REKAP INDIKATOR TELUSUR

(1)

Ada

Tidak

I

ACUAN

1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

V

2 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

V

4 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

V

5 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

V

Ada

Tidak

II

REGULASI RS

1 Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

v

2 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan

program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

3 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi

4 Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu

5 Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO

6 Sistem pencatatan dan pelaporan

v

7 Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan

8 Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah

Sakit

9 Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.

10 Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.

V

11 Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.

12 Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi

data)

13 SPO validasi data

14 Definisi sentinel

15 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.

16 Penetapan KTD yang harus di analisa

17 Definisi KNC

18 SK Panitia Mutu RS

19 Program manajemen risiko

III

DOKUMEN

1 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

2 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien

4 Sensus harian

5 Bukti evalausi

6 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

7 Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi

8 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen

informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:

9 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi

10 Bukti informasi yang disampaikan

REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENYUSUNAN DRAF

(2)

Ada

Tidak

NO

DOKUMEN

KETERANGAN

11 Program pelatihan

12 Bukti pelatihan

13 Materi pelatihan

14 Kualifikasi pelatih

15 Evaluasi dan revisi yang dibuat

16 Penetapan indikator

17 Data yang dianalisis

18 Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis

19 Bukti telah dilakukan audit

20 Data indikator mutu

21 Laporan indikator mutu

22 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

23 Data indikator mutu

24 Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut

25 Hasil evaluasi indikator mutu berkala

26 Hasil analisis evaluasi indikator mutu

27 Hasil validasi data indikator mutu

28 Data yang disampaikan kepada publik

29 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien

30 Tindak lanjut atas hasil RCA

31 Hasil analisis KTD dan laporannya

32 Laporan KNC

33 Hasil analisis dan tindak lanjutnya

34 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien

35 Tindak lanjut dan hasilnya

36 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

37 Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

38 Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

39 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

(3)

No URAIAN STANDAR SASARAN TELUSUR KET.

Standar PMKP.1

Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Rumah Sakit, Depkes, 1994  Pimpinan RS Regulasi RS: Program Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RS _{Komite/Tim/Panitia} Ketua dan anggota Mutu dan Keselamatan Pasien

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Standar PMKP.1.1.

Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien RS  Pimpinan RS Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan RS, Depkes 1994 _{Panitia Mutu dan} Ketua dan anggota Keselamatan Pasien

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),

Depkes 2008 Kepala unit kerja Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.

Dokumen: Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien

Sensus harian Notulen rapat

Standar PMKP.1.2

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien  Pimpinan RS Penetapan prioritas kegiatan yang di

evaluasi  Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Dokumen: Bukti evalausi  Kepala unit kerja

Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

Seluruh staf RS/pekerja dalam

Observasi : Ada software/program untuk

melakukan analisa data hasil evaluasi  Pimpinan RS Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:

 Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

1

REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

(4)

No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.

Dokumen : Kebijakan mekanisme penyampaian

informasi  Pimpinan RS Bukti informasi yang disampaikan Ketua dan anggota

panitia mutu dan keselamatan pasien

Dokumen: Program pelatihan  Pimpinan RS Bukti pelatihan  Manajer SDM Materi pelatiahn _

Kepala unit diklat Kualifikasi pelatih _

Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

Standar PMKP.2.

Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual

Mutu/Design Mutu  Pimpinan RS Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Ketua dan anggota

panitia mutu dan keselamatan pasien Penetapan indikator

Data yang dianalisis

Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran  Pimpinan RS Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical Pathway,

Protokol/SPO

Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Dokumen: Bukti implemetasi clinical pathway di

rekam medis

Bukti telah dilakukan audit

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit  Pimpinan RS Sistem pencatatan dan pelaporan Ketua dan anggota

panitia mutu Dokumen: Data indikator mutu

Laporan

PMKP.3.1. Regulasi : Kebijakan indikator yang ditetapkan _

Pimpinan RS Sistem Pencatatan dan pelaporan

indikator _{panitia mutu} Ketua dan anggota Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP.3.2. Regulasi : Penetapan indikator manajerial di

rumah sakit.  Pimpinan RS Sistem pencatatan, pelaporan dan

analisa data. _{panitia mutu dan} Ketua dan anggota keselamatan pasien Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja

PMKP. 3.3.

Regulasi Penetapan indikator sasaran

keselamatan pasien di rumah sakit.  Pimpinan RS 1

2

3 PEMILIHAN INDIKATOR

DAN PENGUMPULAN DATA KEPEMIMPINAN DAN

PERENCANAAN

RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

(5)

Panduan Sistem pencatatan, pelaporan

dan analisa data. _{panitia mutu dan} Ketua dan anggota keselamatan pasien Kepala unit kerja Dokumen: Data indikator mutu

Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)

 Pimpinan RS  Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Dokumen: Data indikator mutu

Kepala unit kerja Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

DOKUMEN Data indikator mutu

 Pimpinan RS Hasil evaluasi berkala  Ketua dan anggota

panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

Dokumen : Hasil analisis evaluasi

 Pimpinan RS  Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

Regulasi : SPO validasi data _

Pimpinan RS Dokumen : Hasil validasi data  Ketua dan anggota

panitia mutu dan

Kepala unit kerja

Regulasi : SPO validasi data _

Pimpinan RS Dokumen :  Hasil validasi data

Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien

 Data yang disampaikan kepada publik

Regulasi : Definisi sentinel  Pimpinan RS Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien.

Ketua dan anggota panitia keselamatan Dokumen : Hasil Root Cause Analysis mengenai

adanya Insiden Keselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

3

4

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

(6)

Regulasi : Penetapan KTD yang harus di analisa _

Pimpinan RS Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien

Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien

Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya

Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

 Pimpinan RS Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien

Regulasi RS : Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Definisi KNC

Dokumen : Laporan KNC

Hasil analisis dan tindak lanjutnya

Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Pimpinan RS Dokumen : Laporan bulanan dan analisis

peningkatan mutu dan keselamatan

Ketua dan anggota panitia mutu dan

Bukti-bukti perbaikan

Tindak lanjut dan hasilnya

Regulasi RS: Program peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit  Pimpinan RS SK Panitia Mutu RS Ketua dan anggota

panitia mutu Dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan upaya

peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

Bukti-bukti perbaikan/perubahan Hasil analisis

Regulasi RS : Program manajemen risiko _

Pimpinan RS Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Ketua dan anggota

panitia mutu dan keselamatan pasien Analisa risk manajemen

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

4

5

VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN