INDIKATOR MUTU PER UNIT RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR
PERIODE JAN – JUNI 2017
NO UNIT SASARAN MUTU STANDAR BULAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1 Instalasi Gawat Darurat
1. Kemampuan dokter & perawat menangani life saving anak & dewasa
100 % 2. Dokter umum IGD bersertifikat ATCLS 100 %
3. Perawat IGD bersertifikat BTCLS 100%
4. Respon time pelayanan dokter di RS < 5 menit terlayani sejak pasien masuk ruang IGD
100 %
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
dokter & perawat di IGD 80 %
6. Kematian pasien < 24 jam (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
Max 2 per 1000 pasien
7. Jam buka pelayanan IGD 24 jam
8. Tidak adanya pasien yang diharuskan
membayar uang muka 100 %
9. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard,
toilet, dll 0 kejadian
10. Prosentase pemasangan gelang identitas pasien di IGD
100 % 11. Komplain terhadap pelayanan IGD 0 kejadian 2. Pelayanan
Rawat Jalan
1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik spesialis adalah dokter spesialis
100 %
2. Ketersediaan pelayanan a. Klinik P Anak
b. Klinik P Dalam c. Klinik P Bedah d. Klinik Obgyn
3. Jam buka pelayanan 08.00 – 13.00
4. Waktu tunggu pelayanan dokter spesialis Poliklinik ≤ 60 menit
100 % 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
di Rawat Jalan
6. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit
a. ≥ 60 % b. ≤ 60 % 7. Kelengkapan resume medis rawat jalan 100 % 8. Komplain terhadap pelayanan rawat jalan 0 kejadian
3 Pelayanan
Rawat Inap 1. Semua pasien rawat inap ada DokterPenanggung Jawab Pasien apabila Rawat bersama ada Dokter Penanggung Jawab Pasien Utama
100 %
2. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam kerja (07.00 s/d 14.00) setiap hari
70 % 3. Kejadian infeksi pasca operasi (IDO) Max 1 % 4. Kematian pasien diatas 48 jam sejak MRS Max 0,24 %
5. Kejadian pasien pulang paksa Max 5 %
6. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Inap
80 %
7. Kelengkapan Rekam Medis 100 %
8. Pemberi pelayanan di rawat inap a. Dr sp b. Min Diploma
III Kep
9. Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1.5 %
10. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard, toilet, dll
0 kejadian 11. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
keperawatan di Rawat Inap
90 % 12. a. Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit
a. ≥ 60 % b. ≤ 60 % 13. Asesmen awal medis rawat inap < 24 jam 100 %
14. prosentase terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap
100 %
15.Reaksi transfuse 0 kejadian
16. Ketepatan melakukan TBK 100 %
17. Kejadian obat High Alert yg tidak
terpasang label high alert 0 kejadian
18.Kepatuhan cuci tangan 100 %
19. Kejadian kesalahan a. Pemberian obat
b. Kesalahan identifikasi pasien
20. Komplain terhadap pelayanan rawat inap 0 kejadian
4 Pelayanan
HCU
1. Rata rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
≤ 3 %
2. Kualifikasi perawat HCU:
a. Jenjang pendidikan minimal D III Kep
b. Sertifikat Intensif Care 100%50%
3. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana
pada jam kerja ( ) setiap hari
70 %
4. Kematian pasien diatas 48 jam sejak MRS Max 0,24 % 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
di Rawat Inap 80 %
6. Kelengkapan Rekam Medis 100 %
7. Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1.5 %
8. Kejadian pasien jatuh dari bed 0 kejadian 9.
10. Reaksi transfuse darah 0 kejadian
11. Ketepatan melakukan TBK 100 %
12. Kejadian obat High Alert yg tidak terpasang
label high alert
0 kejadian
13. Kepatuhan cuci tangan 100 %
14. Komplain terhadap pelayanan HCU 0 kejadian
5 UBS 1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 100 %
3. Kejadian operasi salah sisi 0 kejadian 4. Kejadian operasi salah orang/ pasien 0 kejadian 5. Kejadian salah tindakan pada operasi 0 kejadian 6. Kejadian tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
0 kejadian 7. Komplikasi anestesi karena overdosis,
reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube
Max ≤ 6 %
8. Respon time operasi cito < 60 menit 100 % 9. Komplain terhadap pelayanan bedah
sentral 0 kejadian 6 Pelayanan Unit Kebidanan & Perinatologi
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan b. Pre eklampsia c. Sepsis a. ≤ 1 % b. ≤ 30% c. ≤ 0.2% 2. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram 100 %
3. Pertolongan Persalinan melalui Sectio Caesaria
≤ 20 % 4. Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dr sp OG
b. Dr Umum terlatih c. bidan
5. Pemberi pelayanan persalinan dgn penyulit Tim PONEK terlatih 6. Pemberi pelayanan persalinan dgn tindakan
operasi
a. dr sp OG b. dr sp An c. dr sp A
7. Keluarga Berencana;
a. Prosentasi KB (vasektomi & tubektomi) yg dilakukan oleh tenaga kompeten; dr sp OG, dr sp B, dr sp U, dr umum terlatih
b. Prosentase KB Mantap yang mendapat
a.100%
konseling KB Mantap bidan terlatih
8. Kepuasann pelanggan ≥ 80%
9. Prosentase pemasangan gelang identitas pasien
100 % 10. Insiden Rate Hospital Healthcare
Associated Infection (HHAIs)/ Infeksi Nosokomial
11. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard, toilet, dll
12. Kelengkapan rekam medik 100 %
13. Prosentase pemberian ASI Eksklusif 100 %
14. Komplain terhadap pelayanan
VK/kebidanan
0 kejadian
7 Ruang
Perinatologi
1. Pemberi pelayanan keperawatan di Ruang Perinatologi minimal pendidikan D III Kep/ Keb
100 %
2. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan di perinatologi (indeks ≥ 3)
90 % 3. Kejadian Kesalahan: a. Pemberian Obat b. Identifikasi pasien 0 kejadian 0 kejadian 4. Kelengkapan pendokumentasian Asuhan
Keperawatan/ Kebidanan
100 %
5. Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1,5 %
6. Kejadian tertinggalnya catheter umbilikalis didalam tali pusat
0 kejadian 7. Pengembaliam berkas rekam medis pasien
Ruang Rawat Inap ke Unit Rekam Medis tidak melewati 2 X 24 jam setelah status pasien pulang
75 %
8. Tindak lanjut (corrective astion) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau keluhan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan
100 %
≤ 3 jam
2. Waktu pelayanan hasil pemeriksaan USG ≤
1 jam 100 %
3. Pelaksana Ekspertisi adalah dokter
spesialis Radiologi 100 %
4. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan Film)
≤ 2 % 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
Unit Radiologi
≥ 80 % 6. Komplain terhadap pelayanan radiologi 0 kejadian 9 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
< 100 menit
100 %
2. Pelaksana ekspertisi adalah dokter spesialis patologi klinik
70 % 3. Kejadian kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
0 kejadian 4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
unit laboratorium
80 % 5. Komplain terhadap pelayanan laboratorium 0 kejadian
10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan obat Rawat Jalan: - Non Racik Max 30 menit
- Racik Max 60 menit
80 % 80 % 2. Kejadian kesalahan pemberian obat 0 kejadian 3. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
Farmasi
80 % 4. Kesesuaian obat yg tertulis dalam resep
dengan formularium rumah sakit 100%
5. Kejadian obat yang kadaluarsa setiap stock opname
0 kejadian
6. Kesalahan penulisan resep 0 %
7. Kejadian Kekosongan obat essensial 0 kejadian 8. Komplain terhadap pelayanan farmasi
11 Gizi 1. Waktu Distribusi Makanan tepat Waktu a. Pagi 05.30-07.30
b. Snack I 09.00-10.00. c. Siang 11.00-13.00 d. Snac II 14.30-15.30. e. Sore 16.30-18.30
2. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh
pasien Max 20 %
3. Kejadian kesalahan pemberian diet 0 kejadian 4. Kejadian pasien rawat inap tidak mendapat
menu sesuai jadwal
0 kejadian 5. Kunjungan ahli gizi klinis kepada pasien
baru dan pasien berdiet khusus di ruang rawat inap
70 %
6. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan inst. Gizi
80 % 7. Komplain terhadap pelayanan staf gizi 0 komplain 12 Rekam Medik 1. Kejadian kehilangan rekam medik 0 kejadian
2. Kejadian adanya nomor rekam medik ganda utk satu pasien
0 kejadian 3. Ketepatan waktu pelaporan KLPCM Max tgl 5 4. Kejadian ketidaktersediaan set rakitan RM
rawat inap 0 kejadian
5. Komplain terhadap pelayanan staf rekam medik
0 kejadian
13 Kesehatan Lingkungan
1. Baku mutu limbah cair a. BOD b. COD c. TSS d. pH a. < 30 mg/l b. < 80 mg/l c. < 30 mg/l d. 6 – 9 2. Kualitas pemeriksaan air bersih secara
mikrobiologis
0/ 100 ml (tidak ada kuman) 3. Tercukupinya ketersediaan air bersih dalam
ground tank
4. Pemeliharaan Instalasi Air Limbah, dan Pompa Limbah
100 % 5. Komplain terhadap pelayanan petugas
teknisi
0 kejadian
14 Kepegawaian
& Diklat 1. Ketepatankredensialing dan re-kredensialingwaktu pelaksanaan 100%
2. Kepuasan karyawan ≥ 80%
3. Ketepatan pembayaran gaji antara tgl 25 s/d 30 setiap bulan
100 % 4. Prosentase karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam setahun
≥ 60% 5. Tindaklanjut rapat harian (noon report),
rapat Ka.Unit, dan rapat manajemen
100 %
15 Keuangan & Akuntansi
1. Persentase realisasi klaim JKN 100%
2. Ketepatan waktu penyelesaian laporan keuangan (pendapatan dan pengeluaran) setiap bulan (tgl 3)
100%
3. Penyetoran penerimaan harian max 1 hari setelah Kas diterima kecuali hari libur
100% tersetorkan 16 Ambulance
Service
1. Pemberi pelayanan keperawatan di Ambulance minimal D III Keperawatan
100% 2. Mempersingkat respon time kesiapan
ambulance berangkat terhadap panggilan dari pelanggan mak 5 menit
97 %
3. Kelengkapan alat/ obat dalam kit emergency di ambulance dan siap pakai
100 % 4. Realisasi kunjungan home visite sesuai
jadwal yang ditetapkan
90 % 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
ambulance (indeks ≥ 3) 80 %
6. Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau keluhan pelanggan terhadap pelayanan Tim Ambulance
17 Transportasi 1. Respon time pelayanan ambulance max 15 menit
100 % 2. Realisasi pengecekan kondisi kendaraan
tiap hari
100%
3. Sopir Ambulance terlatih BLS 100%
4. Komplain terhadap pelayanan sopir 0 kejadian
18 Sarana
Prasarana
1. Respon time menanggapi kerusakan alat max 15 menit
100 % 2. Respon time kesiapan fungsi alat genset < 10 detik 3. Realisasi Jadwal Kalibrasi Alat Medis 80 % 4. Realisasi Jadwal pemeliharaan Alat Non
Medis (AC, dll) 100 %
5. Komplain terhadap pelayanan teknisi 100 %
19 Laundry 1. Kejadian linen yang hilang 0 kejadian
2. Kejadian keterlambatan pengiriman linen bersih ke unit pelayanan (maks jam 08.00 Wita)
0 kejadian
3. Kejadian terbawanya alat2 pelengkap ruangan rawat inap (remote AC, remote TV, dll) ke unit laundry
0 kejadian
4. Kejadian komplain terhadap pelayanan Laundry 0 kejadian 5. 6. 7. 100 % 20 Cleaning Service
1. Kebersihan ruangan, selasar, toilet & area RS minimal index kebersihan 3
100% 2. Terangkutnya sampah dari ruangan selasar
tidak melewati pk. 08.00 WITA
3. Kejadian tercampurnya sampah medis & sampah tajam ke dalam tempat sampah non medis
0 kejadian
4. Kejadian complain terhadap pelayanan CS 0 kejadian 5. Ketersediaan trolley cleaning service
disetiap lantai
100%
1.
SIRS 1. Terlaksananya back up data sesuai jadwal 100 % 2. Terlaksananya update anti virus di seluruh
komputer jaringan rumah sakit sesuai jadwal
80 %
3. Realisasi pemeliharaan hardware 80 %
4. Komplain terhadap pelayanan teknisi IT 80 % 80 %
Customer
Service 1. Terlaksananya pembacaan analisis jajakpendapat setiap hari Jumat
100 % 2. Terlaksananya mediasi penanganan
komplain pelanggan 100 %
3. Tersebar dan terkumpulnya Quesioner jajak pendapat kepuasan pelanggan di seluruh unit pelayanan setiap hari
- R Inap min 30 % ps pulang - R. Jalan minimal 10 %jumlah kunjungan 4. Tersebarnya quesioner jajak pendapat
kepuasan kerja karyawan setiap Juli dan Desember
Minimal 60 % jumlah karyawan 5. Membuat rekapan dan analisis jajak
pendapat kepuasan kerja
1 X / semester 6. Membuat rekapan, analisis dan fasilitasi
proses tindak lanjut ketidaksesuaian indeks
Setiap hari Jumat
kepuasan atau keluhan pelanggan
21 Admission 1. Kejadian kesalahan identitas pasien 0 kejadian 2. Penyelesaian barcode pendaftaran pasien
IGD maksimal 10 menit
100 % 3. Komplain terhadap pelayanan admission 0 kejadian 4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
unit admission 80%
PPI 1. seluruh karyawan terhadap manfaat, 5 saat tepat & tehnik cuci tangan efektif sesuai standar WHO
100 % paham 2. Pasien dengan penyakit menular (udara,
kontak langsung) dirawat di Ruang Perawatan Khusus (R. Perawatan Isolasi)
100 %
3. Penggunaan APD tepat waktu & tepat sasaran sesuai prosedur tetap
100 % 4. Realisasi Swab pada unit High Risk Infeksi
Nosokomial (ICU, OK, HD, HCU, Perinatologi)
Minimal 80 % per semester
5. Menurunkan angka kejadian INOS 2 %
6. Jumlah koloni kuman di Ruang Perawatan (ICU, Intermediate, HD, OK, Perinatologi dan Unit Sterilisasi Linen)
- R. OK = 10 koloni/ m3 - R.ICU/ Intermediat/ Steril = 200 - R Pemulihan = 200-500 Gudang 1. Ketersediaan stok minimum barang
digudang sesuai standar yg ditetapkan
90 % 2. Terpenuhinya permintaan order barang
sesuai kebutuhan 80%
3. Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit gudang
Pengadaan Barang & Jasa
1. Kesesuaian barang yang diterima dengan yang dipesan (delivery time, quantity & quality
90 %
2. Evaluasi supplier dan rekomendasi kepada atasan secara obyektif (6 bulan sekali)
100 % 3. Tindak lanjut (corrective action) dari
ketidaksesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit pengadaan barang dan Jasa
100 %
Administrasi
& Protokoler 1. Kejadian kehilangan surat masuk2. Respon Time penerimaan, pengolahan 0 kejadian sampai dengan eksekusi surat masuk. Max
3 hari kerja
90 %
3. Kejadian miskoordinasi, miskonfirmasi
kegiatan Direktur 0 kejadian
4. Kejadian keterlambatan tanggal penghantaran atau pengiriman surat sesuai permintaan user
0 kejadian
5. Tindak lanjut (corrective action) dari ketidaksesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit pengadaan barang dan Jasa
100 %
22 Keamanan 1. Mediasi & penelusuran kasus kehilangan di areal Rumah Sakit.
100 % 2. Pelaksanaan Kontrol satpam keliling
dilakukan setiap 2 jam
100 % 3. Kejadian kehilangan di area Rumah Sakit
(areadalam rs, area luar, area parkir) 0 kejadian 4. Complain terhadap pelayanan petugas
satpam
0 komplain 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
unit keamanan (indeks ≥ 3)
80 %
Pelayanan Darah
1. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan darah sesuai dengan kebutuhan jumlah
darah
2. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan darah sesuai dengan jenis darah
90% 3. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan
darah sesuai dengan waktu diperlukan
90%
4. Menurunkan Reaksi Transfusi Maks 0.01%
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan UTD (indeks ≥ 3)
80 % 6. Tindak Lanjut (corrective action) dari
ketidak sesuaian (non conformity) atau dari keluhan pelanggan terhadap pelayanan UTD
100 %
PELAKSANA MONITORING
Ketua Komite PMKP Mengetahui
Direktur RSU Bhakti Rahayu Denpasar
