PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
RSU. CITRA BMC PADANG
A. IDENTITAS
Nama : adalah nama pasien diisi dengan menggunakan huruf capital Kelamin : dilingkari salah satu pilihan, mis : Lk/Pr
Umur : adalah umur pasien waktu pasien masuk rumah sakit Alamat : alamat tempat tinggal pasien
Pekerjaan : pekerjaan pasien B. RIW. PENYAKIT
1. Riw. Penyakit sekarang
Persepsi penderita tentang alasan dirawat : adalah berisi keluhan pasien saat baru masuk rumah sakit tentang penyakitnya.
Atau oleh keluarga bila pasien tidak bisa bicara : adalah bila pasien anak-anak/gangguan bicara, tidak sadar (pasien tidak bisa bicara mngenai sakitnya), bisa ditanyakan kepada keluarga penyebab/alasan pasien dirawat.
2. Riw. Penyakit sebelumnya
Riwayat kesehatan sebelumnya dan pernah/tidaknya masuk RS : apakah pasien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama atau penyakit yang serius sampai dengan pasien dirawat di RS atau kalau pasien mempunyai riwayat penyakit tapi tidak dirawat dirs.
Alergi : dilingkari ada jika pasien “ada” alergi , alergi terhadap apa diisi di “bahan” serta tuliskan reaksi yang ditimbulkan atau dirasakan pasien. Dan dilingkari “tidak ” jika pasien tidak ada alergi, pada “Bahan dan Reaksi dibuat tanda strip (-). Dan alergi tidak diketahui jika pasien ada alergi tapi pasien tidak bisa menyebutkan bahannya tapi mengetahui dan menyebutkan reaksinya yang dirasakan pasien
3. Obat – obat yang digunakan : ditanyakan apakah pasien ada mengkonsumsi obat sebelum dirawat atau apakah pasien ada mengkonsumsi obat rutin (spt obat hypertensi, obat gula, dll) Jika tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya ‘tulis/buat : pasien tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya
4. Aktifitas dan mobilisasi : ditanyakan/dilihat apakah pasien memerlukan bantuan untuk beraktifitas/mobilisasi maka dituliskan alat bantunya apa, jika yang terganggu aktifitasnya di beri ceklis pada kolom dan jika mobilisasi yang terganggu diceklis pada kolom yang telah tersedia.
Dan beri tanda ceklis pada kolom tidak memerlukan bantuan jika pasien tidak memerlukan bantuan.
5. Kesulitan dalam hal : jika tidak kesulitan spt tidur, makan, BAB, BAK maka ceklis pada kolom tidak ada kesulitan seperti diatas
Jika ada kesulitan dalam hal tidur, makan, BAB dan BAK di tulis “ya”. Pada BAB dan BAK ada inkontinen di ceklis jika pasien ada inkontinen
6. Kondisi mental : ceklis kotak sadar dan orientasi baik jika pasien sadar dan orientasi baik dengan melakukan penilaian dan pertanyaan kepada pasien.
Orientasi : lingkar salah satunya (terganggu/tidak terganggu), sesuai dengan kondisi pasien saat pengkajian
Memori : lingkar salah satunya (masih baik/menurun) sesuai dengan kondisi pasien saat pengkajian
Ceklis pada kotak kesadaran terganggu jika pasien mengalami gangguan kesadaran saat pengkajian
7. Berbicara / bahasa
Beri tanda ceklis pada kotak jika pasien mengerti dan bahasa yang bisa digunakan dituliskan disampingnya
8. Pendengaran dan penglihatan : lingkar normal jika pendengaran dan peglihatan normal dan ceklist pakai alat bantu dengar jika pasien memakai alat bantu dengar dan ceklist pakai kaca mata jika pasien pakai kaca mata.
9. Kulit : kondisi kulit saat ini apakah baik/terganggu : lingkar salah satunya ssuai dengan kondisi kulit pasien saat pengkajian termasuk turgor kulit
10. Apa yang paling dipikirkan oleh pasien saat ini : ditanyakan kepada pasien apakah ada yang dipikirkan saat ini yang akan memperburuk/memperlambat proses penyakitnya, jika ada tuliskan. Dan ceklis jika pasien tidak ada masalah yang dipikirkan.
11. Keterangan tambahan diperlukan alamat keuarga terdekat yang bisa dihubungi serta nomor telp/HP harus dituliskan.
C. PENILAIAN PERAWAT PERTAMA 1. Persepsi hidup sehat
Kesehatan umum : tanyakan bagaimana pendapat/pandangan pasien tentang hidup sehat dan tuliskan
Kesehatan sehari-hari : tanyakan bagaimana pasien menjaga kesehatan setiap hari dan tuliskan
Sangat waspada terhadap penyakit : jika mampu menyebutkan cara menjaga kesehatan sehari-hari bearti pasien sangat waspada terhadap penyakitnya, jika tidak mampu menyebutkan cara menjaga hidup sehat bearti kewaspadaan terhadap penyakit “kurang” Kebiasaan sehari hari :
Merokok lingkar “ya” jika pasien merokok dan tuliskan jumlah berapa bungkus habis dalam hari, jika tidak merokok lingkar “tidak” dan beri tanda strip (-)
Minum kopi lingkar “ya” jika pasien minum kopi dan tliskan jumalh/berapa gelas dalam hari dan jika tidak minum kopi lingkar “tidak” dan beri tanda strip (-)
Minum alcohol lingkar “ya” jika pasien minum alcohol dan tulis jumlah/berapa kali dalam seminggu dan jika tidak minum alcohol lingkar “tidak” dan beri tanda strip (-)
2. Nutrisi
Makanan sehari-hari dan kebutuhan minuman : ditanyakan adalah pola makan dan minum pasien sebelum dirawat dan apa yang biasa yang dimakan dan berapa kali makan dan minum dalam sehari
Pembatasan makanan (diit) : ditanyakan apakah pasien sebelum dirawat ada pembatasan makanan atau apakah ada pantangan makanan, jika ada tuliskan diitnya dan pantangannya termasuk jika pasien ada alergi terhadap makanan tertentu. Jika tidak ada pembatasan makanan (diit) tulis “tidak ada pembatasan makanan
Kesulitan dalam makan dan minum : ditanyakan apakan pasien ada kesulitan dalam makan dan minum sebelum dirawat. Jika ada tuliskan apa kesulitannya dan jika tidak ada tulis “tidak ada”
3. Eliminasi
Pola BAB setiap hari : tanyakan dan tuliskan pola BAB pasien sebelum dirawat. Pola BAK setiap hari :tanyakan dan tuliskan pola BAK pasien sebelum dirawat 4. Aktifitas sehari-hari
Makan
Kekamar mandi
Mandi/membersihkan diri sendiri Berpakaian
Mobilisasi Skala Nilai :
1 : pasien tergantung penuh dengan orang lain 2 : sebagian besar (75 %) perlu bantuan orang lain 3 : 50 % tergantung dengan orang lain
4 : 25 % tergantung dengan orang lain (sebagian kecil tergantung dgn orang lain 5 : mampu melakukan aktifitas sendiri/tanpa bantuan orang lain
6
5. Tidur dan istirahat
Pola tidur sehari-hari : tanyakan dan tulis pola tidur pasien sehari hari (jumlah jam tidur pasien dalam sehari)
Cara (strategi) yang digunakan : tanyakan kepada pasien strategi atau cara yang digunakan untuk bisa tidur dengan cepat
6. Pesepsi diri
Keadaan emosi : tanyakan pendapat pasien atau pandangan pasien tentang pengelolaan emosi, misalnya tanyakan “jika sedang marah apa yang dilakukan”? kemudian diisi/ditulis :
Pasien mampu mengendalikan emosinya dengan baik jika pasien bisa memberikan pandangan yang baik tentang keadaan emosinya atau tulis, Pasien tidak mampu mengendalian emosinya, suka meledak-ledak atau
tidak stabil jika pasien tidak mampu memerikan pandangan yang positif terhadap keadaan emosinya
Upaya menjaga kesehatan : tanyakan bagaiamana cara pasien menjaga keehatannya selama ini, tuliskan.
7. Peran hubungan :
Sokongan yang diperlukan : tanyakan sokongan / dukungan dari siapa yang diperlukan oleh pasien dalam kehidupan sehari-hari, tuliskan misalnya : keluarga, ayah, ibu, dll Kondisi keuangan : diisi/ditulis “baik, cukup, kurang”
Komunikasi dan budaya : bahasa yang digunakan sehari-hari
8. Keyakinan beragama/kepercayaan : tanyakan dan tulis apa agama / kepercayaan yang dianut oleh pasien
9. Sirkulasi darah : isi dengan lengkap sesuai dengan pemeriksaan perawat (DO) terhadap : Nadi – Frekwensi
Irama teratur atau tidak, isi nadi penuh atau lemah Tekanan darah sesuai penilaian perawat
10. Pernafasan
Sesak nafas tulis ya atau tidak
Frekwensi pernafasan pasien sesuai penilaian perawat saat ini
Item yang lain diisi dengan kondisi/keluhan serta penilaian perawat saat melakukan pengkajian
11. Lipat kulit badan (integument)
Warna : normal/pucat suhu kulit : kering/lembab Turgor : normal/jelek lesi : apakah ada lesi atau tidak Pruritus : ada/tidak Udema : ada atau tidak
12. Keluhan syaraf
Pusing (vertigo) : ya/tidak
Kelemahan/kelumpuhan (ceritakan) : apakah pasien pernah mengalami kelemahan/kelumpuhan sebelumnya dan bagian ekstemitas yang mana.
Kejang : ada/tidak
Gangguan sensasi : ada/tidak 13. Nyeri
Tanyakan kepada pasien, dia berada pada posisi /skala yang mana : 2-4 : tidak nyeri
6-8 : nyeri menganggu 10 : nyeri berat
Hilang dengan : tanyakan dan lakukan tindakan menghilangkan atau mengurangi nyeri, misalnya dengan teknik nafas dalam, buli-buli panas, atur posisi senyaman mungkin, atau dengan menggunakan obat analgetik sesuai thrapi dokter
14. Penilaian dilakukan oleh : perawat yang melakukan pengkajian/perawat yang menerima pasien/perawat penanggungjawab pasien dengan lengkap
D. DAFTAR MASALAH
Tanggal identifikasi : diisi tanggal dilakukan pengkajian dan jika ada muncul masalah baru ditanggal berikutnya
Masalah : adalah masalah yang muncul/masalah yang ditemui setelah dilakukan pengkajian, dan masalah bisa muncul pada tangggal berikutnya
Frekwensi wawancara : berapa kali dilakukan wawancara dan berapa lama
Tanggal wawancara : saat pengkajian awal, dan tanggal dimana muncul masalah baru Tanggal pemecahan : tanggal dilakukan implementasi (sesuai intervensi)
E. RENCANA PERAWATAN PULANG
Taksiran lama dirawat : diisi sesuai perkiraan
Disiplin lain yang terlibat selama perawatan : ceklis disiplin lain yang terlibat dalam penangan pasien (ahli gizi, fisioterapi, pekerja social, lain-lain, sebutkan….
Tanggal taksiran pulang : diisi sesuai perkiraan
Tujuan pulang : diisi saat pasien akan pulang dengan menanyakan kepada pasien/keluarga Angkutan yang digunakan, lingkar yang sesuai dengan pasien
Layanan yang diperlukan setelah pulang : ceklis sesuai dengan kondisi pasien F. CHEK LIST WAKTU KELUAR DARI RS
Checklist jika pasien mendapatkan : Pasien diberi obat
Pasien diberi resep
Pasien diberi surat keterangan Persetujuan follow up
Pasien memerlukan alat bantuan Pasien memberikan penyuluhan
Pasien dirujuk : sebutkan Rumah Sakitnya
