Studi Kasus Nyeri.pdf

(1)

NYERI:

Studi Kasus

Budi Raharjo

(2)

Outline

• Paparan Kasus

• Definisi

• Klasifikasi

• Anatomi & Fisiologi

• Patofisiologi

• Penilaian

• Farmakoterapi

• Terapi non farmakologi

• Pembahasan Kasus

(3)

Paparan Kasus 1

• Nn. Nadia 17 tahun datang ke apotek

dengan keluhan nyeri kram di daerah

perut yang terjadi pada hari pertama

menstruasi, lama nyeri biasanya terjadi

12-24 jam.

• Keluhan nyeri itu sangat parah sehingga

dia tidak dapat melakukan aktivitas

apapun.

• Tidak ada gejala lain yang menyertai nyeri

kram perut ini, hanya terkadang ada

sedikit diare dan rasa mual (tanpa

muntah) bila nyeri timbul tak tertahankan.

• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi

(4)

Paparan

Paparan Kasus

Kasus 2

2

• Nn. Teti 24 tahun mengeluh nyeri di daerah perut • Nn. Teti 24 tahun mengeluh nyeri di daerah perut

bagian bawah dan sangat mengganggu

• Terjadi sebulan sekali, + 3 hari menjelang • Terjadi sebulan sekali, + 3 hari menjelang

menstruasi s/d 1 minggu setelah mens berakhir. Biasanya mens berlangsung selama 7 hari. Siklus menstruasinya berlangsung selama 28-30 hari. menstruasinya berlangsung selama 28-30 hari. • Disertai dengan keluhan perubahan mood yang signifikan seminggu sebelum siklus menstruasi signifikan seminggu sebelum siklus menstruasi datang. Dia menga lami peningkatan iritabilitas dan kecemasan, payudara terasa tegang dan nyeri, serta rasa tidak nyaman di daerah perut. nyeri, serta rasa tidak nyaman di daerah perut. • Pemeriksaan pelvic, kardiovaskuler, neurologis

dan semua tes laboratorium berada dalam batas dan semua tes laboratorium berada dalam batas normal. Tes kehamilan negatif.

• Tidak ada riwayat gangguan afektif. • Tidak ada riwayat gangguan afektif.

(5)

Paparan Kasus 3

• Ny. Ida 55 tahun, didiagnosis Kanker

abdominal metastasis luas. Pada daerah

pelvis terdapat massa tumor.

• Dia mengngeluh nyeri hebat terutama pada

malam hari dan tidak dapat BAB selama

kurang lebih 7 hari. Dokter meresepkan

analgesik kombinasi parasetamol 325 mg +

Codein 60 mg yang diracik dalam kapsul,

diminum 4 x sehari. Tapi tetap tidak dapat

mengatasi keluhan nyerinya,bahkan

mengganggu aktivitas sehari-hari, termasuk

pola tidurnya.

• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi

(6)

Kasus 4

• Tn Wasis 82 th, telah 35 th menderita DM,

diterapi dg Gliquidone 2-2-1 dan Metformin 2x1

• Keluhan nyeri di kaki terutama persendian saat

bergerak. Berlangsung mulai 15 th yang lalu

• Dokter telah meresepkan NSAID a.l.:

Parasetamol, Asam Mefenamat, Piroxicam,

Meloxicam secara bargantian. Jenis obat diganti

ketika nyeri tak teratasi

• Terakhir diresepkan Meloxicam 15 mg 1x1,

sudah 2 bulan ini keluhan nyeri timbul kembali

setelah 1 tahun terkontrol dengan meloxicam

• Dokter minta rekomendasi Farmasis ?

(7)

Paparan Kasus 5

• Seorang wanita datang ke apotek saat menjelang • Seorang wanita datang ke apotek saat menjelang

maghrib (jam 17.30) tampak panik ingin beli obat sakit kepala yang paling manjur.

obat sakit kepala yang paling manjur.

• Yang sakit kepala adalah suaminya, Bapak Amir berusia 42 tahun. Dia pernah sakit kepala

berusia 42 tahun. Dia pernah sakit kepala

beberapa kali, namun ini yang terhebat. Disertai mual, kaki dan tangan kesemutan dan agak

lemes. Nyeri kepala ini terjadi sekitar jam 14.30 lemes. Nyeri kepala ini terjadi sekitar jam 14.30 atau saat pulang kantor.

• Bapak A sudah diperiksakan ke dokter praktek • Bapak A sudah diperiksakan ke dokter praktek

swasta dan diberi resep untuk 5 hari dengan pesan kalau belum sembuh diminta kembali pesan kalau belum sembuh diminta kembali kontrol ke dokter tersebut.

• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi dan • Problem? Rekomendasi terapi farmakologi dan

(8)

Paparan Kasus 6

• Ny Ivon 29 th mengeluh sudah 5 bulan ini

menderita nyeri kepala sebelah kiri , sifat

berdenyut hebat. Nyeri tersebut berulang

seminggu sekali.

• Nyeri disertai gejala mual, muntah dan

fotofobia. Ketika kumat, aktivitas

sehari-hari terhenti sama sekali. Telah

hari terhenti sama sekali. Telah

menggunakan OTC Aspirin atau Ibuprofen

tapi tidak sembuh-sembuh.

• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi

(9)

Paparan Kasus 7

• Ny Eni 42 th BB 60 kg menderita kaku sendi

di pagi hari selama beberapa jam, disertai

anoreksia, lemah, nyeri pada otot dan sendi.

• Dia juga mengeluh mata merah dan kering

selama satu setengah bulan terakhir. Tidak

bisa pakai cincin kawin karena jari

membengkak. Obat yang dia konsumsi

selama ini adalah voltadex 50 mg.

• Bila minum obat rasa nyeri berkurang.

Namun bila obat habis keluhan nyeri tangan

dan kaki kambuh kembali.

• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi

dan non farmakologi? Monitoring?

(10)

Paparan Kasus 8

• Ny. Anida 39 tahun, editor majalah wanita, telah • Ny. Anida 39 tahun, editor majalah wanita, telah

lebih dari 5 tahun ini menderita sakit kepala.

• Dia telah berkonsultasi dengan beberapa dokter. • Dia telah berkonsultasi dengan beberapa dokter.

Sebagian ada yang mendiagnosis Nyeri Kepala Migrain, sebagian lagi mendiagnosis TTH

Migrain, sebagian lagi mendiagnosis TTH (Tension Type Headache).

• Berbagai macam obat analgetik resep dokter dia • Berbagai macam obat analgetik resep dokter dia

konsumsi. Karena hasil kurang memuaskan,

Ny.Anida sering mengkonsumsi OTC. Terakhir dia minum “Poldan Mig” (Parasetamol 400mg, Aspirin minum “Poldan Mig” (Parasetamol 400mg, Aspirin 250mg, Kafein 65mg). Selama 3 bulan terakhir ini, hanya 5 hari mengalami bebas nyeri kepala. ini, hanya 5 hari mengalami bebas nyeri kepala. • Problem apa yang terjadi pada Ny.Anida?

Rekomendasi terapi farmakologi dan non Rekomendasi terapi farmakologi dan non farmakologi? Monitoring?

(11)

What is Pain ?

“An Unpleasant sensory and

emotional experience associated

with actual or potential tissue

dammage, or described in terms

of such dammage“

International Association for the Study of Pain the Study of Pain

(12)

Klasifikasi Nyeri: Berdasarkan Durasi

Nyeri Akut

• Rasa tidak nyaman disertai

Nyeri Kronis

• Rasa nyeri yg masa penyem • Rasa tidak nyaman disertai

emosi, kognitif dan sensorik karena tdp trauma jaringan • Biasanya disertai kerusakan

• Rasa nyeri yg masa penyem buhannya melebihi seharus nya & tdk dapat dijelaskan patologinya

• Biasanya disertai kerusakan atau trauma jaringan

• Rasa nyeri hilang bersama

patologinya

• Sangat mengganggu pola tidur dan aktivitas sehari-hari dalam kehidupan

• Rasa nyeri hilang bersama kesembuhan luka

• Mrp fungsi proteksi biologis utk menghindari kerusakan

hari dalam kehidupan • Bukan berperan sebagai

fungsi protektif, melainkan utk menghindari kerusakan

jaringan lebih lanjut

• Refleks proteksi termasuk: menghindar, kejang otot,

fungsi protektif, melainkan fungsi adaptif

menghindar, kejang otot, dan respon saraf otonom

(13)

Klasifikasi Nyeri: Berdasarkan Etiologi

Nyeri Nociceptif

• Mrp hasil dari fungsi

Nyeri Neuropatik

• Sinyal nociceptif yang • Mrp hasil dari fungsi

normal sistem saraf sensorik nyeri

• Sinyal nociceptif yang abnormal disebabkan oleh kerusakan saraf sensorik nyeri

• Tjd krn stimulus nyeri yg kuat (mis: trauma,

oleh kerusakan saraf • Bukan berperan sbg fungsi protektif mau-yg kuat (mis: trauma,

inflamasi, infeksi)

aktifasi nociceptor A-delta dan C

fungsi protektif mau-pun fungsi adaptif

• Penyebab & Contoh: delta dan C

– Nyeri Visceral: berasal dari organ2 dalam

• Penyebab & Contoh:

– Metabolik: Neuropati diabetik – Infeksi: Herpes zoster

– Trauma: Saraf kejepit dari organ2 dalam

– Nyeri Somatik: berasal dari kulit, struktur mus-kuloskeletal

– Trauma: Saraf kejepit

(14)

Anatomi & Fisiologi Nyeri Anatomi & Fisiologi Nyeri

(15)

Nociceptor

• Nociceptor = reseptor nyeri,3 (tiga) kelas:

Axon A

β

Axon A

δ

Axon C

Tipe

A-beta

A-delta

C

Tipe

A-beta

A-delta

C

Diameter

Besar + Myelin

tebal

Kecil + Myelin tipis

Kecil & Tanpa myelin

Stimuli

Sentuhan

ringan,

ambang nyeri

Suhu & kimia mekanis dg ambang nyeri Mekanis int.tinggi, kimiawi,panas,d ambang nyeri rendah ambang nyeri tinggi kimiawi,panas,d ingin

Kecepatan

30-100

5-30

0,5-2,5

Kecepatan

konduksi

30-100

Meter/detik

5-30

Meter/detik

0,5-2,5

Meter/detik

Efek thdp

Sensor sentuh, Nyeri singkat, Nyeri tumpul yg

Efek thdp

aktivasi

Sensor sentuh, fungsi “gate control” Nyeri singkat, tajam, menyayat Nyeri tumpul yg lebih panjang

(16)

Patofisiologi Nyeri Patofisiologi Nyeri

1. Transduction 2&3. Transmisi sinyal nyeri berjalan dari serabut afferent nociceptor ke dorsal _horn_{di dalam spinal cord. Pelepasan asam amino dan peptida aktivator dapat} 1. Transduction _horn_{di dalam spinal cord. Pelepasan asam amino dan peptida aktivator dapat}

mengaktivasi membran dorsal horn, kmd transmisi berlanjut dari spinal cord ke otak. Modulasi sinyal nyeri terjadi ketika pusat tertentu di otak mengaktivasi neuron inhibisi desending utk melepaskan neurotransmiter.

2&3. Transmission & Modulation

Keterangan:

α2= reseptor α2;

AMPA=

alfa-amino-3-hydroxy-5-methyl isoxazole-4-propionic acid;

2&3. Transmission & Modulation _{4-propionic acid;}

ENK= enkephalin; GLU=Glutamate GLY= glycine; 5HT=serotonin ; mGluR= metabotropic mGluR= metabotropic glutamate receptor; mu= mu receptor; NE= Nor Epinefrin;

NK1= reseptor neurokinin1; NK1= reseptor neurokinin1; NK2= reseptor neurokinin2; SP= substansi P

(17)

(18)

(19)

Patofisiologi Nyeri Patofisiologi Nyeri

(20)

Penilaian Nyeri

• Informasi subyektif khusus, mrp alat

utama utk mengevaluasi nyeri

• Dipengaruhi faktor: umur, status

kognitif, keterbatasan kemampuan

• Dipengaruhi faktor: umur, status

kognitif, keterbatasan kemampuan

fisik, penggunaan obat dan harapan

(pasien/provider kesehatan) thd

fisik, penggunaan obat dan harapan

(pasien/provider kesehatan) thd

hasil pengobatan

• Perlu wawancara lanjut utk

kumpulkan data lebih banyak

• Tool: Single Dimension Assessment

dan Multi Dimension Assessment

(21)

Pertanyaan Farmasis:

• Apa penyebab nyeri yg anda alami? Adanya luka? Aktivitas fisik? • Apa penyebab nyeri yg anda alami? Adanya luka? Aktivitas fisik?

Stress?

• Apa yg menyebabkan nyeri bertambah parah? Makanan tertentu? Aktivitas fisik? Stress?

• Apa yg menyebabkan nyeri berkurang? Istirahat? Diam sejenak? • Apa yg menyebabkan nyeri berkurang? Istirahat? Diam sejenak?

Obat-obatan?

• Deskripsikan jenis nyeri: Tajam? Menekan? Terbakar? Gatal? Apakah nyeri menetap? Atau Nyeri yg timbul-hilang?

nyeri menetap? Atau Nyeri yg timbul-hilang?

• Dimana lokasi nyeri? Dapatkah ditunjuk dg jari? Apakah merasakan nyeri di bagian lain tubuh? Apakah nyeri menyebar ke bagian lain tubuh?

• Seberapa parah nyeri yg dirasakan? Ringan? Sedang? Parah? • Seberapa parah nyeri yg dirasakan? Ringan? Sedang? Parah? • Apakah nyeri mempengaruhi aktivitas sehari-hari? Bagaimana?

• Apakah nyeri membangunkan anda di malam hari? Adakah gangguan tidur akibat nyeri?

tidur akibat nyeri?

• Apakah nyeri mempengaruhi nafsu makan anda?

• Apakah anda mempunyai keluhan lain? Mual/muntah?

Diare/konstipasi? Berkeringat? Sesak nafas? Sakit kepala yang dipicu oleh cahaya? Palpitasi?

• Kapan terjadi nyeri? Setiap sore? Setiap pagi? Setiap hari? Mingguan? Bulanan? Terkait dengan siklus menstruasi (wanita)?

• Kapan nyeri menjadi parah? • Kapan nyeri menjadi parah?

(22)

Single Dimension Assassment

(23)

Multi Dimension Assassment

(24)

Farmakoterapi Nyeri Farmakoterapi Nyeri OPIOID+derivat: •Morfin NSAID: Penghambat •Morfin •Petidin •Metadon •Tramadol •Fentanyl •Codein Penghambat Sintesis Prostaglandin •Codein MODULATOR Nyeri: MODULATOR Nyeri: • Opioid: Morfin+der. • Adrenergik: Clonidin, Epinefrin • Serotonergik: TCA (amitriptilin, dll), 2&3. Transmission & Modulation

(amitriptilin, dll), Triptan

• Kholinergik: Asetil

kholin

• GABAergik: Baclofen

2&3. Transmission & Modulation • GABAergik: Baclofen Benzodiazepin,

(25)

(26)

WHO Guideline of Initial Regiment for Pain

Diskripsi Skala Rekomendasi Contoh Obat Komentar Diskripsi Level Nyeri Skala Nyeri Rekomendasi WHO

Contoh Obat Komentar

Mild 1 – 3 Analgetik non opioid, scr

• Paracetamol 650 mg

tiap 4 jam

• Jika tidak sembuh

lebih 12 hari, pake

opioid, scr reguler bkn “bila perlu” (prn) tiap 4 jam • Paracetamol 1000 mg tiap 6 jam • Ibuprofen 600 mg

lebih 12 hari, pake regimen alternatif or + analgetik adjuvant

• Jika tidak sembuh, (prn) • Ibuprofen 600 mg

tiap 6 jam maka step up level

Moderate 4 – 6 Tambahkan analgetik

• Paracet. 325 mg +

codein 60 mg tiap 4

lebih 12 hari, pake

analgetik opioid potensi sedang scr reguler,bukan codein 60 mg tiap 4 jam • Paracet. 325 mg + Oxycodon 5 mg tiap 4 jam

lebih 12 hari, pake regimen alternatif or + analgetik adjuvant

• Jika tidak sembuh,

maka step up level

reguler,bukan

“bila perlu” 4 jam

• Tramadol 50 mg tiap

6 jam

maka step up level

Severe 7 - 10 Ganti dg anal- • Morfin 15 mg/4 jam • Jika tidak sembuh

Severe 7 - 10 Ganti dg anal-getik opioid potensi tinggi scr reguler • Morfin 15 mg/4 jam • Hydromorphone 4 mg tiap 4 jam • Morfin “control

lebih 12 hari, pake regimen alternatif (opoid kuat),

scr reguler • Morfin “control

realease” 60 mg tiap 8 jam

(opoid kuat),

• Atau di+ dosis, di+

(27)

Penyebab kegagalan terapi nyeri dengan obat analgesik

Problem Dampak thd terapi Contoh

Diagnosis tdk tepat/tdktahu Pemilihan obat keliru NSAID pd nyeri GI yg mungkin

berkaitan dgn perdarahan GI berkaitan dgn perdarahan GI

Ketidakpahaman farmakolo-gi & farmakokinetika

Over estimasi thd potensi ato waktu paruh obat

Regimen dosis Opioid kurang shg tidak sembuh

Manajemen ADR Inadekuat Px dpt hentikan terapi ato Konstipasi krn antidepresan

Manajemen ADR Inadekuat Px dpt hentikan terapi ato

mis-use OTC

Konstipasi krn antidepresan shg pakai OTC: bisacodyl

Takut ketagihan Dr/Px/Caregiver hentikan Bukti: Toleransi tjd stl pggunan

Takut ketagihan Dr/Px/Caregiver hentikan

pengobatan

Bukti: Toleransi tjd stl pggunan kronis opioid

Tujuan terapi tdk realistis Px tdk puas thd terapi

shg cari alternatif lain

Px mnyatakan ingin bebas nyeri pd kondisi kerusakan saraf

shg cari alternatif lain pd kondisi kerusakan saraf

Polifarmasi yg tdk rasional Over/Under-use terapi Px dg nyeri neuropatik dpt 3

analgesik opioid analgesik opioid

Hambatan dari pasien Px tdk paham pengobatn

nyeri

Hambatan bahasa, lansia mudah lupa regimen dosis

Ketidakfahaman thd Keterbatasan Nakes dlm Obat tidak mempan

Ketidakfahaman thd patofisiologi nyeri

Keterbatasan Nakes dlm pengobatan nyeri