Bab 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kanker Paru
2.1.1. Definisi Kanker Paru
Kanker paru merupakan penyebab utama mortalitas yang diakibatkan oleh kanker, baik pada pria maupun wanita yang ada di dunia. Prevalensi kanker paru menempati urutan kedua setelah kanker prostat pada pria dan kanker payudara pada wanita. Belakangan ini kanker paru telah melebihi penyakit jantung sebagai penyebab utama mortalitas oleh akibat merokok. Kebanyakan kanker paru didiagnosa pada stadium lanjut sehingga memperburuk prognosisnya (Huq, 2010).
2.1.2. Etiologi Kanker Paru
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan merokok. Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Belakangan, dari laporan beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif (Amin, 2006). Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tapi dapat juga menimbulkan kanker pada organ lain seperti mulut, laring dan esophagus. Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen terhadap organ tubuh.
Menurut Amin (2006), etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah :
a. yang berhubungan dengan zat karsinogen seperti asbestos, radiasi ion pada pekerja tambang uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisikilik hidrokarbon, vinil klorida.
b. polusi udara yang banyak terjadi di daerah perkotaan.
c. genetik, dimana terjadi mutasi dari beberapa gen yang berperan dalam kanker paru yaitu proto oncogen, tumor suppressor gene, gene encoding enzyme.
d. diet yang rendah konsumsi betakarotene, selenium dan vitamin A pernah dilaporkan menyebabkan tingginya risiko kanker paru.
2.1.3 Epidemiologi Kanker Paru
Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di Amerika tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900 kematian (merupakan 28% dari seluruh kematian akibat kanker). Di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/ tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak. Di RS Kanker Dharma Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 setelah kanker payudara dan kanker leher rahim. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk setiap tahunnya. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi pastinya belum diketahui tapi klinik tumor dan paru di Rumah Sakit merasakan benar peningkatannya. Di negara berkembang lain, dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkonsumsi 30% rokok dunia. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) dengan life time risk 1:13 dan pada wanita 1:20 (Amin, 2006).
2.1.4. Faktor Risiko Kanker Paru
Faktor risiko dari kanker paru ada tiga,yaitu merokok, gas radon dan riwayat keluarga dengan kanker paru. Merokok merupakan faktor risiko utama dari kanker paru. Seorang perokok lebih berisiko 10 hingga 20 kali terkena kanker paru atau meninggal akibat kanker paru tersebut dibanding dengan orang yang tidak merokok.Merokok juga menyebabkan kanker laring, mulut, tenggorokan, esofagus, kandung kemih, ginjal, pankreas, serviks, dan juga acute myeloid leukemia.Merokok
dari bekas rokok orang lain( secondhand smoke ) juga mengakibatkan kanker paru (CDC, 2010).
Gas Radon juga menyebabkan kanker paru. Gas ini biasanya ditemukan di dalam rumah. Gas ini tidak berbau, tidak berwarna yang keluar dari batu atau debu dan bisa terperangkap dalam rumah atau bangunan. Gas radon merupakan penyebab kedua dari kanker paru setelah merokok (CDC, 2010).
Risiko kanker paru akan meningkat apabila orang tua ataupun saudara pernah menderita penyakit kanker paru. Bisa karena di dalam keluarga saling berbagi kebiasaan, misalnya merokok. Bisa juga karena tinggal di dalam lingkungan yang sama di mana ada karsinogen, yaitu gas radon. Selain itu, bisa juga karena penyakit ini diturunkan dalam gen mereka (CDC, 2010).
2.1.5. Jenis Kanker Paru
Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan, terdiri dari SCLC (small cell lung carcinoma) dan NSCLC ( non small cell lung carcinoma atau karsinoma skuamosa, adeno karsinoma, karsinoma sel besar).
Gambaran histology dari SCLC (small cell lung carcinoma) yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip dengan bentuk biji gandum. Sel kecil ini cenderung berkumpul di sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudorest. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan, begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah (Amin, 2006).
Gambaran histologis NSCLC ( non small cell lung carcinoma ) yang khas adalah proses keratinisasi dan pembentukan “bridge” intraseluler, studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ (Amin,2006).
2.1.6. Patogenesis Kanker Paru
Terjadinya kanker paru didasari dari tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi) atau penyisipan (insersi) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah,programmed cell death). Perubahan tampilan gen ini menyebabkan sel sasaran, yaitu sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan otonom (Amin, 2006).
Rokok selain sebagai inisiator, juga merupakan promoter dan progresor, dan rokok diketahui sangat berkaitan dengan terjadinya kanker paru. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetik yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai organ lain (Amin, 2006).
2.1.7. Gambaran Klinis Kanker Paru
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menunjukkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. Menurut Amin (2006), gejala-gejala kanker paru dapat bersifat:
a. Lokal ( tumor tumbuh setempat ):
- Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis - Hemoptisis
- Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas - Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
- Atelektasis b. Invasi local
- Nyeri dada
- Dispnea karena efusi pleura - Invasi ke perikardium - Sindrom vena cava superior
- Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
- Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
- Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis
c. Gejala Penyakit Metastasis
- Pada otak, tulang, hati, adrenal
- Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)
d. Sindrom Paraneoplastik : terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala: - Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam
- Hematologi : leuko sitosis, anemia, hiperkoagulasi - Hipertrofi osteoartropati
- Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer - Neuromiopati
- Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia) - Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh - Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) e. Asimtomatik dengan kelainan radiologis
- Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/ COPD yang terdeteksi secara radiologis
- Kelainan berupa nodul soliter
2.1.8. Diagnosis Kanker Paru
Langkah pertama adalah secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intratorakal tersebut sebagai jinak atau ganas. Bila fasilitas tersedia dengan teknik PET (Positron Emission Tomography), maka dapat dibedakan antara tumor jinak dan ganas serta untuk menentukan staging penyakit. Kemudian ditentukan apakah letak lesi sentral atau perifer, yang bertujuan untuk menentukan bagaimana cara pengambilan jaringan tumor (Amin, 2006). Untuk lesi yang letaknya perifer,
kombinasi bronkoskopi dengan biospi, sikatan, bilasan, transtorakal biopsi/aspirasi dan tuntunan USG atau CT scan akan memberikan hasil lebih baik. Sedangkan untuk lesi letak sentral, langkah pertama sebaiknya dengan pemeriksaan sitologi sputum diikuti bronkoskopi fleksibel. Secara radiologis dapat ditentukan ukuran tumor, kelenjar getah bening torakal, dan metastasis ke organ lain.
2.1.9. Pengobatan Kanker Paru
Tujuan pengobatan kanker paru adalah kuratif, paliatif dan suportif. Terdapat perbedaan fundamental dari Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC) dengan Small Cell Lung Carcinoma (SCLC), sehingga pengobatannya harus dibedakan.
Pengobatan Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC) meliputi terapi bedah yang merupakan pilihan pertama pada stadium I atau II pada pasien yang adekuat sisa cadangan parenkim parunya. Survival pasien pada stadium I mendekati 60%, pada stadium II 26-37%. Pada stadium III A masih ada kontroversi mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar mediastinum ipsilateral atau dinding torak terdapat metastasis. Pada stadium IIIb dan IV tidak dioperasi, tetapi dilakukan Combined Modality Therapy yaitu gabungan radiasi, kemoterapi dengan operasi (Amin,2006).
Untuk jenis Small Cell Lung Carcinoma (SCLC), dibagi dua, yaitu limited-stage disease yang diobati dengan tujuan kuratif ( yaitu kombinasi kemoterapi dan radiasi ) dan angka keberhasilan terapi sebesar 20% serta extensive-stage disease
yang diobati dengan kemoterapi dan angka respon terapi inisial sebesar 60-70% dan angka respon terapi komplit sebesar 20-30%. Angka median-survival time untuk
limited-stage adalah 18 bulan dan untuk extensive-stage disease adalah 9 bulan (Amin,2006).
2.1.10. Komplikasi Kanker Paru
Komplikasi dari kanker paru dapat berupa komplikasi torakal, komplikasi ekstra torakal, atau kanker paru itu bermetastasis ke otak (Amin, 2006).
2.1.11. Pencegahan Kanker Paru
Menurut CDC (2010), pencegahan dari kanker paru ada empat,yaitu : a. Berhenti Merokok
Dengan berhenti merokok, akan menurunkan risiko terjadinya kanker paru dibandingkan dengan tidak berhenti merokok sama sekali. Semakin lama seseorang berhenti merokok, maka akan semakin baik kesehatannya dibanding mereka yang merokok. Bagaimanapun, risiko bagi mereka yang nberhenti merokok tetap lebih besar dibandingkan mereka yang tidak pernah merokok.
b. Menghindari menghisap rokok orang lain ( secondhand smoke ) c. Membuat lingkungan kerja dan rumah aman dari gas radon
Menurut EPA ( Environmental Protection Agency ), setiap rumah disarankan untuk dites apakah ada gas radon atau tidak.
d. Mengkonsumsi buah dan sayuran yang banyak
Dengan mengkonsumsi buah dan sayuran yang banyak akan membantu melindungi dari kanker paru.
2.2. Rokok dan Perilaku Merokok
Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus yang meliputi kretek dan rokok putih yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica dan spesies lainnya atau sintesisnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa bahan tambahan.
Rokok mengandung lebih dari 4000 senyawa kimia, di mana 50 di antaranya telah diketahui bersifat karsinogenik (WHO, 2008). Sampai sekarang belum ada batas jumlah yang pasti dengan terpaparnya asap rokok untuk menimbulkan penyakit. Tetapi dari bukti yang ada, terpaparnya asap rokok dalam waktu yang lama akan meningkatkan risiko yang fatal untuk kesehatan. Lebih dari 85% penderita kanker paru adalah perokok.
Ditinjau dari segi asap rokok, asap rokok dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu mainstream smoke (MS) dan sidestream smoke (SS). Mainstream smoke adalah
asap yang dihisap oleh perokok selama merokok melalui pipa rokok atau batang rokok sedangkan sidestream smoke adalah asap rokok yang dihasilkan dari hasil pembakaran antara rokok dengan pipa rokok atau batang rokok. Komposisi kimia yang dihasilkan dari kedua asap rokok secara kualitatif adalah sama tetapi secara kuantitatif dijumpai perbedaan yang cukup signifikan anatara MS dan SS. Sehingga dari hasil percobaan didapatkan SS secara kuantitas mengandung lebih banyak senyawa kimia organik jika dibandingkan dengan MS. Jadi dari hasil studi ditetapkan bahwa kemungkinan SS akan bersifat lebih karsinogenik daripada MS walaupun pada konsentrasi yang sama banyak (Mulcachy, 1997).
2.2.1. Jenis Rokok
Di Indonesia pada umumnya, rokok dibedakan menjadi beberapa jenis.
Perbedaan ini didasarkan atas bahan pembungkus rokok, proses pembuatan rokok dan penggunaan filter pada rokok. Menurut Jaya (2009), maka rokok dibagi :
a. Rokok berdasarkan bahan pembungkus :
- Klobot : rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun jagung - Kawung : rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun aren - Sigaret : rokok yang bahan pembungkusnya berupa kertas
- Cerutu : rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun tembakau b. Rokok berdasarkan bahan baku :
- Rokok Putih : rokok yang bahan baku atau isinya hanya daun tembakau yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu.
- Rokok Kretek : rokok yang bahan baku atau isinya berupa daun tembakau dan cengkeh yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu.
- Rokok Klembak : rokok yang bahan baku atau isinya berupa daun tembakau, cengkeh dan kemenyan yang diberi saus untuk
c. Rokok berdasarkan Proses Pembuatannya :
- Sigaret Kretek Tangan : rokok yang proses pembuatannya dengan cara digiling dengan menggunakan tangan atau alat bantu sederhana. - Sigaret Kretek Mesin : rokok yang proses pembuatannya
menggunakan mesin
d. Rokok berdasarkan penggunaan filter :
- Rokok Filter (RF) : rokok yang pada pangkalnya terdapat gabus - Rokok Non Filter (RNF) : rokok yang pada pangkalnya tidak terdapat gabus
2.2.2. Zat yang Dikandung Rokok
Rokok mengandung sekitar 4000 zat kimia beracun, dan sedikitnya 250 zat telah diketahui berbahaya, serta 50 zat telah diketahui dapat menyebabkan kanker (WHO, 2008). Zat kimia yang dikeluarkan ini terdiri dari komponen gas (85%) dan partikel. Nikotin, gas karbonmonoksida, nitrogen oksida, hydrogen sianida, amoniak, akrolein, asetilen, benzaldehid, urethane, benzen, methanol, kumarin, 4-etilalkohol, ortokresol dan perylene adalah sebagian sari beribu-ribu zat di dalam rokok (Jaya, 2009).
Komponen gas asap rokok adalah karbon monoksida, amoniak, asam hidrosianat, nitrogen oksida dan formaldehid. Partikelnya berupa tar, indol, nikotin, karbarzol dan kresol. Zat- zat ini beracun, mengiritasi dan menimbulkan kanker (karsinogen). Racun utama pada rokok adalah nikotin, tar, dan karbon monoksida. a. Nikotin
Zat ini paling sering dibicarakan dan diteliti, meracuni saraf, meningkatkan tekanan darah, menimbulkan penyempitan pembuluh darah tepi, serta menyebabkan ketagihan dan ketergantungan pada pemakainya. Kadar nikotin 4-6 mg yang dihisap oleh orang dewasa setiap hari sudah bisa membuat seseorang ketagihan.
Sebatang rokok menghasilkan Pb sebanyak 0,5 µg. Sebungkus rokok (isi 20 batang) yang habis dihisap dalam satu hari menghasilkan 10 µg Pb. Sementara ambang batas timah hitam yang masuk ke dalam tubuh adalah 20 µg per hari. Bisa dibayangkan bila seorang perokok berat menghisap rata-rata 2 bungkus rokok per hari, berapa banyak timah hitam yang masuk ke dalam tubuh.
c. Gas karbonmonoksida (CO)
Gas ini memiliki kecenderungan yang kuat untuk berikatan dengan hemoglobin dalam sel-sel darah merah. Seharusnya hemoglobin ini berikatan dengan oksigen yang sangat penting untuk pernapasan sel-sel tubuh, tetapi karena gas CO lebih kuat daripada oksigen, maka gas CO merebut tempat ikatannya dengan hemoglobin. Kadar gas CO dalam darah bukan perokok kurang dari 1%. Sementara dalam darah perokok mencapai 4-15%.
d. Tar
Tar adalah komponen dari beribu-ribu bahan kimia dalam komponen padat asap rokok dan bersifat karsinogen. Pada saat rokok dihisap, tar masuk ke dalam rongga mulut sebagai uap padat. Setelah dingin akan menjadi padat dan membentuk endapan berwarna coklat pada permukaan gigi, saluran pernapasan dan paru- paru. Pengendapan ini bervariasi antara 3-40 mg per batang rokok, sementara kadar tar dalam rokok berkisar 24-45 mg (Jaya, 2009).
2.2.3. Dampak Merokok
Rokok adalah benda beracun yang memberi efek santai dan sugesti merasa lebih jantan. Di balik batang rokok itu terkandung bahaya yang sangat besar bagi orang yang merokok maupun orang di sekitar perokok yang bukan perokok.
a. Asap rokok mengandung kurang lebih 4000 bahan kimia yang diantaranya beracun dan 50 jenis lainnya dapat menyebabkan kanker bagi tubuh (WHO, 2008). Beberapa zat yang sangat berbahaya yaitu tar, nikotin, karbon monoksida, dan lain-lain (Jaya, 2009).
b. Asap rokok yang baru mati di asbak mengandung tiga kali lipat bahan pemicu kanker di udara dan 50 kali mengandung bahan pengiritasi mata dan pernafasan. Semakin pendek rokok semakin tinggi kadar racun yang siap melayang ke udara. Suatu tempat yang dipenuhi polusi asap rokok adalah tempat yang lebih berbahaya daripada polusi di jalanan raya yang macet (Jaya, 2009).
c. Seseorang yang mencoba merokok biasanya akan ketagihan karena rokok bersifat candu yang sulit dilepaskan dalam kondisi apapun. Seorang perokok berat akan memilih merokok daripada makan jika uang yang dimilikinya terbatas.
d. Harga rokok yang mahal akan sangat memberatkan orang yang tergolong miskin,sehingga dana kesejahteraan dan kesehatan keluarganya sering dialihkan untuk membeli rokok. Rokok dengan merek terkenal biasanya dimiliki oleh perusahaan rokok asing yang berasal dari luar negeri, sehingga uang yang dibelanjakan perokok sebagian akan lari ke luar negeri yang mengurangi devisa negara. Pabrik rokok yang memperkerjakan banyak buruh tidak akan mampu meningkatkan taraf hidup pegawainya, sehingga apabila pabrik rokok ditutup para buruh dapat diperkerjakan di tempat usaha lain yang lebih kreatif dan mendatangkan devisa (Jaya, 2009).
e. Sebagian perokok biasanya akan mengajak orang lain yang belum merokok untuk merokok agar merasakan penderitaan yang sama dengannya, yaitu terjebak dalam ketagihan asap rokok. Sebagian perokok juga ada yang secara sengaja merokok di tempat umum agar asap rokok yang dihembuskan dapat terhirup orang lain, sehingga orang lain akan terkena penyakit kanker (Jaya, 2009).
2.2.4. Tahapan Perkembangan Perilaku Merokok
Kebiasaan merokok tidak terjadi secara kebetulan menjadi seorang perokok karena ada beberapa tahap yang dilalui seorang perokok sebelum menjadi bagian dari hidupnya. Menurut Leventhal dan Cleary (2004) ada beberapa tahapan dalam perkembangan perilaku merokok, yaitu :
a. Tahap persiapan
Tahap ini berlangsung saat seorang individu belum pernah merokok. Di tahap ini terjadi pembentukan opini pada diri individu terhadap perilaku merokok. Hal ini disebabkan adanya pengaruh perkembangan sikap mengenai rokok serta citra yang diperoleh dari perilaku merokok. Informasi rokok dan perilaku merokok diperoleh dari observasi terhadap orang tua atau orang lain seperti kerabat atau lewat berbagai media. Salah satu pengaruh lewat media adalah melalui berbagai iklan yang berkaitan dengan rokok yang menggunakan para artis terkenal seperti model, sehingga rokok dianggap sesuatu yang berkaitan dengan keglamoran. Ada juga anggapan merokok berkaitan dengan bentuk kedewasaan dikalangan remaja sehingga diasumsikan sebagai bentuk untuk menunjukkan sikap kemandirian. Merokok juga dianggap sebagai sesuatu yang prestise, simbol pemberontakan dan salah satu upaya menenangkan diri dalam situasi yang menegangkan. Pembentukan opini dan sikap terhadap rokok ini merupakan awal dari suatu kebiasaan merokok.
b. Tahap inisiasi
Merupakan tahapan yang kritis pada seorang individu karena merupakan tahap coba-coba dimana ia beranggapan bahwa dengan merokok ia akan terlihat dewasa sehingga ia akan memulai dengan mencoba beberapa batang rokok. Menurut Salber, et.al., dalam Rochadi (2004), apabila seorang remaja mulai mencoba merokok dengan 1-2 batang saja maka besar kemudian tidak akan menjadi perokok. Akan tetapi apabila ia telah mencoba 10 batang atau lebih, maka ia memiliki kemungkinan untuk menjadi seorang perokok sebesar 80%. Leventhal dan Cleary dalam Rochadi (2004) juga berpendapat seseorang yang telah merokok empat batang rokok pada awalnya akan cenderung menjadi perokok regular. Seperti dikatakan Ary dan Biglan dalam Rochadi (2004) bahwa menjadi
perokok regular seringkali terjadi secara perlahan dan kadangkala membutuhkan waktu satu tahun atau lebih.
c. Tahapan menjadi seorang perokok
Pada tahap ini seorang individu mulai memberikan label pada dirinya sebagai seorang perokok dan ia mulai mengalami ketergantungan kepada rokok. Beberapa studi menyebutkan bahwa biasanya dibutuhkan waktu selama dua tahun bagi individu untuk menjadi perokok regular. Pada tahap ketiga ini merupakan tahap pembentukan konsep, belajar tentang kapan dan bagaimana berperilaku merokok serta menyatakan peran perokok pada konsep dirinya. Pada umumnya remaja percaya bahwa rokok berbahaya bagi orang lain terutama bagi kesehatan orang tua tapi tidak bagi dirinya (Leventhal dan Evehant dalam Rochadi, 2004).
d. Tahapan tetap menjadi perokok
Di tahap ini faktor psikologis dan mekanisme biologis digabungkan menjadi suatu pola perilaku merokok. Faktor-faktor psikologis seperti kebiasaan,kecanduan, penurunan kecemasan dan ketegangan, relaksasi yang menyenangkan, cara berteman dan memperoleh perhargaan sosial, dan stimulasi. Ada dua faktor mekanisme biologis yang memperoleh perhatian paling banyak dalam mempertahankan perilaku merokok,yaitu efek penguat nikotin dan level nikotin yang dibutuhkan dalam aliran darah. (Leventhal dan Avis dalam Rochadi, 2004).
2.3. Pengetahuan
Pengetahuan adalah hasil tahu yang terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan tersebut terjadi melalui panca indera mnusia, yaitu indera penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa, dan peraba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh dari mata dan telinga. Perilaku dalam bentuk pengetahuan, yaitu dengan mengetahui situasi atau rangsangan
dari luar. Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Apabila perilaku didasari pengetahuan, kesadaran dan sikap positif, maka perilaku tersebut akan bersifat langgeng (long lasting). Sebaliknya apabila perilaku itu tidak didasari oleh pengetahuan dan kesadaran maka tidak akan berlangsung lama.
Menurut Notoatmodjo (2007), pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif (pengetahuan) mempunyai enam tingkatan :
a. Tahu ( Know )
Diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk dalam tingkatan ini adalah mengingat kembali ( recall ) terhadap sesuatu spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima.
b. Memahami ( Comprehension )
Diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.
c. Aplikasi ( Application )
Diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi sebenarnya.
d. Analisis ( Analysis )
Adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain.
e. Sintesis ( Synthesis )
Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk melakukan atau mengembangkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru dari formulasi-formulasi yang ada.
f. Evaluasi ( Evaluation )
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian itu didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang telah ada.
Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden (Notoatmodjo, 2007).
2.4. Sikap
Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Manifestasi sikap itu tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan lebih dahulu dari perilaku yang tertutup (Notoatmodjo, 2007). Sikap dapat menunjukkan konotasi adanya kesesuaian reaksi terhadap stimulus tertentu yang di dalam kehidupan sehari-hari merupakan reaksi yang bersifat emosional terhadap stimulus sosial. Perilaku dalam bentuk sikap merupakan tanggapan batin terhadap keadaan atau rangsangan dari luar diri subjek.
Sikap merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas, tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu perilaku. Sikap merupakan kesiapan untuk bereaksi terhadap objek di lingkungan tertentu sebagai suatu penghayatan terhadap objek (Notoatmodjo, 2007).
Menurut Notoatmodjo (2007), sikap terdiri dari beberapa tingkatan : a. Menerima ( Receiving )
Diartikan bahwa orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan (objek).
b. Merespon ( Responding )
Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari sikap. Karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan, lepas pekerjaan itu benar atau salah adalah diartikan bahwa orang menerima ide tersebut.
c. Menghargai ( Valuing )
Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah adalah suatu indikasi sikap tingkat tiga.
d. Bertanggung jawab ( Responsible )
Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko adalah sikap paling tinggi.
Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Secara langsung dapat ditanyakan bagaimana pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek. Secara tidak langsung dapat dilakukan dengan pertanyaan hipotesis, kemudian ditanya pendapat responden (Notoatmodjo, 2007).
