MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT A. KONSEP DASAR MTBS
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) adalah intervensi yang cost effective untuk mengatasi masalah kematian balita yang disebabkan oleh ISPA, diare, campak, malaria, kurang gizi, yang sering merupakan kombinasi dari keadaan tersebut.
MTBS yang diperkenalkan WHO dan UNICEF di Indonesia pada tahun 1997. Penerapan MTBS diharapkan tenaga kesehatan dibekalli cara untuk mengenali seecara dini dan cepat semua gejala anak sakit sehingga dapat ditentukan apakah anak sakit ringan berat dan perlu rujukan. Jika penyakitnya tidak parah petugas dapat memberikan pengobatan/tindakan sesuai pedoman MTBS dan diuraikan juga tentang konseling dan tindak lanjut.
B. PELAKSANAAN PADA BAYI UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Hampir semua fasilitas kesehatan mempunyai prosedur untuk pendaftaran dan penentuan apakah anak sakit atau alasan lain misalkan kunjungan anak sehat, kunjungan imunisasi atau kunjungan untuk perawatan cedera akibat kecelakaan. Pemilihan bagan tergantung dari pengelompokan umur dan kunjungan pertama atau lanjutan. Tentukan anak dalam kelompok mana umur 2 bulan sampai 5 tahun (sebelum ulang tahun ke 5) atau bayi muda umur 2 bulan.
Proses manajemen kasus disajikan dalam bagan yang memperlihatkan urutan langkah-langkah dan penjelasan cara pelaksanaannya
1. Penilaian dan klasifikasi 2. Tindakan dan Pengobatan 3. Konseling bagi ibu 4. Pelayanan Tindak lanjut Pemahaman tentang :
1. Penilaian berarti melakukan penilaian dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik Klasifikasi membuat keputusan mengenai kemungkinan penyakit atau masalah serta tingkat keparahannya dan merupakan suatu kategori untuk menentukan tindakan bukan sebagai diagnosis spesifik penyakit
2. Tindakan dan pengobatan berarti menentukan tindakan dan memberi pengobatan difasilitas kesehatan sesuai dengan setiap klasifikasi.
3. Konseling juga merupakan menasehati ibu yang mencangkup bertanya, mendengar jawaban ibu, memuji, memberi nasehat relevan, membantu memecahkan masalah dan mengecek pemahaman
4. Pelayanan tindak lanjut berarti menentukan tindakan dan pengobatan pada saat anak datang untuk kunjungan ulang
Dalam pendekatan MTBS tersedia “Formulir Pencatatan” untuk Bayi umur 2 bulan
1. Memeriksa tanda bahaya umum kemungkinan tidak bisa minum atau menyusui, memuntahkan semuanya, kejang, latargis atau tidak sadar
2. Menanyakan empat keluhan utama yaitu batuk atau sukar bernapas, diare, demam dan masalah telinga
3. Memeriksa dan mengklasifikasi status gizi 4. Memeriksa dan klasifikasi anemia
5. Memeriksa status imunisasi dan pemberian Vitamin A dan menentukan apakah anak membutuhkan imunisasi dan vitamin A pada kunjungan tersebut
6. Menilai masalah atau keluhan lain yang dihadapi anak
C. PENILAIAN DAN KLASIFIKASI BAYI UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Langkah- langkah pada bagan penilaian dan klasifikasi menggambarkan apa yang harus dilakukan apabila seorang anak dibawa keklinik dan bagan ini tidak digunakan bagi anak sehat yang imunisasi atau bagi anak dengan keracunan, kecelakaan atau luka bakar.
Klasifikasi bukan merupakan diagnosis tapi merupakan indikator yang menuju ke arah diagnostik klinik
Lajur warna klasifikasi :
Lajur Merah : kondisi yang harus segera dirujuk
Lajur Kuning : kondisi yang memerlukan tindakan khusus
Lajur Hijau : kondisi yang tidak memerlukan tindakan khusus tetapi penyuluhan pada ibu
Menggunakan keterampilan TANYA, LIHAT, DENGAR dan RABA 1. Menanyakan masalah anaknya
Tanyakan umur anak untuk menentukan bagan penilaian dan klasifikasi sesuai dengan kelompok umur, lakukan pemeriksaan BB, PB/TB dan suhu
Catat apa yang dikatakan ibu mengenai masalah anaknya dan tentukan ini kunjungan pertama atau ulang
2. Memeriksa tanda bahaya umum Tanda bahaya umum adalah :
a. Apakah anak tidak bisa minum atau menyusu
b. Apakah anak selalu memuntahkan semua sama sekali tidak dapat menelan apapun.
c. Apakah anak kejang, pada saat kejang lengan dan kaki anak menjadi kaku karena otot-ototnya berkontraksi
d. Apakah anak letargis atau tidak sadar tidak bereaksi ketika disentuh, digoyangkan atau bertepuk tangan
3. Batuk atau sukar bernapas
Infeksi saluran pernapasan dapat terjadi pada bagian mana saja dari saluran pernapasan seperti hidung, tenggorokan, laring, trakea, saluran udara atau paru Anak dengan batuk atau sukar bernapas mungkin menderita Pneumonia atau infeksi saluran pernapasan berat lainnya.
Menilai batuk atau sukar bernapas:
a. Apakah anak sukar bernapas dimana pola pernapasan yang tidak biasa cepat atau berbunyi atau terputus-putus dan sudah berapa lama ; jika lebih 3 minggu berarti batuk kronis, kemungkinanan TBC, asma , batuk rejan.
b. Hitung napas dalam 1 menit pada bayi tenang
Jika umur anak 2 sampai 12 bulan dikatakan bernapas cepat jika frekuensi 50 kali permenit atau lebih dan jika umur anak 12 bulan sampai 5 tahun dikatakan bernapas cepat 40 kali permenit.
c. Amati gerak napas pada dada atau perut anak itu, dinding dada bagian bawah masuk ke dalam ketika anak menarik napas.
d. Dengar adanya stridor bunyi yang kasar saat anak menarik napas dan stridor terjadi apabila ada pembengkakan pada laring, trakea sehingga menyebabkan sumbatan masuknya udara kedalam paru-paru
KLASIFIKASI BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS
Tanda dan Gejala Klasifikasi
Ada tanda bahaya umum
ATAU
Tarikan dinding dada ke dalam ATAU
Stridor
PNEUMONIA BERAT ATAU PENYAKIT SANGAT BERAT
Napas cepat PNEUMONIA Tidak ada tanda pneumonia atau
penyakit sangat berat BATUK BUKAN PNEUMONIA
4. Diare
Ibu mudah mengenal diare karena perubahan bentuk tinja yang tidak seperti biasanya dan frekuensi beraknya lebih sering dibandingkan biasanya. Diare terjadi apabila tinja mengandung air yang lebih banyak dari normal. Sebagian besar diare yang menyebabkan dehidrasi berat adalah diare karena kolera. Jika diare berlangsung selama 1 hari atau lebih disebut DIARE PERSISTEN dan diare denagn darah dalam tinja dengan atau tanpa lendir disebut DISENTERI yang disebabkan oleh shigella
Biasanya bayi dehidrasi rewel dan gelisah dan jika berlanjut bayi menjadi letargis atau tidak sadar, karena bayi kehilangan cairan matanya menjadi cekung anak malas minum jika ia lemah dan tidak bisa minum tanpa dibantu dan jika dicubit kulit akan kembali dengan lambat atau sangat lambat. Cubit kulit perut dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk lihat apakah kulit itu kembali lagi dengan sangat lambat (lebih dari 2 detik), lambat atau segera.
KLASIFIKASI DERAJAT DEHIDRASI
Tanda dan Gejala Klasifikasi Terdapat 2 atau lebih tanda
berikut :
Letargis atau tidak sadar
Mata Cekung
Tidak bisa minum atau malas minum
Cubitan kulit perut kembalinya
sangat lambat
Terdapat 2 atau lebih tanda berikut :
Gelisah atau rewel
Mata Cekung
Haus minum dengan lahap
Cubitan kulit perut kembali lambat
Tidak cukup tanda dehidrasi berat atau
ringan/sedang
DIARE DEHIDRASI BERAT
DIARE DEHIDRASI RINGAN /SEDANG
DIARE TANPA DEHIDRASI
KLASIFIKASI DIARE PERSISTEN
Ada dehidrasi DIARE PERSISTEN BERAT
Tanpa dehidrasi DIARE PERSISTEN
KLAIFIKASI DISENTRI
Darah dalam tinja DISENTRI
5. Demam
Anak dengan demam mungkin menderuta malaria, campak, demam berdarah atau penyakit berat lainnya
a. Malaria
Demam merupakan tanda utama malaria dan anak dengan malaria mungkin menderita anemia kronis. Malaria berat adalah malaria dengan komplikasi seperti malaria serebral atau anemia berat.Harus mengetahui risiko malaria di daerah anda tinggi, rendah, atau tanpa resiko.Pada risiko rendah tanyakan apakah anak dapat berkunjung keluar dalam 2 minggu terakhir. dan pemeriksaan malaria dapat dilakukan dengan alat diagnostik cepat, praktis dan tepat. Ambil sediaan darah periksa RDT jika belum dalam 28 hari dan periksa mikroskopis darah jika pernah dilakukan RDT dalam 28 hari terakhir (tidak dilakukan untuk daerah tanpa resiko malaria)
Kemudian lanjutkan penilaian anak demam :
Sudah berapa lama anak itu demam
Jika lebih dari 7 hari apakah demam setiap hari
Apakah pernah mendapat obat anti malaria dalam 2 minggu terakhir
Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir
Apakah ada kaku kuduk
Apakah ada pilek
Lihat ada tanda campak yaitu ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu dari batuk, pilek atau mata merah
b. Campak
Demam dan ruam kemerahan yang menyeluruh adalah tanda utama campak. Campak disebabkan oleh virus yang merusak sistem kekebalan.
Jika anak sedang sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir periksa adanya gejala komplikasi campak seperti : luka dimulut, nanah pada mata dan kekeruhan pada kornea
c. Demam Berdarah Dengue
DBD adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang jumlah kasus maupun daerah yang terjangkit cenderung meningkat. DBD disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti
Lakukan penilaian untuk DBD hanya jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari.
Apakah anak mengalami bintik merah dikulit atau perdarahan akibat trombositopeni. Perdarahan dari hidung dan gusi sangat dimungkinkan disebabkan DBD
Apakah sering muntah bercampur darah /berwarna kopi
Apakah beraknya berwarna hitam
Apakah ada nyeri ulu hati
Apakah ada tanda syok ujung ekstermitas teraba dingin, nadi teraba lemah atau tidak teraba.
Bintik perdarahan di kulit (petekie)
Uji torniket (+) ditemukan sebanyak 10 /lebih petekie pada daerah seluas diameter 2,8 cm
KLASIFIKASI RISIKO TINGGI MALARIA
Tanda dan Gejala Klasifikasi Ada tanda bahaya umum
Kaku kuduk
Demam (pada anamnesa atau teraba panas
a tau suh u ≥ 37,5C)
Rapid Diagnostic test (RDT) positif Demam (pada anamnesa atau teraba panas a tau suh u ≥ 37,5C) PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM MALARIA DEMAM MUNGKIN BUKAN MALARIA
Rapid Diagnostic test (RDT) negatif
KLASIFIKASI RISIKO RENDAH MALARIA
Tanda dan Gejala Klasifikasi Ada tanda bahaya umum
Kaku kuduk
Tidak ada pilek dan Tidak ada campak
Tidak ada penyebab lain dari demam
Ada pilek atau Ada campak atau
Ada penyebab lain dari demam
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM
MALARIA
DEMAM MUNGKIN BUKAN MALARIA
KLASIFIKASI TANPA RISIKO MALARIA
Tanda dan Gejala Klasifikasi Ada tanda bahaya umum atau
Kaku kuduk
Tidak ada tanda bahaya umum atau tidak ada kaku kuduk
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM
DEMAM BUKAN MALARIA
KLASIFIKASI DEMAM UNTUK CAMPAK
Tanda dan Gejala Klasifikasi Ada tanda bahaya umum
ATAU Kekeruhan pada kornea mata ATAU Lika dimulut yang dalam atau luas Mata bernanah ATAU Luka dimulut
CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI BERAT
CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI PADA MATA DAN/MULUT
Tidak ada tanda-tanda diatas CAMPAK KLASIFIKASI DEMAM UNTUK DBD
Tanda dan Gejala Klasifikasi Ada tanda –tanda syok atau gelisah
ATAU Muntah bercampur
darah/seperti kopi ATAU Berak berwarna hitam ATAU
Bintik-bintik perdarahan dikulit (petekie) dan uji torniket positif ATAU
Sering muntah ATAU
DBD
Demam mendadak tinggi dan terus-menerus
ATAU
Nyeri ulu hati atau gelisah ATAU
Bintik perdarahan di kulit
Tidak ada tanda-tanda diatas
DEMAM MUNGKIN BUKAN DBD
6. Masalah telinga
Jika anak menderita infeksi telinga, nanah terkumpul di belakang gendang telinga yang menyebabkan nyeri dan sering kali demam dan jika tidak diobati gendang telinga mungkin pecah.
Tanyakan apakah telinga anaknya sakit jika sakit ada infeksi telinga
Adakah nanah /cairan yang keluar dari telinga merupakan tanda infeksi dan tanyakan sudah berapa lama
Lihat adanya cairan /nanah keluar dari telinga
Raba adanya pembengkakan yang nyeri dibelakang telinga KLASIFIKASI MASALAH TELINGA
Tanda dan Gejala Klasifikasi
Pembengkakan yang
belakang telinga
Tampak cairan /nanah dari INFEKSI TELINGA
telinga dan telah terjadi kurang
AKUT dari 14 hari ATAU
Nyeri telinga
Tampak cairan /nanah dari telinga dan telah terjadi selama
INFEKSI KRONIS
TELINGA dari 14 hari ATAU lebih
Nyeri telinga
Tidak sakit telinga DAN tidak ada
TIDAK ADA
cairan/nanah keluar dari
telinga INFEKSI TELINGA
7. Memeriksa Status Gizi
Anak yang kurang gizi mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk berbagai jenis penyakit dan kematian. Menilai status gizi
Apakah anak kurus nampak tidak berlemak, seperti tulang dibungkus kulit (marasmus)
Raba pembengkakan pada kedua punggung kaki akibat dari sejumlah besar cairan terkumpul dalam jaringan tubuh anak (kwashiokor)
Tentukan BB menurut panjang badan atau tinggi badan, apakah - BB/PB <-3 SD
- BB/PB -2 SD - +2 SD Menggunakan indikator - > +3 SD : obesitas - >+ 2 SD : gemuk - >+1 SD : risiko gemuk - O : median gizi baik - < -1 SD : normal atau gizi baik - <-2 SD : kurus atau gizi kurang - < -3 SD : sangat kurus atau gizi buruk KLASIFIKASI STATUS GIZI
Tanda dan Gejala Klasifikasi
Badan sangat kurus ATAU BB/PB (TB) < -3 SD ATAU
SANGAT KURUS ATAU ANEMIA
DAN Bengkak pada kedua
punggung kaki
Badan kurus ATAU KURUS
B B /PB (TB ) ≥ -3 SD - < -2 SD
BB/PB (TB) – 2 SD - + 2 SD DAN
NORMAL Tidak ditemukan
tanda-tanda
kelainan gizi diatas
8. Anemia
Kekurangan zat besi pada makanan dapat menyebabkan anemia atau dari penyakit malaria yang dapat menghancurkan sel darah merah dan parasit seperti cacing yang dapat terjadi perdarahan
Menilai Anemia
Lihat tanda kepucatan pada telapak tangan yang merupakan tanda anemia dan bandingkan telapak tangan anak dengan telapak tangan anda dikatakan agak pucat jika kulit telapak tangan anak itu pucat dan dikatakan sangat pucat jika telapak tangan kelihatan putih. Kepucatan dapat dilihat juga melalui konjungtiva
KLASIFIKASI ANEMIA
Tanda dan Gejala
Telapak tangan sangat pucat
ANEMIA BERAT Telapak tangan agak
pucat ANEMIA
Tidak ditemukan TIDAK ANEMIA
kepucatan pada telapak tangan
9. Status Imunisasi Anak
Sesudah diterbitkannya SK Menkes RI no 1611/MENKES/SK/XI/2005 tentang pedoman penyelenggaraan imunisasi, jadwal pemberian imunisasi berbeda untuk kelahiran di rumah dan sarana kesehatan dimana vaksin DPT dan Hepatitis B tercampur dalam satu suntikan yang disebut combo
JADWAL IMUNISASI DI RUMAH
UMUR JENIS VAKSIN TEMPAT
0-7 hari HB 0 Rumah
1 bulan BCG, Polio 1 Posyandu
2 bulan DPT/HB1, Polio 2 Posyandu
3 bulan DPT/HB 2, Polio 3 Posyandu
4 bulan DPT/HB3, Polio 4 Posyandu
9 bulan Campak Posyandu
JADWAL IMUNISASI DI TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN
UMUR JENIS VAKSIN TEMPAT
0 hari HB 0, BCG, Polio 1 RS/RB/Bidan 2 bulan DPT/HB1, Polio 2 RS/RB/Bidan 3 bulan DPT/HB 2, Polio 3 RS/RB/Bidan 4 bulan DPT/HB3, Polio 4 RS/RB/Bidan
9 bulan Campak RS/RB/Bidan
10. Pemberian Vitamin A
Untuk pemberian Vitamin A periksa status pemberian vitamin A pada semua anak yang berumur 6 bulan – 5 tahun dan catat pada kolom KMS, tidak ada kontra indikasi
JADWAL PEMBERIAN VITAMIN A Pemberian setiap Pebruari dan Agustus
Umur 6 bulan – 11 bulan : 100.000 IU (warna biru) Umur 12 bulan-5 tahun : 200.000 IU (warna merah) D. TINDAKAN DAN PENGOBATAN
1. Menentukan perlunya dilakukan rujukan segera
Rujukan untuk klasifikasi berat dengan lajur berwarna merah muda - Pneumonia berat/penyakit berat
- Diare dehidrasi berat - Diare persisten berat
- Penyakit berat dengan demam - Campak dengan komplikasi berat - DBD
- Mastoiditis
- Sangat kurus dan atau edema - Anemia berat
2. Menentukan tindakan /pengobatan pra rujukan
Bila anak memerlukan rujukan segera harus cepat ditentukan tindakan yang paling dibutuhkan dan segera diberikan
- Beri dosis pertama antibiotik
- Beri dosis suntikan artemeter untuk malaria berat (daerah risiko tinggi atau rendah)
- Beri dosis pertama vitamin A
- Beri cairan intravena pada anak DBD dengan syok
- Cegah agar gula darah tidak turun (termasuk pemberian ASI, susu atau air gula)
- Beri dosis pertama suntikan antibiotik - Beri dosis pertama obat antimalaria oral
- Beri dosis pertama parasetamol jika demam tinggi (38,5C atau lebih) atau nyeri akibat mastoiditis
- Beri tetes /salep mata tetrasiklin atau kloramfenikol tanpa kortikosteroid (bila ada kekeruhan kornea atau mata bernanah)
- Beri ASI dan larutan oralit selama perjalanan ke RS 3. Merujuk anak
- Menjelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan untuk membawa anaknya ke RS
- Hilangkan kekhawatiran ibu dan bantu untuk mengatasi setiap masalah - Tulis surat rujukan untuk dibawa ke RS
- Membawa peralatan yang diperlukan selama perjalanan ke RS
4. Menentukan tindakan dan pengobatan untuk anak yang tidak memerlukan rujukan Anak yang tidak memerlukan rujukan dapat ditangani di klinik saudara yaitu yang mempunyai klasifikasi sebagai berikut:
- Batuk : bukan pneumonia - Diare dehidrasi ringan /sedang - Diare tanpa dehidrasi
- Diare persisten - Anemia
- Kurus
- Demam : bukan DBD - Demam : bukan malaria
- Campak dengan komplikasi dimulut dan mata
Tindakan dan pengobatan untuk anak yang tidak memerlukan rujukan
a. Memilih obat oral yang sesuai dan menentukan dosisnya dan jadwal pemberian - Memberi antibiotik oral yang sesuai
- Memberi obat anti malaria artemisin combination therapi (ACT) - Parasetamol pada demam tinggi > 38.5 C dan nyeri telinga
- Memberi vit A pada campak tanpa komplikasi hanya pada hari 1 sebagai suplemen pada semua balita umur 6 bulan. Kapsul biru (100.000 IU) pada umur 6 bln – 11 bulan, kapsul merah (200.000 IU) pada umur 12 bulan – 5 tahun. Diberikan setiap 6 bulan sekali (Pebruari dan Agustus)
- Memberi Zat besi dalam bentuk tablet dan sirup
b. Memberikan cairan tambahan dan tablet zinc untuk diare dan melanjutkan pemberian makanan (Zinc adalah zat mikro yang penting untuk kesehatan dan pertumbuhan dan zinc sangat diperlukan dalam proses kesembuhan) kecuali pada bayi muda
- Rencana terapi A (penanganan diare di rumah) diare tanpa dehidrasi dengan memberi cairan semaunya, beri tablet zinc, lanjutkan pemberian makan, dan kunjungan ulang
- Rencana terapi B (penanganan dehidrasi ringan /sedang dengan oralit) dengan pemberian oralit 3 jam pertama dan segera dirujuk
- Rencana terapi C (penanganan di RS) dengan rehidrasi melalui intravena/menggunakan pipa nasogastrik pada dehidrasi berat
- Menangani diare persisiten dengan memerlukan makanan khusus - Mengobati disentri yaitu dengan kotrimoksasol/asam nalidiksat
- Tindakan dan pengobatan infeksi lokal salep mata dengan tetrasiklin/kloramfenikol, mengeringkan telinga dengan kertas penyerap, luka dimulut dengan Gentian violet
- Memberi imunisasi setiap anak sakit sesuai kebutuhan c. Kunjungan ulang
E. KONSELING BAGI IBU
Sangat penting menyediakan waktu untuk menasehati ibu dengan cermat dan menyeluruh. Konseling memerlukan keterampilan komunikasi, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan mengecek pemahaman ibu. Konseling yang dapat diberikan:
1. Mengajari ibu cara pemberian obat di rumah
2. Mengajari ibu cara mengobati infeksi lokal di rumah 3. Mengajari ibu cara mencampur dan memberi oralit 4. Anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit 5. Menilai cara pemberian makan anak
6. Menentukan masalah pemberian makan anak
7. Menasehati ibu tentang masalah pemberian makan anak 8. Menasehati ibu tentang pemberian cairan selama anak sakit 9. Menasehati ibu kapan harus kembali ke petugas kesehatan
F. KUNJUNGAN ULANG UNTUK PELAYANAN TINDAK LANJUT
Untuk kunjungan ulang gunakan kotak pelayanan tindak lanjut yang sesuai klasifikasi sebelumnya
Jika anak mempunyai masalah baru, lakukan penilaian klasifikasi dan tindakan terhadap masalah baru tersebut seperti pada bagan PENILAIAN, KLASIFIKASI DAN TINDAKAN/PENGOBATAN ANAK SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Kunjungan ulang sesudah 2 hari pada masalah : 1. Pneumonia
2. Diare persisiten 3. Disentri
4. Malaria,
5. Demam mungkin bukan malaria 6. Demam bukan malaria
7. Campak dengan komplikasi pada mata dan mulut 8. Mungkin DBD,
9. Demam mungkin bukan DBD 10. Infeksi telinga akut
Kunjungan ulang setelah 5 hari 1. Infeksi telinga kronis
2. Masalah pemberian makan Kunjungan ulang setelah 14 hari 1. Anak kurus
