ASESMEN GERIATRI* IDENTITAS Nama Pasien : Jenis kelamin : Umur : Agama : Pendidikan : Alamat : Nomor Telepon : Pekerjaan : Kegiatan sekarang :
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan :
Asesmen dibuat tanggal :
Pengirim Pasien :
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
Penglihatan Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda?" 2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu snellen saat pasien memakai lensa koreksi (bila memungkinkan) Atau jika tidak memungkinkan bisa juga dilakukan tes membaca koran
Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen.
Ya/ tidak
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masing-masing telinga pasien
Ketidakmampuan untuk mendengar frekuensi 1000-2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga.
Ya/ tidak
M obilitas Kaki •t
Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduk"secara berurutan.
Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik Ya/ tidak Inkontinensia urin Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah anda pernah mengompol?"
Ya untuk kedua pertanyaan
Ya/ tidak
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
2. Jika Ya : "Pernahkah anda
mengompol dalam selang waktu enam hari?"
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Nutrisi, penurunan berat badan
Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. Timbanglah berat badan pasien.
Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang <100lb.
Ya/ tidak
M emori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa)
Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit.
Ya/ ticfalK ^—— — -^
Depresi Pertanyaan
"Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?"
Ya untuk pertanyaan tersebut.
Ya/ tidak
Keterbatasan
Fisik Ada 6 pertanyaan : “Apakah anda dapat. ..." Tidak untuk salah satu atau lebih
Ya/ tidak 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan
cepat atau bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding?" 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang agak , jauh dengan berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan menarik ritsleting, memakai sepatu?"
dari pertanyaan tersebut.
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. Riwayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan Lain-lain
d. Riwayat alergi
e. Kebiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll?
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja
g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
− Anoreksia − Lelah/ capai − BB turun − Insomnia − Nyeri kepala − Gangguan penglihatan − Gangguan pendengaran − Gangguan gigi tiruan − Batuk/ mengi − Sesak nafas
− Tak enak pada dada waktu kerja − Sesak waktu tidur
− Sembab di kaki − Jatuh
− Pingsan − Nyeri telan
− Buku Panduan Keterampilan Medik − Blok Kesehatan Usia Lanjut − Nyeri perut
− Gangguan BAB (terdapat darah) − Gangguan BAK (kencing malam) − Gagguan kaki:
− Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
− Gangguan penglihatan sementara − Sering lupa
− Depresi
− Mengembara/ kelakuan aneh h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman)
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai - merasa sedih sekali - bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur - merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll) - pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : 2. Antropometri : TB : BB : IMT(BMI) : Kesimpulan :3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri : Duduk : Berbaring : (Jarak 2 menit) : Nadi : Respirasi : 4. Kulit : 5. Pendengaran : 6. Penglihatan :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
8. Leher :
9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
11. Muskuloskeletal :
C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium :
a. Darah rutin : b. Urin rutih :
c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL : Trigliserid : d. Faal hati : e. Faal ginjal : f. Faal jantung : g. Gula Darah : 2. Radiologi : 3. EKG : 4. Lain-lain : D. DAFTAR MASALAH 1. 2. 3. 4. dst
KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT (Instruksi: Lingkari jawaban anda) 1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir:
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah 2. Kemampuan melakukan kegiatan
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.
Berjalan | A D Memakai baju | A D Mandi | A D Makan | A D BAB/BAK | A D Berdandan | A D
b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon | A D
Berbelanja | A D
Menyiapkan makanan | A D
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D
Meminum obat | A D
Mengatur keuangan | A D
Mencuci | A D
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D 3. Review sistem organ pada usia Ianjut
a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol Ya/Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ? 4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam
keadaan tidak mampu berkomunikasi ?
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
No, Pasien : Nama Pasien :
No. CM : Umur :
tahun
No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
1 1 1 1 1 1 1 1 II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta
menirukan 3 kata yg disebutkan pemeriksa)
1 1 . Bola 1
1 1 III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut
urutan huruf dari belakang kata WAHYU)
14. 93 atau U 1
1 1 1 1 IV REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13) 19. Bola 1
20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan untuk menyebutkan benda yg ditunjuk pemeriksa
22. Jam tangan (arloji) 1 1
Pengulangan
24. Namun, tanpa, dan
bila 1
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) Mengetahui pengertian terhadap suatu permintaan pd pasien
25. Ambil kertas dengan tangan kanan 1
1 1 Membaca dan pengertian terhadap bahasa tulisan
28. Tutup mata anda 1
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti)
29. (Tulis kalimat
lengkap) 1
VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1
NILAI MMSE
30PENILAIAN
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)
Normal = > 28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28 Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
Gangguan kognitifdefinitif =0-16
SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien : Tanggal :Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak 2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Ya / Tidak 3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? Ya / Tidak 6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Ya / Tidak 7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya / Tidak 8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi
keluar dan melakukan hal baru ?
Ya / Tidak 10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya
ingat/konsentrasi anda?
Ya / Tidak 11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya / Tidak 12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi
sekarang?
Ya / Tidak 13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak 14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi
sekarang ?
Ya / Tidak 15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada
anda ?
Ya / Tidak TOTAL
Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA DEPRESI GERIATRI : 1. Tidak 2. Ya 3. Ya 4. Ya 5. Tidak 6. Ya 7. Tidak 8. Ya 9. Ya 10. Ya 11. Tidak 12. Ya 13. Tidak 14. Ya 15. Ya
Tiap jawaban sesuai diberi skor 1 Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi
Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman
Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Gejala utama : Ya / Tidak
1. Dirinya merasa sedih ______
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
3. Penurunan minat/hobi ______
4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
yang suram atau pesimistis) ______
10.Seksual/libido berkurang ______
11. Sulit Tidur ____
12. Ingin merusak diri ______
Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
ASESMEN NUTRISI
A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik tetap turun 1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
YA TIDAK
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____
pengecapan lidah ____ ____
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____
Menelan ____ ____
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
sembelit ____ ____
mual ____ ____
muntah ____ ____
B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak 2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak 3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan. 5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ... 6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi: a. Makanan pokok ... b. Lauk Hewani ... c. Lauk Nabati ... d. Sayuran ... e. Buah-buahan ... f. Minuman ...
ASESMEN ORAL UNTUK USILA
1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak Jika Tidak, jelaskan ...
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak Jika Ya, jelaskan...
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak 5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak 6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan...
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak Jika Ya, jelaskan letaknya ...
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa ...
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
makan ? Ya / Tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan ...
Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1 1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI 1. IDENTITAS Nama Pasien : Umur : Alamat : Pekerjaan : 2. DAFTAR MASALAH a. Masalah aktiv b. Masalah pasif 3. DD 4. DIAGNOSA 5. TERAPI a. NONFARMAKOLOGIS b. FARMAKOLOGIS 6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN
* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran
