TUGAS PASIENT SAFETY
TUGAS PASIENT SAFETY
RCA (ROOT
RCA (ROOT CAUSE ANAL
CAUSE ANALYSIS)
YSIS)
OLEH :
OLEH :
KELOMPOK 5 :
KELOMPOK 5 :
IIKKHHSSAAN N DDWWIISSEETTYYAANNDDII 11111100332222000077 R
RAATTIIH DH DEERRMMA A KKAAMMSSIILL 11111100332222001111 W
WIIDDYYA A HHEERRLLIINNAA 11111100332222005533 ARIF
ARIF BUDIMAN BUDIMAN 1111103220!103220! NICHE
NICHE MAI"IO MAI"IO RAHMI RAHMI 11111032301310323013 "
"EELLIIAANNA A AANNDDRRIIKKAA 1111110033223300##33 ELDASWINDA 111032305! ELDASWINDA 111032305! L
LOO""IITTA RA RII$$KKI I AAMMEELLIIAA 1100110033222200##!!
FAKULTAS KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNI"ERSI
UNI"ERSIT
TAS ANDALAS
AS ANDALAS
201#
201#
1 1
BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
1.1; 1.1; L%&%' B%*%+,L%&%' B%*%+, KeselamKeselamatan pasien atan pasien atau Patient safety atau Patient safety merupmerupakan hal akan hal yang marak dibicarakanyang marak dibicarakan dan
dan harharus us ditditeraperapakaakan n daldalam am dundunia ia kesekesehathatan. an. PerPertemutemuan an tahtahunaunann Joint Joint ComissionComission Internasional
Internasional tahtahun un 22! ! teltelah ah menmenekaekankankan n penpentintingnygnya a pelpelayaayanan nan keskesehatehatan an yanyangg aman. Kesalahan yang ter"adi pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam aman. Kesalahan yang ter"adi pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam me
mendndiaiagngn#s#sis$ is$ kekesalsalahahan an dadalalam m memengnggugunanakakan n alalat at babantntu u pepenenegagakakan n didiagagn#n#sissis$$ kesalahan dalam melakukan
kesalahan dalam melakukan follow up follow up$ peng#batan yang salah atau ke"adian yang tidak$ peng#batan yang salah atau ke"adian yang tidak diharapkan setelah pemberian peng#batan.
diharapkan setelah pemberian peng#batan.
Permasalahan%permasalahan diatas dapat ter"adi karena penggunaan tekn#l#gi Permasalahan%permasalahan diatas dapat ter"adi karena penggunaan tekn#l#gi yan
yang g tidtidak ak diidiimbambangi ngi k#mk#mpetpetensensi i penpengguggunannanya$ ya$ berbertambtambahnahnya ya pempemberi beri pelpelayaayanannan kese
kesehathatan an tantanpa pa menmengingindahdahkan kan k#mk#muniunikaskasi i antantar ar indindi&ii&idu du sertserta a tintinggigginya nya angangkaka kesakitan serta kecelakaan$ perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang kesakitan serta kecelakaan$ perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stress#r tersendiri serta kelelahan yang dialami #leh para staff medis menyebabkan stress#r tersendiri serta kelelahan yang dialami #leh para staff medis karena keterba
karena keterbatasan "umlah staff yang tasan "umlah staff yang terseditersedia. 'alah a. 'alah satu budaya patient safety adalahsatu budaya patient safety adalah mengk#munikasikan kesalahan$ melap#rkan kesalahan dengan tetap berpegang pada mengk#munikasikan kesalahan$ melap#rkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan bela"ar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan keselamatan pasien dan bela"ar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik.
pasien yang lebih baik.
(ntuk menyelesaikan permasalahan yang ter"adi$ dicetuskan suatu ide sistem (ntuk menyelesaikan permasalahan yang ter"adi$ dicetuskan suatu ide sistem analisi
analisis s yang pr#aktiyang pr#aktif f sebagai strategi pencegahsebagai strategi pencegahan an err#rerr#r. . )##t cause )##t cause merupamerupakan alasankan alasan yang paling mendasar ter"adinya ke"adian yang tidak diharapkan. *pabila permasalahan yang paling mendasar ter"adinya ke"adian yang tidak diharapkan. *pabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi$ maka kendala%kendala kecil akan makin bermunculan utama tidak dapat diidentifikasi$ maka kendala%kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu$ mengidentifikasi dan mengeliminasi dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu$ mengidentifikasi dan mengeliminasi aka
akar r suasuatu tu perpermasmasalahalahan an mermerupaupakan kan hal hal yanyang g sangsangat at penpentinting. g. )##)##t t caucause se anaanalyslysisis me
merurupapakakan n susuatatu u prpr#s#ses es memengngididenentitififikakasi si pepenynyebebabab%p%penenyyebebab ab ututamama a susuatatuu permasalahan
permasalahan dengan dengan menggunakan menggunakan pendekatan pendekatan yang yang terstruktur terstruktur dengan dengan teknik teknik yangyang telah didesain untuk berf#kus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.
telah didesain untuk berf#kus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.
2 2
1.2; R-.-/%+ M%/%%
+erdasarkan latar belakang di atas$ rumusan masalah dari penulisan makalah ini adalah: 1, *pa defenisi dari )##t -ause *nalysis
2, +agaimana met#de identifikasi akar penyebab
/, +agaimana prinsip 0 prinsip umum )##t -ause *nalysis , *pa "enis 0 "enis masalah dasar
!, +agaimana langkah 0 langkah )##t -ause *nalysis
1./; T--%+
*dapun tu"uan dari penulisan makalah ini adalah
1, engetahui defenisi dari )##t -ause *nalysis. 2, engetahui met#de identifikasi akar penyebab.
/, engetahui prinsip 0 prinsip umum )##t -ause *nalysis. , engetahui "enis 0 "enis masalah dasar.
!, engetahui langkah 0 langkah )##t -ause *nalysis.
BAB II
TINAUAN PUSTAKA
21 D4+/ RCA
*nalisa akar masalah 3)##t -ause *nalysis 4 )-*5 adalah sebuah alat ker"a yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah ter"adi. 'edangkan untuk menganalisa masalah yang belum ter"adi$ yaitu menggunakan alat yang disebut 6E*. enemukan akar masalah merupakan kata kunci. 'ebab$ tanpa mengetahui akar masalahnya$ suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat$ yang berakibat pada berulangnya ke"adian insiden tersebut dikemudian hari.
Root Cause Analysis 3)-*5 merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi fakt#r%fakt#r berpengaruh pada satu atau lebih ke"adian%ke"adian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kiner"a 3-#rc#ran 25. 'elain itu$ pemanfaatan )-* dalam analisis perbaikan kiner"a menurut Latin# dan Kenneth 3275 dapat memudahkan pelacakan terhadap fakt#r yang mempengaruhi kiner"a. Root Cause(s) adalah bagian dari beberapa fakt#r 3ke"adian$ k#ndisi$ fakt#r #rganisasi#nal5 yang memberikan k#ntribusi$ atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti #leh akibat yang tidak diharapkan.
*nalisis *kar asalah 3)-*5 adalah teknik p#puler dan sering digunakan yang membantu #rang men"a8ab pertanyaan mengapa masalah ter"adi di tempat pertama. *nalisis akar masalah berusaha untuk mengidentifikasi
22 M&6 I+&4*/ A*%' P+89%9
9erdapat berbagai met#de e&aluasi terstruktur untuk mengidentifikasi akar penyebab 3root cause5 suatu ke"adiaan yang tidak diharapkan 3 undesired outcome5. ing 325 men"elaskan lima met#de yang p#puler untuk mengidentifikasi akar penyebab 3root cause5 suatu ke"adiaan yang tidak diharapkan 3undesired outcome5 dari yang
sederhana sampai dengan k#mplek yaitu : 15 Is/Is not comparative analysis$ 25 ! Why methods$ /5 Fishbone diaram$ 5 Cause and effect matri!$ dan !5 Root Cause "ree.
a, Is/Is not comparative analysis
Is/Is not comparative analysis merupakan met#da k#mparatif yang digunakan untuk permasalahan sederhana$ dapat memberikan gambaran detil apa yang ter"adi dan telah sering digunakan untuk mengin&estigasi akar masalah.
b, ! Why methods
# Why methods merupakan alat analisis sederhana yang memungkinkan untuk mengin&estigasi suatu masalah secara mendalam.
c, Fishbon diaram
Fishbon diaram merupakan alat analisis yang p#puler$ yag sangat baik untuk mengin&estigasi penyebab dalam "umlah besar. Kelemahan utamanya adalah hubungan antar penyebab tidak langsung terlihat$ dan interaksi antar k#mp#nen tidak dapat teridentifikasi.
d, Cause and effect matri!
Cause and effect matri! merupakan matrik sebab akibat yang dituliskan dalam bentuk tabel dan memberikan b#b#t pada setiap fakt#r penyebab masalah.
e, Root Cause "ree
Root Cause "ree merupakan alat analisis sebab 0 akibat yang paling sesuai untuk permasalahan yang k#mpleks. anfaat utama dari alat analisis tersebut yaitu
memungkinkan untuk mengidentifikasi hubungan diantara penyebab masalah.
23 P'+/;P'+/ U.-. A+%// A*%' P+89%9
; 9u"uan utama dari )-* adalah untuk mengidentifikasi fakt#r%fakt#r yang mengakibatkan sifat$ besarnya$ l#kasi$ dan 8aktu dari hasil berbahaya 3k#nsekuensi5 dari satu atau lebih peristi8a masa lalu dalam rangka untuk mengidentifikasi apa perilaku$ tindakan$ kelambanan$ atau k#ndisi perlu diubah
untuk mencegah terulangnya hasil berbahaya serupa dan untuk mengidentifikasi pela"aran yang bisa dipela"ari untuk mempr#m#sikan pencapaian k#nsekuensi yang lebih baik. 3<'ukses< didefinisikan sebagai pencegahan hampir pasti kekambuhan.
; *gar efektif$ )-* harus dilakukan secara sistematis$ biasanya sebagai bagian dari penyelidikan$ dengan kesimpulan dan akar penyebab yang diidentifikasi didukung #leh bukti yang terd#kumentasi. +iasanya upaya tim diperlukan.
; ungkin ada lebih dari satu akar penyebab suatu peristi8a atau masalah$ bagian yang sulit adalah menun"ukkan kegigihan dan mempertahankan upaya
yang diperlukan untuk menentukan mereka.
; 9u"uan mengidentifikasi semua s#lusi untuk masalah adalah untuk mencegah kekambuhan pada biaya terendah dengan cara yang paling sederhana. ika ada alternatif yang sama%sama efektif$ maka pendekatan biaya sederhana atau terendah disukai.
; *kar penyebab diidentifikasi tergantung pada cara di mana masalah atau peristi8a didefinisikan. Pernyataan masalah yang efektif dan deskripsi acara
3sebagai kegagalan$ misalnya5 sangat membantu$ atau bahkan diperlukan.
; *gar efektif$ analisis harus membentuk urutan ke"adian atau 8aktu untuk memahami hubungan antara iuran 3kausal5 fakt#r$ akar penyebab 3s5 dan masalah pasti atau acara untuk mencegah di masa depan.
; *nalisis akar penyebab dapat membantu untuk mengubah budaya reaktif 3yang bereaksi terhadap masalah5 men"adi budaya ke depan yang memecahkan masalah sebelum ter"adi atau meningkat. Lebih penting lagi$ mengurangi frekuensi masalah yang ter"adi dari 8aktu ke 8aktu dalam lingkungan di mana pr#ses )-* digunakan.
; )-* merupakan ancaman bagi banyak budaya dan lingkungan. *ncaman terhadap budaya sering bertemu dengan resistensi. ungkin ada bentuk lain dari dukungan mana"emen yang dibutuhkan untuk mencapai efekti&itas )-*
dan kesuksesan. isalnya$ <n#n%hukuman< terhadap kebi"akan pengidentifikasi masalah mungkin diperlukan.
2# +/ M%/%% D%/%'
+iasanya akan menemukan tiga "enis dasar masalah:
1, M%/%% 4/* % 9angible$ item materi gagal dalam beberapa cara 3misalnya$ rem m#bil berhenti beker"a5.
2, M%/%*% M%+-/% % Orang%#rang melakukan sesuatu yang salah$ atau tidak melakukan sesuatu yang diperlukan. anusia biasanya menyebabkan menyebabkan penyebab fisik 3misalnya$ tidak ada satu diisi minyak rem$ yang menyebabkan rem gagal5.
/, M%/%% O',%+/%/ % 'ebuah sistem$ pr#ses$ atau kebi"akan yang digunakan #rang untuk membuat keputusan atau melakukan peker"aan mereka rusak 3misalnya$ tidak ada satu #rang yang bertanggung "a8ab atas pemeliharaan kendaraan$ dan semua #rang menganggap #rang lain telah mengisi minyak rem5. *nalisis *kar asalah melihat ketiga "enis penyebab. =ni melibatkan menyelidiki p#la efek negatif$ menemukan kelemahan yang tersembunyi dalam sistem$ dan menemukan tindakan%tindakan tertentu yang memberikan k#ntribusi untuk masalah ini. Hal ini sering berarti bah8a )-* mengungkapkan lebih dari satu akar masalah.
Kita dapat menerapkan *nalisis *kar asalah untuk hampir semua situasi. enentukan seberapa "auh untuk pergi dalam penyelidikan *nda membutuhkan penilaian yang baik dan akal sehat. 'ecara te#ri$ *nda bisa terus melacak akar kembali ke >aman +atu$ tetapi upaya tidak akan melayani tu"uan yang berguna. Hati%hati untuk memahami ketika telah menemukan penyebab yang signifikan yang dapat$ pada kenyataannya$ diubah.
25 L%+,*% < L%+,*% RCA
Prinsip )-* adalah mencari apa yang ter"adi$ mengapa hal tersebut ter"adi$ dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan ke"adian tersebut. *papun hasil )-*$ mana"emen puncak di rumah sakit harus mendukung hasilnya$ memperhatikan rek#mendasinya dengan teliti$ dan membuat langkah perubahan.
+erikut adalah langkah%langkah )-* seperti yang disarankan #leh k#mite keselamatan pasien rumah sakit di =nd#nesia.
1, I+&4*%/ = *%/4*%/ +/+
asalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah dapat dilakukan untuk membuat f#kus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari definisi impact atau harm yang ter"adi$ kerangka 8aktu ke"adian$ dan unit%unit ker"a yang terlibat. @ampak yang ter"adi meliputi dampak medis dan n#n medis. @ampak medis pada pasien biasanya sudah terlihat dengan "elas dari berkas rekam medis. @ampak n#n medis dapat ter"adi pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang ter"adi$ dampak n#n medis biasanya berputar pada masalah medik#legal$ kerugian ek#n#mis$ dan dampak s#sial lain.
'alah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan pri#ritas masalah adalah membuat peringkat masalah berdasarkan K#nsekuensi 3-#nseAuence5 dan Likelih##d. -#nseAuence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. 'edangkan Likelih##d adalah seberapa sering masalah itu ter"adi. -#nseAuence dan Likelih##d diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai !. akin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. 'etelah angka nilai -#nseAuence 3-5 dan Likelih##d 3L5 didapat$ kedua angka tersebut dilakukan perkalian. *ngka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya. akin tinggi angkanya$ makin tinggi peringkatnya. Kita dapat mengg#l#ngkan peringkat men"adi empat g#l#ngan$ yaitu
ekstrim 31! 0 2!5$ besar 3 0 125$ sedang 3 0 75$ kecil 31 0 /5.
Pen"elasan tentang -#nseAuence dan Likelih##d dapat dilihat disini. Organisasi dapat membuat kebi"akan bah8a hanya masalah yang mempunyai peringkat ekstrim 31! 0 2!5 sa"a yang dilakukan pr#sedur )-*.
-#nt#h:
Pera8at tertusuk "arum. K#nsekuensi dari insiden ini adalah $ karena dampak dari tertusuk "arum adalah berat 3dapat tertular penyakit H=B$ Hepatitis +$ -$ dll5. Likelih##d dari insiden ini adalah !$ karena insiden ini ter"adi setiap bulan. 'ehingga$ peringkat risik#nya adalah: C ! D 2 3ekstrim5. Peringkat insiden ini memenuhi
kriteria untuk dilakukan pr#sedur )-*. -atatan:
untuk ke"adian yang berdampak berat 3k#nsekuensinya atau !$ tetapi sangat "arang ter"adi$ peringkat resik#nya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan pr#sedur )-*.
2, M.9+&-* &. RCA
embentuk tim )-* merupakan langkah berikutnya yang penting. 9anpa tim yang representatif$ hasil aktifitas )-* tidak akan &alid. )ek#mendasi yang dihasilkannya pun tidak tepat. Oleh karena itu$ perlu perhatian khusus untuk menentukan siapa sa"a yang dipilih untuk men"adi angg#ta tim.
'ebagai ped#man$ angg#ta tim haruslah #rang%#rang yang k#mpeten dalam bidang yang akan dibahas. Kemudian$ mereka "uga harus dalam p#sisi netral$ bukan #rang yang ada sangkut%pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. ika diperlukan$ dapat ditun"uk se#rang ahli dari luar #rganisasi untuk menambah b#b#t dari tim ini. umlah angg#ta tim "angan terlalu banyak. (kuran yang n#rmal adalah antara ! sampai #rang.
)##t cause analysis sebaiknya dilakukan #leh tim yang telah dilatih )-*$ matang$ menguasai berbagai aspek pelayanan di rumah sakit$ multidisipliner$ gigih$ tidak mudah menyerah$ teliti$ dan "u"ur. 9im ideal yang disarankan terdiri dari ahli analisis$ peneliti atau ahli eksternal$ kepala bidang atau salah satu direktur$ d#kter spesialis atau k#nsultan$ super&is#r klinis kepera8atan$ dan se#rang yang menguasai unit ker"a yang terlibat dengan baik.
-#nt#h:
Pada kasus tertusuk "arum di atas$ angg#ta tim )-* adalah: mana"er kepera8atan$ mana"er mutu$ k##rdinat#r pengendalian infeksi$ mana"er penun"ang medis$ k##rdinat#r K/.
/, I+>/&,%/ = P+,-.-%+ D%&%
Pada in&estigasi$ dilakukan ka"ian terhadap lap#ran kasus. Ka"ian terhadap lap#ran kasus dimulai dengan ringkasan kr#n#l#gis kasus yang ter"adi$ pencatatan staf yang terlibat$ dan beberapa 8a8ancara. -ahy#n# 325 menambahkan bah8a dalam pengumpulan inf#rmasi kasus ini hendaknya dilakukan dengan 8a8ancara$ #bser&asi$ dan d#kumentasi yang cermat$ hati%hati$ dan &alid. -ermat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati%hatian dilakukan untuk men"aga #b"ekti&itas dan agar tidak menyinggung perasaan staf. Balid berarti data yang dikumpulkan rele&an sesuai dengan keperluan.
, P+8%%+ D%&%
Penya"ian data dipergunakan sebagai alat memetakan kr#n#l#gi ke"adian. *da empat met#de yang biasa dipakai dalam memetakan kr#n#l#gi insiden$ yaitu 15 kr#n#l#gi narasi; 25 timeline; /5 tabular timeline; dan 5 time pers#n grid.
Kr#n#l#gi narasi biasa dilakukan untuk menga8ali pembahasan kasus atau "ustru ditampilkan pada lap#ran akhir. Kr#n#l#gi narasi cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena kurang terstruktur. Funakan kr#n#l#gi narasi hanya pada kasus yang tidak k#mpleks.
9imeline lebih mudah dibaca karena menya"ikan urutan ke"adian secara sekuensial. *nalisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan ke"adian berbasis 8aktu.
9abular timeline lebih lengkap daripada timeline karena telah selain menya"ikan urutan ke"adian$ "uga dilengkapi dengan g##d practice dan masalah pelayanan pada tiap
ke"adian yang dicatat. 9abular timeline c#c#k pada ke"adian yang berlangsung lama dan melibatkan berbagai #rang dan unit ker"a.
9ime pers#n grid digunakan pada ke"adian dengan 8aktu pendek namun melibatkan beberapa staf atau pr#fesi. K#l#m paling kiri memuat daftar staf$ sementara baris paling atas mencatat per"alanan 8aktu. Keberadaan sta f dituliskan pada tiap k#l#m
di ba8ah 8aktu dari a8al sampai akhir.
Pada kasus tertusuk "arum seperti di atas$ kita cukup menggunakan narrati&e chr#n#l#gy$ karena insiden tersebut merupakan peristi8a tunggal dan pr#sesnya tidak k#mpleks.
-#nt#h:
!, I+&4*%/ .%/%%
Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari standar pelayanan yang sudah ada. 'atu sentinel e&ent bisa terdiri dari beberapa masalah pelayanan. 'ecara umum$ ada dua macam masalah pelayanan$ yaitu err#r #f #missi#n 3tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan5$ dan err#r #f c#missi#n 3melakukan sesuatu yang tidak seharusnya dilakukan5. -ara paling mudah dalam mengidentifikasi masalah adalah dengan brainst#rming dan dengan f#cused gr#up discussi#n.
7, A+%// I+46'.%/
+agian ini adalah bagian yang paling sulit. K#mite keselamatan pasien rumah sakit mena8arkan enam cara analisis$ namun kita akan membatasi dalam dua cara sa"a$ yaitu ! 8hy dan fishb#ne diagram. @engan met#de ! 8hy$ peneliti akan lebih mudah
mencari penyebab sampai mendalam$ sementara fishb#ne diagram memudahkan peneliti mencari berbagai macam penyebab yang berk#ntribusi pada sentinel e&ent.
et#de ! 8hy dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang dia8ali dengan Gmengapa sebanyak lima kali. -#nt#h paling mudah adalah pada kasus pasien "atuh:
; Gengapa pasien cedera I Karena "atuh.
; Gengapa pasien "atuh I Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang. ; Gengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang I Karena pera8at
yuni#r tidak tahu bah8a pelindung sisi tempat tidur harus dipasang. ; Gengapa pera8at yuni#r ini tidak tahu I Karena tidak dilatih.
; Gengapa tidak dilatih I Karena rumah sakit belum mempunyai pr#gram pelatihan bagi pera8at baru.
+erbeda dengan met#de ! 8hy yang dapat menganalisis masalah sampai dalam$ met#de fishb#ne diagram mena8arkan fakt#r k#ntribusi yang semakin banyak. 9uliskan permasalahan pada kepala ikan$ dan pada tulang belakangnya$ gambarlah duri%duri yang me8akili fakt#r k#ntribusi. ulailah dengan empat kel#mp#k dasar$ yaitu pasien$ pr#ses$ staf pendukung$ dan staf utama 3Jels#n dkk$ 2?5. Hati%hati mempergunakan fishb#ne diagram. +ukan karena bahaya tertusuk duri$ namun karena fakt#r k#ntribusi yang dihasilkannya bisa sangat banyak sehingga menyulitkan analisis akar masalah. 6ishb#ne diagram sering "uga disebut sebagai diagram =shika8a.
P'&%+8%%+ T'%/ RCA
1, *pakah masalah yang berkaitan dengan pengka"ian merupakan fakt#r dalam situasi ini
ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan fakt#r k#munikasi
2, *pakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan k#mpetensi staf merupakan fakt#r dalam ke"adian ini
ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan pelatihan /, *pakah peralatan terlibat dalam ke"adian ini
ika iya$ lihat pertanyaan peralatan lingkungan dan fakt#r manusia$ pertanyaan pelatihan
, *pakah kekurangan inf#rmasi atau salah interpretasi merupakan fakt#r dalam ke"adian ini
ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan fakt#r k#munikasi !, *pakah k#munikasi merupakan fakt#r dalam ke"adian ini
ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan fakt#r k#munikasi
7, *pakah pr#sedur4 kebi"akan4aturan yang memadai% dan kekurangannya 0 merupakan fakt#r dalam ke"adian ini
ika iya$ lihat pertanyaan fakt#r pr#sedur kebi"akan4aturan
?, *pakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien$ staf$ peralatan$ atau lingkungan merupakan fakt#r dalam ke"adian ini
ika iya$ liat penghalang dan tanggapan terhadap hal itu
, *pakah pers#nal dan masalah pers#nal merupakan fakt#r dalam ke"adian in ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan pelatihan$ k#munikasi dan kelelahan4pen"ad8alan
9erus datang kembali ke pertanyaan ini hingga anda puas bah8a anda telah men"a8ab semua pertanyaan anda
Pada kasus tertusuk "arum seperti di atas$ c#nt#h diagram tulang ikannya adalah seperti diba8ah ini
Hasil dari analisa ini adalah didapatkannya fakt#r yang berperan terhadap insiden tersebut. (ntuk setiap fakt#r yang berperan$ dilakukan pr#sedur pertanyaan G! hy sampai tidak ada "a8aban lagi yang dapat dikemukakan. a8aban terakhir itulah yang biasanya merupakan akar masalah.
Pada kasus tertusuk "arum di atas$ akar masalahnya adalah:
; +elum dilakukan tin"auan keselamatan pada alat 3fakt#r peralatan5. ; +elum ada pr#sedur yang aman 3fakt#r kebi"akan 4 pr#sedur5.
; +arrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf 3fakt#r penghalang5.
'ebagai bagian akhir dari analisa ini$ kita menc#ba membuat pernyataan sebab akibat$ untuk mengu"i apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan sebab akibat dengan insiden yang ter"adi. uga untuk mengu"i$ apakah "ika akar masalah tersebut di atasi$ insiden dapat dihindari.
-#nt#h pernyataan sebab akibat:
Karena belum dilakukan tin"auan keselamatan pada syringe *F@$ maka belum ada mekanisme yang men"amin keselamatan selama memakai alat tersebut$ yang menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah ter"adinya insiden tertusuk "arum.
+elum ada pr#sedur yang aman menyebabkan "arum syringe *F@ ditutup lagi setelah digunakan dan diba8a keluar ruangan$ yang mengakibatkan meningkatnya peluang ter"adinya insiden tertusuk "arum.
Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan ter"adinya insiden staf pera8at tertusuk "arum.
?, S-/-+ R*6.+%/
enyusun rek#mendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas )-* ini. Karena tanpa rek#mendasi$ masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani #rganisasi. =barat ber#bat ke d#kter$ pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagn#sanya$ tapi "auh lebih penting adalah diberi peng#batan yang tepat.
enyusun rek#mendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. @isinilah arti penting dari angg#ta tim. *ngg#ta tim )-* harus memiliki k#mpetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu. )eferensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu pr#ses ini.
*da satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini. *lat itu disebut analisa penghalang 3barrier analysis5.
Jamun$ sebelum masuk ke dalam analisa penghalang$ kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah ter"adinya insiden. =lustrasi tentang penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah ter"adinya insiden adalah sebagai berikut:
@ari ilustrasi di atas$ "elas terlihat bah8a tebal lapisan penghalang tidaklah sama. ang paling kuat adalah adanya alat$ sedangkan yang paling lemah adalah kebi"akan 4 pr#sedur.
-#nt#h:
*ktifitas berenang: emakai pelampung 3alat5 "auh lebih efektif dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan pr#sedur yang benar 3kebi"akan 4 pr#sedur5.
=lustrasi di atas memberikan pen"elasan kepada kita$ bah8a "ika kita ingin mencari s#lusi atas suatu masalah$ utamakan s#lusinya adalah berupa alat 4 disain. ika alat tidak ada$ barulah cari s#lusi lain.
'ekarang kita kembali ke analisa penghalang. @engan berped#man pada ilustrasi di atas$ maka analisa penghalang untuk kasus tertusuk "arum tersebut adalah
+erdasarkan analisa penghalang di atas$ kita dapat membuat rek#mendasi penyelesaian masalah. )ek#mendasi penyelesaian masalah yang baik harus "uga mencantumkan ukuran keberhasilan$ penanggung "a8ab$ dan batas 8aktu penyelesaian. 9u"uan dari itu adalah agar rek#mendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya$ "elas siapa penanggung "a8abnya$ serta ada batas 8aktu yang "elas
kapan rek#mendasi itu harus terlaksana.
-#nt#h rek#mendasi kasus tertusuk "arum dapat anda lihat diba8ah ini :
? M.9-%& L%6'%+ RCA
Lap#ran )-* berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan )-* mulai dari a8al sampai rek#mendasi yang diberikan. Lap#ran ini kemudian disampaikan kepada pemimpin #rganisasi untuk disetu"ui. Pr#ses persetu"uan ini sangat penting. Karena
tanpa persetu"uan pemimpin$ rek#mendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.
BAB III
PENUTUP
31 K/.-%+)##t -ause *nalysis 3)-*5 merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi fakt#r%fakt#r berpengaruh pada satu atau lebih ke"adian%ke"adian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kiner"a. Root cause analysis merupakan suatu pr#ses mengidentifikasi penyebab%penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berf#kus pada identifikasi dan penyelesaian masalah. enemukan akar masalah
merupakan kata kunci. 'ebab$ tanpa mengetahui akar masalahnya$ suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat$ yang berakibat pada berulangnya ke"adian insiden tersebut dikemudian hari.
'alah satu budaya patient safety adalah mengk#munikasikan kesalahan$ melap#rkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan bela"ar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. (ntuk menyelesaikan permasalahan yang ter"adi$ dicetuskan suatu ide sistem analisis yang pr#aktif sebagai strategi pencegahan err#r. Oleh karena itu$ mengidentifikasi dan
mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting.
32 S%'%+
'etelah membaca makalah ini diharapkan tenaga medis khususnya pera8at dan cal#n pera8at dapat memanfaatkan dan mengaplikasikan )##t -ause *nalysis 3)-*5 dalam tindakan medis khususnya kepera8atan. (ntuk meningkatkan kiner"a dan
keselamatan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
-ahy#n#$ +'+. 2. $embanun %udaya &eselamatan 'asien dalam 'rati &edoteran. #gyakarta: Kanisius.
@#ggett$ * 325 'erbandinan statisti "ia Alat Analisa 'enyebab @iper#leh dari: http:44atmae.#rg4"it4*rticles4d#ggett1!.pdf
@#ggett$ * 32!5. Analisa 'enyebab *ebuah &erana *election "ool . @iper#leh dari: http:44pe#ple.8ku.edu4mark.d#ggett4Am"&12id#ggett.pdf
