TKRS TKRS NO
NO TKRS TKRS DOKUMEN DOKUMEN KETERANGAN KETERANGAN PICPIC
YA TIDAK YA TIDAK TKRS.1
TKRS.1 Corporate Corporate by-laws, by-laws, peraturan peraturan internal, internal, atau atau dokumen dokumen lainnya lainnya YeniYeni 1.1
1.1 struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukumstruktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilik
kepemilikan rumah sakit an rumah sakit dan sesuai dengan peraturan dan sesuai dengan peraturan perundang-undanganperundang-undangan
Yeni Yeni Ada
Ada penetapan penetapan Direktur Direktur Rumah Rumah Sakit Sakit sesuai sesuai dengan dengan peraturan peraturan perundang-undangan. perundang-undangan. YeniYeni 1.2
1.2 Ada bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misiAda bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi rumah sakit sesuai dengan regulas
rumah sakit sesuai dengan regulas
Yeni Yeni Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit sehari-hari sesuai
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit sehari-hari sesuai dengan regulas
dengan regulas
Yeni Yeni TKRS.1.3
TKRS.1.3 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik ataudisetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.
representasi pemilik.
Dibbe Dibbe Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan
Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan.
tujuan.
Dibbe Dibbe
Representasi
Representasi pemilik pemilik menindaklanjuti menindaklanjuti laporan laporan dari dari RS RS DibbeDibbe TKRS.13.1
TKRS.13.1 Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatanAda bukti bahwa iidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan
melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan
Edward Edward (K3) (K3) Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut
Edward Edward (K3) (K3) Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatankeselamatan
Edward Edward (K3) (K3) TKRS.2
TKRS.2 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, danAda regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7 di
wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. (maksud dan tujuan. (
Yeni Yeni Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan
Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan.
undangan.
Yeni Yeni Direktur/Direk
Direktur/Direksi si Rumah Rumah Sakit Sakit patuh patuh terhadap terhadap peraturan peraturan perundang-undangan perundang-undangan YeniYeni Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari termasuk semua
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas.
tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas.
Bu Anik/Daniel Bu Anik/Daniel Direktur/Direk
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah si Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis serta anggaranmenyusun dan mengusulkan rencana strategis serta anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulas
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulas
Pak Pak Timbul/Sulis Timbul/Sulis
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Bu Anik/Daniel Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit.
Yeni
TKRS.3 Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (
Bu Anik/Daniel Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. Bu Anik/Daniel Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah sakit Yeni Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi
Yeni Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai dengan misi rumah sakit.
Bu Anik/Daniel TKRS.3.1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah sakit Dr.Keren/Mugi
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif.
Bu Anik/Daniel Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit.
Dr.Hamdi
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan p elayanannya
Lambang
Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
Lambang TKRS.3.2 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antartingkat di rumah sakit Dr.Keren/Mugi
Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)
Dr.Keren/Mugi Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap danantar tingkat di rumah sakit. Yeni Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan
Dr.Keren/Mugi Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan relevan di lingkungan
rumah sakit.
Dr.Keren/Mugi Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi, dan rencana strategik kepada staf rumah sakit. (lihat
MKE 4) (D,W)
TKRS.3.3 Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
Bu Anik/Daniel Ada bukti proses perencanaan da n pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang/divisi
dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8) (D,W)
Bu Anik/Daniel Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf. Bu Anik/Daniel Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat
dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan profesi yang dibutuhkan.
Ester TKRS.4 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R)
Dibbe
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah berpartisipasi dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (
Dibbe/Ester
Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan serta mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)
Dibbe
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien setiap harinya. (D,O,W)
Hans
TKRS.4.1 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan struktur dan proses serta hasil.
Dibbe Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5, EP 5.)
Dibbe
Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian sasaran keselamatan pasien.
Dibbe
TKRS.5 Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan butir 1 sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5) (R)
Dibbe Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu.
(lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4)
Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)
Dibbe da bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (lihat juga PMKP 7)
Dibbe
TKRS.6 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada d i maksud dan tujuan.
Dr.Keren Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi
kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. (R)
Dr.Keren, Iin dan Damas Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
Dr.Keren/Mugi Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5)
Dr.Keren/Mugi
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen.
Dr.Keren/Mugi Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka rumah sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien
Dr.Keren/Mugi TKRS.6.1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasar
atas kontrak atau perjanjian lainnya.
Dr.Keren/Mugi Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai dengan
mekanisme pelaporan mutu di RS. (R
Dr.Keren/Mugi Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan. Dr.Hamdi Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
Dr.Hamdi
epala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (
Dr.Hamdi
TKRS.6.2 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit.
Dr.Hamdi Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, Dr.Hamdi
dan layanan perawatan dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. (
Dr.Hamdi TKRS.7 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b)
yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan.
Dr.Ira
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1
Dr. Ira Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit.
Dr.Ira
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial).
Dr.Ira Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien
Dr.Ira
TKRS.7.1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2).
Nurhasanah
Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin serta melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko.
Nurhasanah
Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. Nurhasanah Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
Nurhasanah TKRS.8 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. Bu Anik/Daniel
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan serta tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit
Bu Anik/Mugi Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinis dan penyusunan Bu Anik/Daniel
regulasi pelayanan.
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi Bu Anik/Daniel Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. Bu Anik/Daniel TKRS.9 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator pelayanan yang tertuang di dalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1; dan PKPO 1.1, EP 1).
Bu Anik/Daniel
Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan.
Bu Anik/Daniel Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada Direktur Rumah Sakit, dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit diajukan melalui koordinator pelayanan).
Bu Anik/Daniel
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 dan EP 2).
Bu Anik/Daniel
Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan tempat mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Bu Anik/Daniel
Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
