! K!r!_Kanan Sonor_Sonor Sonor_Sonor

Au$kulta$! K!r! @e$!kuler @e$!kuler

Kanan @e$!kuler @e$!kuler

2antun$

In$ek$! I/tu$ /or!$ t!ak terl!9at

Pala$! I/tu$ /or!$ teraba aa $ela !#a +1 #ar!$ ,!;/la!/ular!$ k!r!1 $ebe$ar )1+ /,

Perku$!

Bata$ ata$% $ela !#a ) #ar!$ ara$ternal!$ k!r! Bata$ kanan% $ela !#a 3 #ar!$ ara$ternal!$ kanan Bata$ k!r!% $ela !#a +1 #ar!$ ,!;/la!/ular!$ k!r! Au$kulta$! BJ I;II nor,al1 re#uler1 ,ur,ur <;=1 #allo <;=

!e#ut

In$ek$!% Perut ,e,bun/!t1 teraat l!nea n!#ra an $tr!ae #ra!aru, Pala$!% T!n##! Funu$ % Se!k!t ! ba2a9 u,b!l!/u$ <&& ,!n##u=

Letak Anak % Letak anak ,e,bujur Letak Pun##un# % Pun##un# ! kanan Turunn-a Keala % T!ak aa

Au$kulta$!% Den-ut jantun# anak% &)3C",en!t teratur

*enitalia:

(7)

Cl" Va$ina:

T!ak !lakukan e,er!k$aan

Tun$"ai +an Ka"i

Luka % T!ak aa @ar!$e$ % T!ak aa Ee,a % T!ak aa La!n;la!n% T!ak aa

LABORATORIU- RUTIN

Pe,er!k$aan ara9 len#ka an ur!n len#ka t!ak !lakukan

!eme#i"aan !enun3an$

US7% F("FR 1 &*;&& ,!n##u

RIN*KASAN (RESU-E) Ana,ne$!$%

Pa$!en ,en#elu9 ,unta9 $ejak 4 9ar! -an# lalu. Sebelu, ,unta91 a$!en ,ual $ejak 3 9ar! -an# lalu. Pa$!en ,unta9;,unta9 9!n##a ,enja! le,a$ 9!n##a $ul!t untuk berjalan. Pa$!en $ua9 ,en/oba ,!nu, obat na,un t!ak ,e,ba!k. Pa$!en t!ak ,en#ala,! n-er! erut $aat !n!1 2alauun ,e,!l!k! r!2a-at #a$tr!t!$. (unta9 an ,ual !n! leb!9 ara9 ar! ke9a,!lan $ebelu,n-a.

Pe,er!k$aan F!$!k%

Pa$!en ,e,!l!k! berat baan -an# rena91 ta,ak le,a$1 an $ul!t berjalan.

Pe,er!k$aan Penunjan#%.

a$!l US7 t!ak terl!9at kela!nan1 erke,ban#an jan!n $e$ua! en#an u$!a

(8)

D!a#no$!$ kerja% 7) P& A* #ra!a && ,!n##u1 anak tun##al1 9!u1 letak ,e,bujur1 un##un# kanan1 belu, !n artu1 en#an !ere,e$!$ #ra!aru,

Da$ar !a#no$!$% ar! 9a$!l ana,ne$!$1 a$!en ,unta9 9!n##a ,en##an##u akt!!ta$ karena le,a$. Dar! 9a$!l e,er!k$aan >!$!k1 a$!en le,a$ 9!n##a $ul!t berjalan an bu tu9 bantuan.

Dia$ni Di4e#enial +an Daa# Dia$ni Di4e#enial D!a#no$!$ !>eren$!al &% E,e$!$ 7ra!aru,

Da$ar !a#no$!$ !>eren$!al &% Paa u$!a ke9a,!lan && ,!n##u $e/ara >!$!olo#!$ a$!en akan ,e,!l!k! #ejala ,unta9;,unta9

D!a#no$!$ !>eren$!al )% D!$e$!a e/ 7a$tr!t!$

Da$ar !a#no$!$ !>eren$!al )% a$!en ,e,!l!k! r!2a-at #a$tr!t!$.

!eme#i"aan an$ +ian3u#"an: Dara9 len#ka

Ren&ana !en$ellaan:

- _{In>u$ R!n#er Laktat +** //1 & kol>} - _{(etoklora,! + ,#1 4C&}

- _{A$a, >olat +** ,/#} - _{Prearat Fe )+* ,#} - _{@!ta,!n 0 +** ,#}

E+u"ai !aien

U$a9akan untuk ,akan or$! ke/!l teta! $er!n#1 en#an ko,o$!$! ,akanan -an# t!ak berat. Pa$!en !$arankan untuk kontrol $etela9 & ,!n##u.

!#$ni

; A !ta,% bona,

; A >un#$!ona,% bona, ; A $anat!ona,% bona,

(9)