Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan
di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui dampak kelahiran anak pertama
pada ibu yang melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi.
Saya mengharapkan kesediaan Anda untuk memberikan pernyataan atau
jawaban dari kuesioner yang telah diberikan. Resiko yang akan terjadi dari
penelitian ini tidak ada. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas Anda.
Informasi yang Anda berikan hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu
keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lainnya.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat bebas, Anda dipersihlakan
memilih untuk bersedia menjadi peserta penelitian atau menolak dan
mengundurkan diri tanpa ada sangsi apa pun.
Jika Anda bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Anda
menandatangani formulir persetujuan di bawah ini. Terimakasih atas perhatian
dan partisipasi yang Anda berikan.
Medan, Mei 2013
Responden
Jadwal Tentatif Penelitian
8 Menyerahkan proposal 9 Sidang proposal penelitian 10 Revisi proposal penelitian 11 Persiapan pengumpulan data 12 Pengumpulan data responden 13 Pengolahan data penelitian 14 Menyusun BAB 5
15 Menysun BAB 6 16 Menyusun Abstrak
17 Penyusunan/persiapan skripsi 18 Ujian sidang skripsi
19 Revisi skripsi
Taksasi Dana
1. Persiapan Proposal
- Izin survey awal Rp. 30.000,-
- Biaya kertas print proposal Rp. 100.000,-
- Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 20.000,-
- Biaya internet Rp. 20.000,
- Perbanyak proposal dan penjilidan Rp. 100.000,-
- Konsumsi saat sidang proposal Rp. 50.000,-
2. Perbaikan Proposal
- Biaya print kertas Rp. 100.000,-
3. Pengumpulan Data dan Pengolahan Data
- Izin penelitian Rp. 100.000,-
- Penggandaan kuesioner Rp. 5.000,-
- Biaya print kertas Rp. 50.000,-
4. Persiapan Skripsi
- Biaya kertas dan tinta print Rp. 200.000,-
- Penggandaan skripsi dan penjilidan Rp. 100.000,-
- Biaya sidang skripsi Rp. 300.000,-
5. Biaya tidak Terduka Rp. 100.000,-
Instrumen Penelitian
Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi
1. Kuesioner ini terdiri dari 2 bagian yaitu:
a. Bagian A yang berkaitan dengan data demografi responden/subjek yang
terdiri dari 5 pertanyaan dan bentuk pengisiannya ada yang ditulis dan ada
yang pilihan.
b. Bagian B berkaitan dengan dampak psikologis pada ibu yang melahirkan
anak pertama, yang terdiri 15 pernyataan.
A. Data Demografi
1. Usia :………..tahun
2. Agama : (1) Islam (2) Protestan (3) Katolik
(4) Budha (5) Lain-lain…………..
3. Suku : (1) Jawa (2) Batak (3) Minang
(4) Lain-lain………….
4. Pendidikan Terakhir : (1) S1 (2) DIII (3) SMA (4) SMP
5. Pekerjaan : (1) Pegawai Negeri (2) Wiraswasata
B. Dampak Psikologis Ibu terhadap Kelahiran Anak Pertama
Petunjuk Pengisian:
Berikut ini pernyataan tentang dampak psikologis yang dialami ibu terhadap
kelahiran anak pertama. Pilihlah alternatif jawabannya sesuai apa yang dirasakan
oleh ibu dengan memberikan tanda cheklist (√) pada kolom dengan kode berikut
ini:
1. Tidak Pernah (TP): Jika ibu tidak pernah merasakan/mengalami kondisi
psikologis sesuai dengan pernyataan tersebut
2. Kadang-Kadang (KD): Jika ibu kadang-kadang merasakan/mengalami kondisi
psikologis sesuai dengan pernyataan tersebut
3. Sering (SR): Jika ibu sering merasakan/mengalami kondisi psikologis sesuai
dengan pernyataan tersebut
4. Selalu (SL): Jika ibu selalu merasakan/mengalami kondisi psikologis sesuai
dengan pernyataan tersebut
No Pernyataan TP KD SR SL
Tahap Taking In
1. Ibu menolak memeluk bayinya
2. Ibu lebih banyak diam dari pada berkomunikasi dengan orang lain
3. Ibu lebih banyak tidur dari pada bersama bayinya
4. Ibu khawatir dengan keadaan kesehatannya 5. Segala kebutuhan sehari-hari ibu seperti mandi,
makan, dan aktivitas lebih banyak dibantu suami atau keluarga
Tahap Taking Hold
6. Ibu banyak menanyakan keadaan kesehatan bayinya
7. Ibu merasa mampu melakukan perawatan dirinya
8. Ibu ingin belajar merawat bayinya
9. Ibu khawatir tidak akan mampu mengurus dirinya lagi setelah memiliki bayi
Tahap Letting Go
11. Ibu mencemaskan perannya untuk tetap menjadi istri yang baik
12. Ibu mencemaskan kemampuannya dalam mendidik dan membesarkan anaknya 13. Ibu khawatir bayi yang dilahirkannya tidak
akan diterima dalam keluarga
14. Ibu takut tidak mampu membagi waktu dalam merawat bayi, suami, rumah dan pekerjaan (jika ada)
Data Demografi Taking In Taking Hold Letting Go
Total
Rspndn Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15
1 42 2 2 3 3 0 2 2 2 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 20
2 24 1 1 3 4 0 1 1 1 2 2 1 1 0 1 1 2 0 1 0 14
3 29 2 2 3 3 0 1 1 2 2 2 2 1 0 1 1 2 0 2 0 17
4 32 1 2 3 4 1 1 1 3 2 2 2 2 0 1 1 1 0 1 0 18
5 22 1 1 2 4 1 1 1 3 2 2 2 2 0 1 1 1 0 1 0 18
6 21 1 4 3 3 2 2 2 3 3 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 30
7 28 1 3 3 2 0 2 1 1 2 1 2 1 0 1 0 1 0 1 1 14
8 26 1 1 3 4 0 2 1 1 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 18
9 24 1 1 3 3 0 1 1 2 2 2 1 1 0 1 0 2 0 2 0 15
10 30 1 2 3 4 0 2 1 1 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 18
11 24 1 2 3 3 0 2 1 1 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 18
12 38 1 1 3 3 1 1 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 0 1 1 21
13 25 1 4 3 3 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 1 2 1 31
14 23 1 2 3 4 1 1 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 0 1 1 21
15 22 3 2 3 3 1 1 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 0 1 1 21
16 24 1 1 3 3 0 2 1 1 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 18
17 21 1 1 3 2 1 1 1 3 2 2 2 2 0 1 1 1 0 1 0 18
18 29 1 2 2 4 0 2 1 1 2 1 2 1 0 1 1 1 0 1 1 15
19 26 2 2 3 4 2 2 2 3 3 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 28
21 26 1 2 3 4 0 2 2 2 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 20
22 33 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 26
23 17 2 2 4 3 0 1 1 2 2 2 2 1 0 1 1 2 0 2 0 17
24 25 1 2 2 1 0 2 2 2 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 20
25 31 1 2 2 3 2 2 1 2 3 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 18
26 43 1 2 3 2 2 2 3 3 3 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 31
27 37 1 1 3 2 2 2 3 3 3 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 28
28 29 1 2 2 4 0 2 1 1 3 2 2 1 0 2 1 1 0 1 1 18
29 24 1 1 3 3 0 0 1 2 2 2 2 0 0 1 1 2 0 2 0 15
OUTPUT SPSS
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Pegawai Negeri 1 3.3 3.3 3.3
Wiraswasta 5 16.7 16.7 20.0
IRT 14 46.7 46.7 66.7
Lain-Lain 10 33.3 33.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Dampak Psikologis Ibu
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Baik 6 20.0 20.0 6.7
Buruk 23 80.0 80.0 83.3
Riwayat Hidup
Nama : Riri Handayani
Tempat/Tgl Lahir : Tebing Tinggi/27-01-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
TB/ BB : 162 cm/ 62 kg
Alamat : Jl.Bukit Suling No.12 Tebing Tinggi
Telepon : 085762441524/085359998916
Riwayat Pendidikan :
1. SD SWASTA R.A KARTINI (1997-2003)
2. SMP NEGERI 8 Tebing Tinggi (2003-2006)
3. SMA NEGERI 1 Tebing Tinggi (2006-2009)
