KASUS
IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PUPURA
PEMBIMBING : dr. Bambang H. Sigit, Sp. A
DISUSUN OLEH : ARISTA STHAVIRA
030.08.042
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 1 APRIL 2013 – 8 JUNI 2013
LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. I
• Umur : 9 tahun 8 bulan • JK : Perempuan
• TTL : Jakarta, 14/07/2003 • Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Alamat : Asrama Polri RT 01/07 • Tanggal masuk RS : 5 April 2013
Orang tua/wali Ayah • Nama : Tn. E • Agama : Islam • Suku : Sunda • Pekerjaan : Buruh • Alamat Pekerjaan: -• Penghasilan : ±Rp.1.500.000/bulan Ibu • Nama : Ny. F
• Agama : Islam • Suku : Betawi
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Alamat Pekerjaan : -• Penghasilan : -Wali Nama : -Agama : -Pekerjaan : Alamat Pekerjaan: -Penghasilan : -ANAMNESIS
Dilakukan auto anamnesis dan allonanamnesis dengan ibu pasien pada hari Rabu tanggal 7 April 2013 pada jam 14.00 WIB.
KELUHAN UTAMA: Mimisan sejak 12 jam SMRS. KELUHAN TAMBAHAN :
-RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan mimisan yang terjadi 12 jam SMRS (jam 07.00). Mimisan terjadi sesaat setelah pasien bangun tidur di pagi hari. Darah yang keluar berwarna merah segar dan kental sebanyak +- 2 sendok makan, setelah 15 menit perdarahan berhenti dan tidak berulang. Pasien menyangkal adanya pilek, bersin-bersin dan kebiasaan mengorek hidung. Demam, nyeri ulu hati, mual, nyeri pada otot dan sendi juga disangkal. Pasien juga menyangkal adanya gusi berdarah, lebam maupun bintik-bintik merah pada anggota tubuh.
Satu tahun yang lalu pasien juga mengalami gejala serupa kemudian pasien berobat dan didiagnosis menderita ITP oleh Dokter Anak dan sejak itu pasien sudah dirawat di RS sebanyak 7 kali dan setiap kali dirawat mendapat transfusi trombosit. Pasien mengaku mimisan sebanyak 1 bulan sekali, tetapi dalam 6 bulan terakhir membaik menjadi 3 bulan sekali. Pasien juga pernah mengalami memar-memar yang sukar hilang. RiWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluarga. RIWAYAT PENGOBATAN:
Pasien rutin kontrol ke Poliklinik Anak setiap sebulan sekali dan mendapat obat Prednison yang diminum 3 x 5 mg.
RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN : KEHAMILAN Morbiditas Kehamilan Tidak ada Perawatan Antenatal
Teratur 1 bulan sekali KELAHIRAN Tempat Kelahiran Rumah Sakit
Penolong Persalinan
Dokter Cara Persalinan - Spontan
- Tidak ada penyulit atau kelainan Masa Gestasi Cukup Bulan
Keadaan Bayi - Berat lahir: 2900 gr - Panjang: 50 cm
- Lingkar kepala: tidak diketahui - Langsung Menangis
- Kulit warna merah
- Nilai Apgar: tidak diketahui - Kelainan Bawaan: tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN ● Pertumbuhan gigi I : 8 bulan
● Psikomotor
- Tengkurap : 3 bulan - Berjalan : 12 bulan - Duduk : 9 bulan - Bicara : 11 bulan - Berdiri : 11 bulan - Membaca/Menulis : 10 bulan ● Perkembangan Pubertas
- Rambut Pubis : belum berkembang - Payudara : belum berkembang - Menarche : belum berkembang
●Gangguan Perkembangan Mental/Emosi : Tidak ada RIWAYAT MAKANAN
0-2 tahun Umur (bulan)
ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur
Susu Nasi Tim 0-2 + 2-4 + 4-6 + 6-8 + 8-10 + + + 10-12 + + + + 2 tahun + + + + Sekarang
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti 3x/hari, porsi besar Sayur - (Tidak suka sayur) Daging 2x/minggu, 1 potong/kali
Telur 3x/minggu, 1 butir/kali Ikan 3x/minggu, 1 potong/kali Tahu Jarang (<1x/minggu) Tempe 5x/minggu, 1 potong/kali Susu (merk/takaran) 3x/minggu, 1 kotak merk Ultra Kesulitan makan :
-RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG 2 X X DPT/DT 2 4 6 POLIO 0 2 4 CAMPAK 9 X X HEPATITIS B 0 1 6 MMR X X IPA CORAK REPRODUKSI N o Tgl Lahir (umu r) Jenis Kelam in Hidu p Lahir Mati Abor tus Mati (seb ab) Ketera ngan Keseha tan 1 12 tahun Perem puan + Sehat 2 9 tahun Perem puan + Sehat 3 8 tahun Laki-laki + Sehat 4 5 RIWAYAT LINGKUNGAN Perumahan - Menumpang
- Keadaan rumah : tinggal berenam dengan mertua
- Daerah/lingkungan : padat penduduk, ventilasi cukup, sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit yang serupa. Pasien memakai sumber air dari PAM.
Ayah Ibu
Nama Tn.E Ny.F
Umur saat menikah 24 20 Pendidikan terakhir (tamat –
kelas/tingkat)
SMA SMA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Betawi
Keadaan kesehatan Baik Baik
Kosanguitas -
-Penyakit, bila ada -
-RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung
-Cacingan - Diare + Ginjal
-Demam Berdarah
- Kejang - Darah
-Demam Thypoid
- Kecelakaan - Radang Paru
-Otitis - Morbili - Tuberculosis
-Parotitis - Operasi - Lainnya
-PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 April 2013, Pukul 14.00 WIB ) Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 28 kg
Tinggi Badan : 132 cm Lingkar Kepala : 53 cm Lingkar Dada : 60 cm Lingkar Lengan Atas : 19 cm
Status Gizi (CDC) : BB/U = 28/31 = 90,3 % TB/U = 132/135 = 97%
Kesan: Gizi baik
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 124x/menit, reguler, isi cukup, equal. Suhu Tubuh : 36,6oC
Frekuensi Napas : 24x/menit, reguler, tipe pernafasan thorakoabdominal Tekanan Darah :
-Status Generalis
Kepala : normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut,tidak ada luka
Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI-/-, pupil bulat isokor, Diameter 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL+/+, Udem palpebra
-/-Telinga : normotia, sekret -/-, tidak ada tanda perdarahan
Hidung : lapang, deviasi septum (-), concha hiperemis (-), darah -/-, sekret-/-Mulut : Bibir basah, selaput lendir basah, palatum utuh, lidah tidak kotor, gusi berdarah (-)
Gigi : tidak ada karies Faring : hiperemis
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : KGB, tiroid tidak teraba membesar Toraks
Jantung : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Sonor pada kedua lapang paru, SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (-), bising usus (+) 4 – 6 x/menit, tanda-tanda asites (-)
Genitalia : tidak dilakukan
Anggota Gerak : akral hangat, RCT <2 detik, ptekie (-), echymosis (-) purpura (-). Rumple Leed (+)
Tulang Belakang : scoliosis (-), lordosis (-), kiposis (-)
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : - Kaku kuduk : -- Bruzinsky I : -- Bruzinsky II : -- - Laseque : /-- - Kerniq : /-- -/-Reflek Patologis : - Babinsky : -/-- Oppenheim : -/-Reflek Fisiologis : - Biceps : +/+ - Triceps : +/+ - Patella : +/+
- Achilles : +/+
Pemeriksaan Laboratorium 05/05/2013, 08.18 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Hematologi Hb 10,3 12-16 g/dl Leukosit 8.300 4.100-10.900 /uL Hematokrit 31 36-46 % Trombosit 91.000 140.000-440.000 /uL Resume
Pasien An. I berusia 9 tahun datang dengan keluhan mimisan yang terjadi 12 jam SMRS (jam 07.00). Mimisan terjadi sesaat setelah pasien bangun tidur di pagi hari. Darah yang keluar berwarna merah segar dan kental sebanyak +- 2 sendok makan, setelah 15 menit perdarahan berhenti dan tidak berulang. Satu tahun SMRS pasien juga mengalami gejala serupa dan didiagnosis menderita ITP. sejak itu pasien sudah dirawat di RS sebanyak 8 kali dan setiap kali dirawat mendapat transfusi trombosit. Pasien mengaku mimisan sebanyak 1 bulan sekali, tetapi dalam 6 bulan terakhir membaik menjadi 3 bulan sekali. Pasien juga pernah mengalami memar-memar di daerah tungkai yang sukar hilang. Pasien rutin kontrol satu bulan sekali ke poli anak dan mendapat obat Prednison yang diminum 3 kali sehari. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb menjadi 10,3 g/dl dan penurunan trombosit menjadi 91.000 u/L.
Diagnosis
Diagnosis Kerja : Idiopathic Trombositopenic Purpura Diagnosis Banding :
- DHF
- SADT
- Pemeriksaan sumsum tulang - H2TL/hari PENATALAKSANAAN IVFD RL 100cc/jam Ceftizoxime 2 x 1 gr IV Somerol 2 x 20 mg IV Ranitidin 2 x 20 mg IV PROGNOSIS Ad Vitam : Bonam Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
FOLLOW UP 5 April 2013 S Mimisan – Demam – O Suhu : 36,6 C Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit
purpura-/-A ITP P Terapi : IVFD RL 100cc/jam Ceftizoxime 2 x 1 gr IV Somerol 2 x 20 mg IV Ranitidin 2 x 20 mg IV Diagnostik :
Cek darah lengkap
Tanggal 6 April 2013 S Keluhan – O Suhu : 36,6 C
Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit
Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/-Hasil lab terlampir
A ITP
P Terapi :
Transfusi thrombocyte concentrate 210 cc Pre Lasik 5 mg
IVFD RL 100cc/jam Ceftizoxime 2 x 1 gr IV Somerol 2 x 20 mg IV Ranitidin 2 x 20 mg IV Diagnostik : Cek H2TL/hari Pemeriksaan DL 06/04/13
Hasil Nilai normal Satuan Hematologi Hb 9,1 12-16 g/dl Leukosit 10.500 4.100-10.900 /uL Hematokrit 28 36-46 % Eritrosit 4,07 4-5 Juta MCV 68 80-100 fL MCH 22 26-34 Pg MCHC 33 31-36 g/dl Basofil 0 0-2 % Eusinofil 0 0-5 % Batang 0 2-6 % Segmen 92 47-80 % Limfosit 6 13-40 % Monosit 2 2-11 % Trombosit 54.000 140.000-440.000 /uL LED 22 <15 Mm/jam RDW 16,3 11,6-14,8 Tanggal 07/04/13 S Keluhan – O Suhu : 36,6 C Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit
Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/-Hasil H2TL terlampir
A ITP
P Terapi :
Transfusi thrombocyte concentrate 180 cc Pre Lasik 5 mg IVFD RL 100cc/jam Ceftizoxime 2 x 1 gr IV Somerol 2 x 20 mg IV Ranitidin 2 x 20 mg IV Diagnostik : Cek H2TL/hari Pemeriksaan 07/04/13
Hasil Nilai normal Satuan Hematologi Hb 9,4 12-16 g/dl Leukosit 5.700 4.100-10.900 /uL Hematokrit 28 36-46 % Trombosit 25.000 140.000-440.000 /uL Tanggal 08/04/13 S Keluhan –
O
Suhu : 36,6 C Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit
Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/-Hasil H2TL terlampir
A ITP
P Terapi :
Transfusi thrombocyte concentrate 180 cc Pre Lasik 5 mg IVFD RL 100cc/jam Ceftizoxime 2 x 1 gr IV Somerol 2 x 20 mg IV Ranitidin 2 x 20 mg IV Diagnostik :
Cek H2TL/hari, jika trombosit lebih dari 100.000 besok boleh pulang
Pemeriksaan 08/04/13
Hasil Nilai normal Satuan Hematologi Hb 9,7 12-16 g/dl Leukosit 8.700 4.100-10.900 /uL Hematokrit 30 36-46 % Trombosit 91.000 140.000-440.000 /uL Tanggal 09/04/13
S Keluhan – O Suhu : 36,6 C Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit
Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/-Hasil H2TL terlampir A ITP P Terapi : IVFD RL 100cc/jam Ceftizoxime 2 x 1 gr IV Somerol 2 x 20 mg IV Ranitidin 2 x 20 mg IV
boleh pulang, obat pulang : Prednison 3 x 1
Pemeriksaan 09/04/13
Hasil Nilai normal Satuan Hematologi
Hb 9,5 12-16 g/dl
Leukosit 9.800 4.100-10.900 /uL
Hematokrit 30 36-46 %
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Idiopathic Thombocytopenic Purpura (ITP) adalah suatu keadaan perdarahan yang ditandai dengan (1) trombositopenia, dimana jumlah trombosit dibawah 100.000/uL sering ditemukan; (2) normal atau meningkatnya jumlah megakariosit di sumsum tulang; dan (3) tidak ditemukannya gangguan atau penyakit lain yang menimbulkan trombositopeni.
Berkurangnya jumlah trombosit pada ITP kini banyak diduga akibat adanya suatu proses imun yang menyebabkan sensitisasi terhadap trombosit sehingga destruksinye meningkat. Hampir separuh dari kasus ITP pada anak memiliki riwayat infeksi virus sebelumnya.
ITP pada anak umumnya bersifat benigna dan sebagian besar mengalami remisi spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Keadaan umum pasien bisa sangat baik, diagnosis klinis dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis berupa manifestasi perdarahan di permukaan kulit dan mukosa, serta hasil pemeriksaan darah lengkap khususnya jumlah trombosit.
Karena sifatnya yang sebagian besar remisi sempurna tidak semua anak dengan ITP diberikan terapi medikamentosa. Pemberian obat-obatan pada ITP ialah berusaha untuk mempertahankan ketahanan trombosit dalam sirkulasi. Bentuk terapi yang ada saat ini diantaranya terapi kortikosteroid dan IVIG. Splenektomi dapat dipertimbangkan tergantung dari usia dan sifat dari ITP yang diderita pasien.
DEFINISI
Purpura trombositopenik imun atau ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, ditandai dengan ; trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), Purpura , gambaran darah tepi yang umumnya normal dan tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya. Pada pengamatan diketahui bahwa seorang ibu yang menderita ITP baik aktif maupun sedang
dalam masa remisi sering melahirkan anak yang kemudian melahirkan anak yang kemudian menderita ITP, keadaan ini kemudian menimbulkan dugaan bahwa adanya faktor humoral dari ibu yang masuk kedarah bayi. Penemuan terbaru menyebutkan bahwa penyebab dari dari ITP telah diketahui dimana etiologinya lewat mekanisme imun, maka ITP disebut sebagai pupura trombositopenik imun.
Istilah purpura merujuk pada perdarahan di kulit ataupun pada selaput lendir. Diagnosis morfologi purpura dibuat berdasarkan 3 P yaitu apakah lesinya purpuric, primer, dan palpable. Dikatakan purpuric bila warna menunjukkan suatu perdarahan— biasanya gradasi merah, biru atau ungu—dan warnanya tidak hilang bila kulit setempat ditekan. Selanjutnya menentukan apakah lesi ini primer ialah dengan memperhatikan apakah terdapat penyebab eksogen seperti bekas gigitan serangga atau tidak. Bila terdapat bekas gigitan serangga maka ini bukan purpura. Pada perabaan purpura biasanya rata dengan permukaan kulit walau dapat teraba menonjol bila terjadi proses inflamasi setempat.
ITP merupakan suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekie atau ekimosis di kulit ataupun mukosa dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Selain itu saat ini sudah berkembang pendapat bahwa ITP merupakan respon imun yang tidak diketahui sebabnya terhadap trombosit yang memicu peningkatan destruksi trombosit dan menyebabkan defisiensi trombosit.
INSIDEN
PTI diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan yang didapat yang dapat ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun.dibagian ilmu kesehatan anak RSU Dr. Soetomo terdapat 22 pasien baru pada tahun 2000. Delapan puluh hingga 90% anak dengan PTI menderita episode perdarahan akut yang akan pulih dalam beberapa hari atau minggu dan sesuai dengan namanya (akut) akan sembuh dalam 6 bulan. Pada PTI akut tidak ada perbedaan insidens laki-laki maupun perempuan dan akan mencapai puncak pada usia 2 -5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi bakteri atau virus ataupun imunisasi 1 – 6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini. Perdarahan sering terjadi saat trombosit
dibawah 20.000/mm3. PTI rekuren didefisinikan sebagai adanya episode trombositopenia > 3 bulan dan terjadi 1 – 4% anak dengan PTI.
Mortalitas / Morbiditas
· Penyebab utama jangka panjang morbiditas dan kematian pada pasien dengan kekebalan thrombocytopenic purpura (ITP) adalah perdarahan.
· Perdarahan intrakranial: Yang paling sering menjadi penyebab kematian berkaitan dengan kekebalan thrombocytopenic purpura (ITP) adalah spontan atau disengaja intrakranial trauma akibat pendarahan. Sebagian besar kasus perdarahan intrakranial terjadi pada pasien yang menghitung trombosit kurang dari 10 X 10 9 / L (<10 x 10 3 / μL). 4 situasi ini terjadi pada 0,5-1% anak-anak dan setengah fatal. Dalam sebuah studi , 17% anak-anak mengalami pendarahan besar.
· Morbiditas yang berhubungan dengan pengobatan: Untuk mempertahankan jumlah platelet dalam kisaran yang aman pada pasien dengan pengobatan kronis resisten thrombocytopenic kekebalan purpura (ITP), jangka panjang tentu saja dari kortikosteroid, obat-obatan imunosupresif lainnya, atau mungkin diperlukan splenektomi. Pada pasien dengan kekebalan thrombocytopenic purpura (ITP), morbiditas dan kematian dapat dikaitkan dengan pengobatan, yang mencerminkan komplikasi terapi dengan kortikosteroid atau splenektomi.
PATOFISIOLOGI
Sebelum membahas ITP lebih jauh, sebaiknya seseorang harus memiliki pemahaman mengenai perdarahan, pembekuan darah dan kelainan perdarahan (diatesis hemoragik) karena manifestasi klinis gangguan perdarahan dapat hampir serupa satu dengan lainnya.
Perdarahan ialah ke keluarnya darah dari salurannya yang normal (arteri, vena atau kapiler) ke dalam ruangan ekstra vaskulus oleh karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah. Rangkaian peristiwa pada hemostasis pada lokasi jejas vaskular secara umum antara lain
• Setelah jejas awal terjadi , terjadi periode vasokonstriksi arteriol yang singkat, yang sebagian besar disebabkan oleh mekasnisme neurogenik dan diperkuat oleh sekresi lokal faktor, seperti endotelin (vasokonstriksi kuat yang berasal dari endotel). Namun efeknya berlangsung sesaat dan perdarahan akan terjadi kembali karena efek ini tidak dimaksudkan untuk mengaktitivasi trombosit dan sistem pembekuan.
• Jejas endotel juga membongkar matriks ekstraseluler (ECM) subendotel yang sangat trombogenik yang memungkinkan trombosit menempel dan menjadi aktif yaitu mengalami suatu perubahn bentuk dan melepaskan granula sekretoris. Dalam beberapa menit , produk yang disekresikan telah merekrut trombosit tambahan (agregasi) untuk membentuk sumbatan hemostatik; kejadian ini merupakan proses hemostasis primer.
• Faktor jaringan, suatu faktor prokoagulan dilapisi membran yang disintesis oleh endotel, juga dilepaskan pada lokasi jejas. Faktor ini bekerja sam dengan faktor trombosit yang disekresikan untuk mengaktifkan kaskade koagulasi dan berpuncak pada aktivasi trombin. Selanjutnya trombin akan memecahkan fobronogen dalam sirkulasi menjadi fibrin tidak terlarut, menghasilkan suatu deposisi anyaman fibrin. Trombin juga menginduksi rekrutmen trombosit dan pelepasan granula lebih lanjut. Rangkaian hemostasis sekunder ini memerlukan waktu lebih lama dibandingkan dengan pembentukan sumbatan trombosit awal.
• Fibrin terpolimerasi dan agregat trombosit membentuk suatu sumbat permanen yang keras untuk mencegah perdarahan lebih lanjut. Pada tahapan ini mekanisme kontra-regulasi (misalnya aktivator plasminogen jaringan [t-PA]) digerakkan untuk membatasi sumbatan hemostasik pada lokasi jejas
• Selama hemostasis, pembuluh darah yang terluka akan menkonstriksikan dirinya agar darah mengalir lebih lambat dan pembekuan darah dapat berlangsung. Pada saat yang sama, penumpukan darah di luar pembuluh darah (hematoma) akan menekan balik pembuluh darah sehingga membantu mencegah perdarahan lebih lanjut. Segera setelah
dinding pembuluh darah rusak, trombosit dalam darah akan teraktivasi (berubah bentuk dan membentuk spina) dan melekat di tempat cedera.
Fungsi trombosit ialah:
1. Menutup luka dengan membentuk gumpalan trombosit pada tempat kerusakan pembuluh darah.
2. Membuat faktor pembekuan yaitu faktor trombosit dan trombostenin untuk memperkuat gumpalan trombosit di samping fibrin.
3. Mengeluarkan serotonin untuk kontraksi pembuluh darah dan ADP (adenosine diphosphate) untuk mempercepat pembentukan gumpalan trombosit.
“Lem” yang mempertahankan trombosit dalam pembuluh darah ialah faktor von Willebrand, suatu protein yang dihasilkan oleh sel-sel pada dinding pembuluh darah. Setelah trombosit melekat di tempet cedera dan menumpuk membentuk suatu gumpalan trombosit yang longgar, sebuah proses pembekuan bernama kaskade koagulasi darah terinisiasi. Mekanisme pembekuan darah dibagi dalam 3 tahap dasar, yaitu :
1. Pembentukan tromboplastin plasma intrinsik (tromboplastogenesis), dimulai dengan pekerjaan trombosit, terutama TF3 (faktor trombosit 3) dan faktor pembekuan lain (IV, V, VIII, IX, X, XI, XII kemudian III dan VII) pada permukaan asing atau pada sentuhan dengan kolagen.
2. Perubahan protrombin menjadi trombin yang dikatalisasi oleh tromboplasyin, faktor IV, V, VII dan X. Trombin berperan pada tahap autokatalitik yang cepat, menyebabkan trombosit labil sehingga mudah melepas TF dan meninggikan aktivitas tromboplastin.
3. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin dengan katalisator trombin, TF1 dan TF2 Hemostasis sebenarnya merupakan proses yang dinamis sehingga setelah terbentuk bekuan darah, faktor pembekuan tertentu akan teraktivasi agar memperlambat proses pembekuan. Proses fibrinolisis mulai berlangsung sehingga bekuan darah lenyap saat daerah luka sembuh. Fibrinolisis terjadi akibat aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh faktor XII. Plasmin tidak terdapat dalam peredaran darah normal karena dengan cepat akan dinon-aktifkan oleh inhibitor dalam plasma (antiplasmin). Substrat normal
untuk plasmin ialah fibrin degradation product (FDP) yang merupakan antikoagulansia dan akan menghambat reaksi trombin-fibrinogen.
Gangguan atau kelainan perdarahan (diatesis hemoragik) ialah suatu kecenderungan untuk mengalami pembekuan darah dan perdarahan yang abnormal. Gangguan perdarahan dapat merupakan hasil dari (1) abnormalitas trombosit kualitatif ataupun kuantitatif, (2) abnormalitas faktor pembekuan kualitatif maupun kuantitatif, (3) abnormalitas vaskuler, atau (4) fibrinolisis yang dipercepat.
Perdarahan mukosa yang berlebihan sugestif ke gangguan trombosit, penyakit von Willebrand, disfibrinogenemia atau vaskulitis. Perdarahan kedalam otot atau sendi dapat dikaitkan dengan abnormalitas faktor pembekuan darah. Kelainan perdarahan ini dapat bersifat kongenital atau didapat. Berikut ini merupakan tabel berisi contoh abnormalitas pada gangguan perdarahan.
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Kerusakan trombosit pada PTI melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody – coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara PTI akut maupun PTI kronis menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisologis terjadinya trombositopenia diantara keduanya. Pada PTI akut telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang terbentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri atau virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit, disamping itu juga terjadi aktivasi dan fiksasi komplemen C 5 – 9 pada permukaan trombosit yang menyebabkan lisisnya trombosit 6 sedangkan pada PTI kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit.
Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit pada PTI, diantaranya GP Iib – Iia, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana
antibodi antitrombosit meningkat pada PTI, perbedaan secara pasti patofisiologi PTI akut dan kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui. Hal tersebut diatas yang menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang digunakan dalam penatalaksanaan PTI memiliki efektifitas terbatas , disebabkan mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung jawab pada perubahan produksi dan destruksi dari trombosit.2
Klasifikasi ITP
Ada dua tipe ITP berdasarkan kalangan penderita. Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak, sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewsa, sebagian besar dialami oleh wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan.
ITP juga dapat dibagi dua, yakni akut dan kronik. Batasan yang biasa dipakai adalah waktu juka dibawah 6 bulan disebut akut dan di atas 6 bulan disebut kronik. Menurut perjalanan klinisnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut
1. ITP akut
• Pada anak – anak dan dewasa muda
• Tidak ada predileksi jenis kelamin
• Riwayat infeksi virus atau bakteri 1 – 3 minggu sebelumnya
• Gejala perdarahan bersifat mendadak
• Lama penyakit 2 minggu – 6 bulan, jarang lebih remisi spontan pada kasus 80 % kasus
• Trombosit <20.000/mL 2. ITP kronis
• Gejala perdarahan bersifat menyusup, pada wanita biasanya berupa menomethtroragi
• Lama penyekit beberapa bulan sampai tahun
• Jarang terjadi remisi spontan
• Trombosit 30.000-100.000/mL
MANIFESTASI KLINIS
Bintik- bintik merah pada kulit seringnya bergeromol dan menyerupai rash. Bintik tersebut dikenal dengan ptekie, disebabkan oleh adanya perdarahan di bawah kulit. Memar atau kebiruan pada kulit atau membran mukosa disebabkan oleh perdarahan bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang jelas, yang di sebut dengan pupura.
Hidung mengeluarkan darah atau perdarahan pada gusi. Ada darah pada feses maupun urin. Beberapa macam perdarahan yang sulit dihentikan dapat menjadi tanda ITP, termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Perdarahan otak jarang terjadi, dan gejala perdarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah trombosit yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue, sulit berkonsentrasi atau gejala lain.
Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari perdarahan ringan sampai berat, kadang juga asimtomatil. Perdarahan biasanya terjadi apabila jumlah trombosit <50.000/mL, dan perdarahan spontan terjadi jika jumlah trombosit <10.000/mL.
ITP banyak terjadi pada masa anak-anak, tersering dipresipitasi oleh infeksi virus dan biasanya dapat sembuh sendiri. Sebaliknya pada orang dewasa, biasanya menjadi kronik dan jarang mengikuti suatu infeksi virus.
Pemeriksaan Laboratorium
o Trombosit (sering < 20.000 - 30.000/mcL) dan sel-sel darah normal. o Masa Perdarahan (BT, Bleeding Time) memanjang
o Masa Protrombin (PT, Prothrombin Time): normal o Masa Protrombin Partial (PTT, Partial PT): normal o Pemeriksaan penghapusan darah tepi:
- Lekosit, Hb dalam keadaan normal kecuali ada perdarahan.
- Trombosit lebih besar (lebih muda), tidak ada kumpulan trombosit o Pemeriksaan sumsum :
- Hasil: Megakariosit normal atau bertambah pada ITP akut
o Pemeriksaan antibodi terhadap glikoprotein trombosit, misalnya dengan modified antigen-capture enzyme linked immunosorbent assay (MACE) dan monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA).
Untuk kasus ITP kronis:
o Trombosit biasanya 20.000 - 70.0000
o Perlu memeriksa ANA, Anti DNA Ab, LED, tes Coombs & retikulosit
DIAGNOSIS
Gejala klinis berupa riwayat perdarahan secara akut atau spontan, baik pada kulit, petekiae, purpura atau perdarahan mukosa hidung (epistaksis) dan perdarahan mukokutaneus lainnya, biasanya gejala tersebut didahului dengan infeksi virus/ bakteri atau pasca imunisasi. Sedangkan pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya tanda – tanda perdarahan seperti yang disebutkan diatas, kadang didapatkan pembesaran splenomegali namun dalam hal kita harus tetap memikirkan kemungkinan penyakit lain. Dari pemeriksaan laboratorium berupa trombositopenia, retikulositosis ringan, anemia bila terjadi perdaran kronis, waktu perdarahan memanjang, pada sumsum tulang dijumpai banyak megakariosit agranuler atau tidak mengandung trombosit
Antibodi monoklonal untuk mendeteksi glikoprotein spesifik pada membran trombosit mempunyai spesifitas 85 %, belum digunakan secara luas. Namun secara prinsip untuk
mendiagnosis PTI adalah kita harus menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain.
Diagnosis banding ITP
Kelainan Gambaran klinis Laboratorium
Leukimia - Riwayat kelelahan, demam, berat badan turun, pucat, nyeri tulang - Limfadenopati
- Splenomegali - Hepatomegali
Leukosit meningkat Anemia
Sel blas pada hapusan
darah tepi
(leukoeritroblastosis)
Anemia aplastik - Riwayat kelelahan, perdarahan atau infeksi berulang
- Pemeriksaan fisik non spesifik
- Tidak ada hepatomegali
Pansitopenia Neurotropenia
Hitung retikulosit rendah
Neuroblastoma - Massa di abdomen
- Sindrom
pananeoplastik
- Gejala neurolik dari korda spinalis
Trombositopenia karena metastasis ke sumsum tulang
atau diet khusus
- Pucat lemah dan lelah - Defisit neurologi karena defisiensi vitamin B12
Hipersegmentasi neutrofil
Retikulosit rendah
Kadar vit B12 dan asam folat rendah
Purpura pasca transfusi Riwayat transfusi trombosit dalam beberapa jam sebelumnya
Trombositipenia akut
Infeksi HIV Gejala dan tanda infeksi sistemik HIV
Kelainan sebagian atau seluruh deret sel
Konfirmasi diagnostik serologi HIV
DHF Demam bifasik 2-7 hari Rumple leed +
Ptekie +
Tanda plasma leakage (asites, efusi pleura, hemokonsentrasi)
Trombositopenia Leukopenia
Peningkatan hematokrit
Penatalaksanaan PTI pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologis. Tindakan suportif merupakan hal penting dalam penatalaksanaan PTI pada anak, diantaranya:
• Membatasi aktifitas fisik
• Mencegah perdarahan akibat trauma
• Menghindari obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah fungsinya Sebagian besar (80%) pasien biasanya dapat sembuh sempurna secara spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Pada beberapa kasus PTI pada anak didapatkan perdarahan kulit yang menetap , perdarahan mukosa atau perdarahan internal yang mengancam jiwa yang memerlukan tindakan atau pengobatan segera. Tranfusi trombosit jarang dilakukan dan biasanya tidak efektif karena trombosit yang ditransfusikan langsung dirusak.
Tindakan farmakologis - Kortikosteroid peroral
Sebelum era IVIG, kortikosteroid peroral merupakan pengobatan utama pada PTI karena dipercaya capat menghambat penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial dan mengurangi pembentukan antibodi terhadap trombosit serta mempunyai efek stabilisasi kapiler yang mengurangi perdarahan.dosis 1- 2mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi atau ekuivalensinyan terindikasi. Sartorius 1984, pada penelitian yang lebih besar menyimpulkan waktu yang diperlukan untuk meningkatkan jumlah trombosit menjadi > 30.000/mm3 dan > 100.0000/mm3, serta uji tourniquet yang normal ternyata secara bermakna lebih pendek pada kelompok prednison, meskipun parameter perdarahan klinis tidak di evaluasi pada penelitian ini.
- Imunoglobulin intravena (IVIG)
Dengan munculnya terapi IVIG beberapa penelitian menunjukkan peningkatan yang cepat jumlah trombosit dengan efek samping yang minimal pada pengobatan dengan tranfusi IVIG, seperti kortikosteroid IVIG juga menyebabkan blokade pada sistem retikuloendotelial.IVIG dapat meningkatkan jumlah trombosit dalam waktu cepat (umumnya 48 jam), sehingga pengobatan pilihan untuk PTI dengan perdarahan yang serius (berat secara klinis) menurut penelitian terbaru menunjukkan lebih baik dan murah
menggunakan dosis yang lebih rendah yaitu dosis tunggal 0,8 gram/KgBB atau 0,25-0,5 gram/KgBB selama 2 hari dan memberikan efek samping yang lebih kecil pula.
- Anti-D untuk pasien dengan rhesus D positif
Pengobatan dengan imunoglobulin anti-D efektif pada anak dengan rhesus positif dan memiliki keuntungan berupa suntikan tunggal dalam waktu singkat. Namun selain mahal , dilaporkan adanya hemolisis dan anemia yang memerlukan tranfusi darah setelah dilakukan pengobatan ini.8
- Splenektomi
tindakan tersebut jarang dilakukan pada anak dengan PTI dan hany dianjurkan pada perdarahan hebat yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan dan dilakukan setelah menjadi PTI kronis (> 6 bulan).
- Beberapa pengobatan lainnya yang pernah dilaporkan bisa diberikan pada anak dengan PTI adalah : Gamma interferon, tranfusi tukar plasma dan protein A _ immunoadsoption, alkaloid Vinca (vincristin dan vinblastin), danazol, vitamin C dan siklofosfamid.
- Pada beberapa keadaan tertentu seperti adanya gejala neurologis , perdarahan internal atau pembedahan darurat memerlukan intervensi segera. Metilprednisolon (30 mg /KgBB/hr maksimal 1 gr/hr selama 2-3 hari) sebaiknya diberikan secara intravena dalam waktu 20-30 menit bersamaan dengan IVIG (1 gr/KgBB/hr selama 2-3 hari) dan tranfusi trombosit 2 – 3 kali lipat dari jumlah yang biasa diberikan.
Pengobatan- pengobatan tersebut diatas potensial memberikan efek samping yang serius, sehinggga penting bagi kita untuk mempertimbangkan resiko-resiko tersebut agar tidak merugikan pasien (“primum no necere”). Oleh karena itu pengobatan pada anak yang menderita PTI sebagian besar tetap berdasarkan pengalaman pribadi , pendekatan filosofi dan pertimbangan – pertimbangan praktis. Ditambahlagi pengobatan-pengobatan tersebut hanya untuk meningkatkan jumlah trombosit yang rendah tapi tidak mengobati penyakit yang mendasari. Sehingga kekambuhan sering terjadi.
Trombositopenia berat dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa, yaitu hemoragi intrakranial, yang untungnya jarang terjadi.
PROGNOSIS
Anak-anak biasanya sembuh secara spontan, bahkan dari trombositopenia berat, dalam beberapa minggu ke bulan. Pada orang dewasa, remisi spontan jarang terjadi. Namun, pada beberapa orang memiliki penyakit ringan dan stabil (misalnya, menghitung trombosit di atas 30.000 μ L); kasus seperti itu mungkin lebih umum daripada yang diduga sebelumnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Corrigan James. Purpura Trombositopenik Idiopatik: behrman, kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15, Volume 2. Jakarta. EGC, 2000. hal 1746-1747
2. Dr. Rusepno Hasan, Dr. Husein Alatas. Penyakit perdarahan. IIdiopathic Thromobocytopenic Purpura.. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta: Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005. 457-459, 479-482. 3. Permono bambang . H, sutaryo, ugrasena .IDG, windiastuti endang, abdulsalam maria, purpura trombositopenik imun, buku ajar Hematologi-onkologi Anak, Edisi 2, jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005.Hal 133-143.
4. Mitchell, Kumar, Abbas & Fausto, Buku Saku Dasar Patologis penyakit. Edisi7. Purpura Trombositopenik Idiopatik, Jakarta: penerbit EGC. 2009. Hal 378-379
5. Mitchell Richard N, Cotran Ramzi S, Robbins Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Gangguan Hemodinamik, Tombosis dan Syok, Jakarta: penerbit EGC. 2007. Hal 91 - 96
6. Bakta, I Made. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Hematologi Klinik dan Ringkas Jakarta: Cetakan pertama, penerbit EGC. 2006 hal 127-129
7. Corrigan James.J. Purpura Trombositopenik Idiopatik: behrman, kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15, Volume 2. Jakarta. EGC, 2000. hal 1746-1747 8. Bromberg Michael E., Immune Thrombocytopenic Purpura — The Changing Therapeutic Landscape. The New England Journal of Medicine. October 19 2006 (online 20 desember 2009) Volume 355:1643-1645, Avalaible from: URL : http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/16/1643
9. The merck manual healthcare for professional, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) Mei 2009 (online 25 desember 2009). Avalaible from:
URL : http://www.merck.com/mmpe/sec11/ch133/ch133d.html
10. Anonim, Lucile Packard Children's Hospital. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura januari 2009 (online 21 desember 2009) Avalaible from: URL :
