ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN A. A. PENGKAJIANPENGKAJIAN 1. 1. IdentitasIdentitas Nama
Nama : Ny.H: Ny.H Usia
Usia : : 60 60 tahuntahun Pekerjaan Pekerjaan : : -- --Pendidikan Pendidikan : : -- --Agama Agama : : -- --Suku
Suku bangsa bangsa : : -- --Status
Status marital marital : : --
--2.
2. AnamnesaAnamnesa Keluhan
Keluhan utama utama : : Nyeri Nyeri di di area area payudara.payudara. Riwayat
Riwayat saat saat ini ini : Kaji : Kaji faktor faktor yang yang menyebabkan menyebabkan klien klien mengalami mengalami nyeri nyeri dan dan halhal yang dilakukan klien untuk mengatasi nyeri, karakteristik nyeri, yang dilakukan klien untuk mengatasi nyeri, karakteristik nyeri, daerah nyeri, skala nyeri, dan waktu klien mengalami nyeri.
daerah nyeri, skala nyeri, dan waktu klien mengalami nyeri.
Dalam kasus klien menyatakan nyeri di area payudara dengan Dalam kasus klien menyatakan nyeri di area payudara dengan skala 5.
skala 5. Riwayat
Riwayat masa masa lalu lalu : : Sejak Sejak sebulan sebulan ini ini payudara payudara kiri kiri klien klien nyeri nyeri serta serta mengeluarkanmengeluarkan cairan, bernanah, dan berbau busuk. Kulit di sekitar payudara cairan, bernanah, dan berbau busuk. Kulit di sekitar payudara keriput.
keriput. Riwayat
Riwayat keluarga keluarga : : Kaji Kaji adakah adakah anggota anggota keluarga keluarga klien klien yang yang memiliki memiliki keluhan keluhan samasama dengan klien atau anggota keluarga yang memiliki riwayat kanker. dengan klien atau anggota keluarga yang memiliki riwayat kanker. Riwayat
Riwayat aktivitas aktivitas ::
--
Eliminasi : menanyakan bagaimana BAB dan BAK klien (Eliminasi : menanyakan bagaimana BAB dan BAK klien ( frekuensi, waktu,warna, konsistensi, bau dan jumlah ) frekuensi, waktu,warna, konsistensi, bau dan jumlah )--
Kebutuhan cairan Kebutuhan cairan : tanyakan k: tanyakan kebutuhan minum ebutuhan minum klien( jumlahklien( jumlah minum, pola minum, minuman yg disukai , dan jenis minum ) minum, pola minum, minuman yg disukai , dan jenis minum )--
Pola nutrisi : tanyakan bagaimana diet klien sebelum danPola nutrisi : tanyakan bagaimana diet klien sebelum dan sesudah sakit, tanyakan pola diet, frekuensi makan, mual dan sesudah sakit, tanyakan pola diet, frekuensi makan, mual dan muntah , makanan yang disukai, berat badanmuntah , makanan yang disukai, berat badan dan tinggi badan)dan tinggi badan)
--
Pola istirahat dan tidur : tanyakan bagaimana pola tidurnya,Pola istirahat dan tidur : tanyakan bagaimana pola tidurnya, lama tidur, kesulitan tidur, dan cara mengatasinya)-
Kebersihan dan personal hygiene : tanyakan bagaimana klien mandi, pemeliharaan gigi dan mulut, rambut, kuku,-
Pola kegiatan atau aktivitas : tanyakan bagaimana olahraga klien sebelum dan sesudah sakit, kegiatan di waktu luang, jenis pekerjaan,Riwayat Psikologis : Klien takut dan malu karena akan dioperasi. Riwayat obsetri : Klien sudah menopause sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat reproduksi : Kaji aktivitas seksual klien.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah, tampak mengantuk
TTV : TD = 100/60 mmHg(N = 120 / 80 mmHg) RR = 20 x/mnt (N = 12 – 20 x/ mnt) HR = 78 x/mnt (N = 80 – 100 x/mnt) T = 36,5 (N = 36,5 – 37,5 °C) Antrometri : BB = 38 kg TB = 150 cm Pemeriksaan head to toe
Kepala : Kaji kondisi rambut, mata, wajah. Dalam kasus konjungtiva anemis Leher : Kaji kondisi tyroid dan vena jugularis.
Dada : Auskultasi suara nafas dan suara jantung, perkusi area paru dan jantung.
Payudara : Payudara terbalut kasa, daerah sekitar payudara kering bersisik, areola coklat, putting inverted, payudara kiri di tutup kasa, nampak cairan kuning dan kemerahan, bau tidak sedap.
Abdomen : Inspeksi kesimetrisan, warna kulit, keadaan kulit. Palpasi massa dan karakteristik massa.
Organ genital : Inspeksi organ genitalia eksterna. Lakukan pemasangan spekulum lalu inspeksi rongga vagina, keluaran, kondisi serviks (warna, bentuk lubang, posisi, dan tanda – tanda
abnormalitas).
ANALISA DATA
No Data Etiologi Diagnosa
1. Ds:
-
Klien mengatakan payudara bagian kiri nyeri.-
Intensitas nyeri skala 5 Do :-
TD = 100/60 mmHg, HR = 78x/mnt, T = 36,5 °C, RR = 20x/mntNyeri berhubungan dengan trauma jaringan prosedur pembedahan, interupsi saraf, diseksi otot.
2. Ds :
-
Klien merasa tidak nafsu makan karena mual.-
badan lemas 1 minggu terakhir ini Do :-
KU : lemah, nampak mengantuk.-
Konjungtiva anemis.-
BB = 38 kg, TB = 150 cm.-
Hb = 8,7Gangguan nutrisi : kurang
dari kebutuhan
berhubungan dengan ↓ intake nutrisi sekunder terhadap ↑ metabolisme sel kanker.
3. DS :
DO: Nampak cairan kuning dan kemeraha, berbau, payudara kering bersisik, payudara terbalut kasa, aerola berwarna, putting inverted
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek
radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi
dan anemia. 4. Ds :
-
Klien takut dan malu karena akanAnxietas berhubungan
dioperasi
Do :
-
Rencana dilakukan mastektomi radikal.pengetahuan mengenai proses dan pengobatan penyakit.
5. Ds :
-
Sejak sebulan ini payudara bagian kiri keluar cairan, bernanah, bau busuk, dan sekitar payudara kulitkeriput. Do :
Payudara terbalut kassa, daerah sekitar payudara kering bersisik, areola
coklat, putting inverted, payudara kiri ditutup kassa, nampak cairan kuning dan kemerahan, bau tak sedap.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk payudara.
RENCANA INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan prosedur pembedahan, interupsi saraf, diseksi otot. Nyeri hilang / minimal. Kriteria hasil : Skala nyeri
berkurang , vital sigh batas
normal,ekspresi wajah tampak rileks.
1. Observasi TTV.
2. Ajarakan ibu dalam menggunakan tehnik relaksasi yang di pelajari. 1. TTV yang normal dapat memperlihatkan toleransi terhadap nyeri. 2. Teknik relaksasi dapat menurunkan tingkat nyeri klien.
3. Atur posisi tidur klien sesuai dengan derajat kenyamanan klien 4. Kolaborasi, pemberian analgesik. 3. Dapat meningkatkan kenyamanan klien. 4. Analgetik dapat menurunkan tingkat nyeri klien. 2. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ↓ intake nutrisi sekunder terhadap ↑ metabolisme sel kanker.
Status nutrisi klien dapat mengalami perbaikan dalam 3 x 24 jam. Kriteria hasil :
-
Nafsu makan klien mengalami peningkatan.-
Klien dapat menghasilkan porsi makan yangdisediakan.
-
BB klien tdk mengalami penurunan secara drastis dan cenderung stabil.-
Hasil laboratorium menunjukan kadar protein darah, 1. Berikan makanan sedikit namun sering.2. Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik.
3. Bantu klien menjaga oral hygiene
4. Berikan makanan yang
1. Klien akan lebih mudah untuk makan sehingga asupan nutrisi klien akan tetap adekuat. 2. Penyajian yang hangat dan menarik dapat meningkatkan nafsu makan klien. 3. Dengan menjaga oral hygiene nafsu makan klien akan tetap terjaga.
albumin dan BUN(Blood Urea Nitrogen) menunjukan angka normal. tinggi karbohidrat dengan kandungan protein dan lemak yang
seimbang.
5. Berikan jenis makanan dengan kandungan zat besi tinggi seperti
daging merah, sayuran hijau, kacang-kacangan, telur).
6. Berikan suplemen asam folat 7. Berikan suplemen vitamin B12. 8. Berikan suplemen vitamin C. yang seimbang akan menjaga suplay nutrisi ke tubuh tetap seimbang. 5. Peningkatan asupan zat besi dapat
meningkatkan sekresi
hemoglobin.
6. Asam folat dapat meningkatkan sekresi Hb. 7. B12 dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan tubuh berkaitan dgn proses metabolisme. 8. Vitamin C diperlukan untuk membantu penyerapan besi di dalam saluran pencernaan.
9. Monitor BB klien 1 minggu sekali.
9. Dengan
memonitor BB klien kita dapat melihat status nutrisi klein. 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. 1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi 2.Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal. 3. Klien mampu mendemontrasika n tehnik mempertahankan/ menjaga kebersihan rongga mulut.
1. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
2.Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
3. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine. 1.Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan. 2. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman. 3. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan
4. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan
makanan yang keras.
5. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
6. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
7. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash preparation.
8. Kultur lesi oral.
4.Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa. 5. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut. 6. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi. 7. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik. 8. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi
antibiotik yang tepat. 4. Anxietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai proses dan pengobatan penyakit. Terjadi penurunan stress emosional, ketakutan, dan anxietas. Kriteria hasil : Klien memperlihatkan kemampuan untuk mengatasi masalah, ikut serta dalam rencana pengobatan, berespon positif terhadap informasi yang diberikan. 1. Observasi pengalaman pribadi dan pengetahuan tentang kanker payudara, mekanisme koping saat kritis, sistem pendukung, dan perasaan mengenai
diagnosis.
2. Informasikan klien tentang riset terakhir dan modalitas
pengobatan terakhir tentang kanker payudara.
3. Uraikan pengalaman – pengalaman yang akan
dialami klien dan dorong klien untuk mengajukan
pertanyaan.
4. Lengkapi klien dengan sumber – sumber 1. Faktor – faktor tersebut mempengaruhi perilaku dan kemampuan pasien menghadapi diagnosis, pembedahan, dan pengobatan tindak lanjut. 2. Dapat mengurangi ketakutan dan meningkatkan penerimaan rencana pengobatan. 3. Ketakutan dan ketidaktahuan akan menurun. 4. Informasi tambahan dapat
informasi lain. menguatkan bahwa klien bisa
sembuh. 5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk payudara. Klien menunjukan gerakan ke arah penerimaan diri dalam situasi, pengenalan dan ketidaktepatan perubahan dalam konsep diri tanpa menegatifkan harga diri.
Kriteria hasil :
Klien dapat
menyusun tujuan yang realistik dan secara aktif berpartisipasi dalam program terapi.
1. Identifikasi masalah peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karier dan sebagainya.
2. Dorong pasien untuk mengekspresikan
perasaan misal marah, bermusuhan dan berduka.
3. Diskusikan tanda dan gejala depresi dengan orang terdekat.
4. Yakinkan perasaan pasangan sehubungan dengan aspek seksual, dan memberikan informasi dan dukungan.
5. Kaji balutan luka,
1. Dengan identifikasi masalah dapat menentukan intervensi selanjutnya. 2. Dengan mengekspresikan perasaan klien dapat meningkatkan harga dirinya. 3. Orang terdekat dapat mencegah klien mengalami depresi karena kondisinya. 4. Dukungan dari orang terdekat sangat penting bagi klien. 5. Dengan
awasi jumlah edema, kemerahan, dan nyeri pada insisi dan lengan.
Awasi suhu.
6. Tempatkan pada posisi semi fowler pada punggung atau
sisi yang tidak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal.
7. Jangan melakukan pengukuran TD, menginjeksikan obat atau memasukan IV pada lengan yang
sakit.
8. Dorong untuk menggunakan pakaian yang tidak sempit , beritahu pasien untuk
tidak menggunakan jam tangan atau
perawatan luka aspeptik resiko infeksi dapat dihindari dan resiko bertambah parahnya luka di area payudara klien dapat diminimalisir. 6. Dapat meningkatkan kenyamanan klien. 7. Dapat mencegah luka di area paudara bertambah parah. 8. Pakaian ketat dapat menekan area luka payudara.
perhiasaan lain pada tangan yang sakit.
9. Berikan antibotik sesuai indikasi.
9. Antibiotik dapat mencegah resiko infeksi.
