ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN (3)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

DENGAN HIPERTENSI KRONIK

Mata Kuliah :

MATERNITY NURSING CARE

Disusun oleh : Kelompok V

Eka Nurhandayani

Endin Samsudin

Galuh Adi Wibowo

Puji Astuti

Sri Sulis styoningsih

Wahyu Saputra Dewi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) BINAWAN

2015

Asuhan Keperawatan Pada Ibu Hamil Dengan Hipertensi Kronik

Diagnose medik : hipertensi kronik pada kehamilan

Hasil

1 Penurunan curah jantung

Definisi : ketidak adekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh

A.Batasan karakteristik : a. Perubahan frekwensi / irama

jantung

 Aritmia.

 Bradikardi, takikardi

 Perubahan ekg

 palpitasi b. perubahan pre load

 penurunan tekanan

vena central( cvp )

 penurunan tekanan arteri paru

 edema, keletihan

 peningkatan cvp.  Distensi vena jugular

 Murmur

 Peningkatan berat badan

c. Perubahan afterload

 Kulit lembab

 Penrunan nadi perifer

 Penurunan resistensi vascular paru ( pvr)

 Penurunan resistensi vascular sistemik (pvs)

 dipsnea

 peningkatan (pvr )  peningkatan ( svr )

 oliguria

 pengisisan kapiler memanjang

 perubahan warna kulit  variasi pada

pembacaan tekanan darah

d. perubahan kontraktilitas

 batuk, cracle

 penurunan indeks jantung

 penurunan fraksi ejeksi

 ortopnea

A. Noc

 Cardiac pump effectiveness

 Circulation status

 Vital sign status B. Kriteria hasil :

 Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respiratori ).

 Dapat

mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.

 Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites

 Tidak ada penurunan kesadaran

A. Nic

Cardiac care

 Evaluasi adanya nyeri dada

(intensitas,lokasi,duras i)

 Catat adanya disritmia jantung.

 Catat adanya tanda dan gejala. Penurunan cardiac out put

 Monitor status cardiovascular

 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen

sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan anti aritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktifitas pasien

 Monitor adanya

dyspnea,fatique,takipn eu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stres

B.Vital sign monitor  Monitor td,nadi,

suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor vs saat pasien

 dyspnea proksimal nocturnal

 lev ventricular

penurunan levt

ventricular stroke work indek

 prilaku / emosi

B.factor yang berhubungan

a. perubahan afterload b. perubahan kontraktilitas c. perubahan frekwensi

jantung

d. perubahan preload e. perubahan irama f. perubahan volume

sekuncup

atau berdiri

 Auskultasi td pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor td, nadi,RR, sebelum, selama, dan sesudah aktifitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulpus paradoksus

 Monitor adanya pulpus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Montor bunyi jantung

 Monitor frekwensi dan irama

pernafasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernafasan abnormal

 Monitor suhu,

kelembaban, dan warna kulit.

 Monitor sianosis

perifer

 Monitor adanya cushing triad

( tekanan nadi yang melebar, bradicardi,, penongkatan sistolik ).

 Identifikasi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria_Hasil Intervensi

2 Kelebihan volume cairan

Definisi : peningkatan retensi cairan isotonic

A. Batasan karakteristik  Bunyi nafas adventisius

 Gangguan elektrolit  Anasarka

 Ansietas  Azotemia

 Perubahan tekanan darah  Perubahan status mental

 Perubahan pola pernafasan

 Penurunan hematocrit

 Penurunan hemoglobin

 Dyspnea

 Edema

 Peningkatan tekanan vena sentral

 Asupan melebihi haluaran  Distensi vena jugularis

 Oliguria

 Ortopnea

 Efusi pleura

 Refleksi hepatojugular positif

 Perubahan tekanan arteri pulmonal

 Kongesti pulmonal

 Gelisah

 Perubahan berat jenis urin

 Bunyi jantung s3

 Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

A. Noc

 Elektrolit and acid base balance

 Fluid balance

 Hydration B. Kriteria hasil

 Terbebas dari edema, efusi, anasarka

 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea/ ortopneu

 Terbebas dar distensi vena jugularis, reflex hepatojugular (+ )

 Memelihara tekanan sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

 Terbatas dari kelelahan,

kecemasan atau kebingungan

 Menjelaskan indicator kelebihan cairan

A. Nic

Fluid menegement

 Timbang

popok/pembalut jika di perlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urine

kateter jika di perlukan

 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan ( BUN, Hmt,

osmolalitas urine)

 Monitor indikasi retensi/kelebiha n cairan

( crecles, CVP, edema, distensi vna leher, asites)

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan hitung intake kalori

B. Factor yang berhubungan  Gangguan mekanisme regulasi

 Kelebihan asupan cairan  Kelebihan asupan natrium

 Kolaborasi pemberian diuretic sesuai instruksi

 Batasi masukan cairan pada sediaan hiponatremi difusidengan serum Na < 130 mEq/l

 Kolaborasi

dokter jika tanda cairan kelebihan muncul memburuk

B.Fluid monitoring  Temukan

riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

 Temukan kemungkina factor resiko dari

ketidakseimban gan cairan ( hipertermia, terapi diuretic, kelebihan gagal jantung,

diaphoresis, disfungsi hati dll

 Monitor berat

badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmolalitas urine

 Monitor BP,HP dan RR

 Monitor tekanan

darah

perubahan irama jantung

 Monitor parameter dinamik infasif

 Catat secara akurat intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala dari oedema

N

o Diagnose Keperawatan Tujuan Dan KriteriaHasil Intervensi

3 Resiko ketidak

efektifanperfusi jaringan otak

Definisi : bresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu

kesehatan.

A. Batasan karakteristik  Masa tromboplastin parsial  Masa protrombin abnormal

 Sekmen ventrikel kiri

akinetik

 Aterosklerosis earotik

 Diseksi arteri

 Fibrilasi atrium

A. Noc

 Circulation status

 Tissue prefusion

B. Kriteria hasil

 Mendemonstrasikan

status sirkulasi

 Tekanan sistol dan diastole dalam rentang yang diharapkan

 Tidak ada

ortostatikhipertensi

 Tidak ada tanda tanda tekanan intra

A.Nic

Peripheral sensation management

( management sensasi perifer ) :

 Monitor daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin / tajam / tumpul

 Monitor adanya

paretese

 Miksoma atrium

 Tumor otak

 Stenosis carotid

 Aneurisma serebri

 Koagulopati

 Kardiomiopati dilatasi.

 Kaogulasi intra vascular diseminata

 Embolisme

 Trauma kepala

 Hierkolesterolemia

 Hipertensi

 Endocarditis infeksi

 Katup prostetik mekanis

 Stenosis mitral

 Neoplasma otak

 Baru terjadi infark miokardium

 Sindrom sick sinus

 Penyalahgunaan zat

 Terapi trobolitik

 Efeksamping terkait terapi

kranial ( tidak lebih dari 15 mmhg ).

 Mendemonstrasikan kemampuan

kognitif.yang ditandai dengan :

 Berkomuikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan.

 Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi

 Memproses

informasi

 Membuat

keputusan dengan benar

 Menunjukan tingkat kesadaran

membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.

mengobservasi jika ada lesi atau laserasi

 Gunakan sarung tangan untuk proteksi

 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

 Monitor

kemampuan bab

 Kolaborasi pemberian analgetik

 Monitor adanya tromboplebitis

 Diskusikan mengenai penyebab peruban sensasi

n

o Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteriahasil intervensi

4 Resiko cedera

definisi : beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensive individu

A.Factor resiko

a. Eksterna

 Biologis ( missal : tingkat imunisasi, komunitas, microorganisme)

A.Noc

 Risk control

B.Kriteria hasil  Klien terbebas

dari cedera

 Klien mampu menjelaskan cara / metode untuk

mencegah injuri / cedera

A. Nic

Environment management ( manajemen lingkungan )

 Sediakan

lingkungan yang aman buat pasien

 Identifikasi

 Zat kimia ( missal : racun, polutan, obat, agenens farmasi, alcohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)

 Manusia ( misalnya : agens nosocomial, pola

ketegangan, atau factor kognitif, dan psikomotor)

 Para pemindahan, transport

 Nutrisi ( missal : desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan tau peralatan)

b. Internal

 Profil darah yang abnormal ( missal : leukositosis / leukopenia, gangguan factor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia,

penurunan hemoglobin)

 Disfungsi biokimia  Usia perkembangan

( fisiologis, psikososial)

 Disfungsi efektor

 Disfungsi imun / auto imun

 Disfungsi integrative  Malnutrisi

 Fisik ( missal : integritas kulit

tidak utuh, gangguan mobilisasi)

 Psikologis ( orientasi efektif)

 Disfungsi sensorik

 Hipoksia jaringan

 Klien mampu menjelaskan factor resiko / dari

lingkungan/ prilaku personal

 Mampu memodifikasi gaya hidup untuk

mencegah injuri

 Menggunakan

fasilitas

kesehatan yang ada

 Mampu mengenali perubahan status kesehatan

kemanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fugsi kognitif, pasien dan riwayat pengakit terdahulu pasien

 Menghindari lingkungan yang berbahaya

 Memasang side rail tempat tidur

 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

 Menempatkan saklar lampu yang mudah buat pasien

 Membatasi pengunjung

 Menganjurkn keluarga untuk menemani pasien

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang barang yang dapat membahayakan

 Berikan

pnjelasan pada pasien dubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

N

o Diagnose Keperawatan Tujuan Dan KriteriaHasil Intervensi

5 Ansietas

Definisi : perasaan tidak nyaman

A. NOC.

 Anxiety self control

A. NIC

atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonomy ( sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu)perasaan takut yang disebabkan oleh antisiasi terhadap bahaya, hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang

memperingatkan individu untuk bertindak mengatasi ancaman.

A.Batasan karakteristik

a. Prilaku

 Penurunan produktifitas

 Gerakan yang ireleven

 Gelisah

 Melihat sepintas

 Insomnia

 Kontak mata yang buruk

 Mengekspresikan kekhawatirankarna

perubahan dalam peristiwa hidup

 Agitasi

 Mengintai

 Tampak wapada b. Affektif

 Gelisah, distress

 Kesedihan yang mendalam

 Ketakutan

 Perasaan tidak adekuat

 Berfokus pada diri sendiri

 Peningkatan kewaspadaan

 Iritabilitas

 Gugup senang berlebihan

 Rasa nyeri yang meningkat  Tidak berdayaan

 Peningkatan rasa ketidak

berdayaan yang persisten

 Bingung, menyesal

 Ragu / tidak percaya diri

 Khawatir c. Fisiologis

 Wajah tegang, tremor tangan

 Peningkatan keringat  Peningkatan ketegangan

 Gemetar, tremor  Suara bergetar

 Anxiety level

 Coping

B. Kriteria hasil :  Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

 Mengidentifikasi

dan

menggungkapka n dsn

menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas

 Vital sigh dalam batas normal

 Postur tubuh, ekspresi wajah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecenasan

(penurunan kecemasan)

 Gunakan pendekatan yang

menenangkan

 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

 Jelaskan

semua

prosedur dan apa yuang dirasakan selama prosedur

 Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress

 Temani pasien

untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

 Dorong kelusrgs untuk memahami anak

 Lakukan

back / neck rub

 Dengarkan dengan penuh perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan

d. Simpatik

 Anoreksia

 Eksitasi kardiovaskular  Diare, mulut kering

 Wajah merah

 Jantung berdebar debar

 Peningkatan tekanan darah  Peningkatan denyut nadi

 Peningkatan reflek

 Peningkatan frekwensi pernafasan

 Pupil melebar  Kesulitan bernafas

 Vasokonstriksi supervisial  Lemah, kedutan pada otot e. Parasimpatik

 Nyeri abdomen

 Penurunan tekanan darah

 Penurunan denyut nadi

 Diare, mual, vertigo

 Letih, gangguan tidur  Kesemutan pada

ekstremitas

 Sering berkemih

 Anyang anyangan

 Dorongan segera berkemih f. Kognitif

 Menyadari gejala fisiologi

 Bloking fikiran, konfusi

 Kesulitan berkonsentrasi

 Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah

 Ketakutan terhadap

konsekwinsi yang tidak spesifik

 Lupa gangguan perhatian  Khawatir, melamun

 Cenderung menyalahkan

orang lain

B.Factor yang berhubungan

a. Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran. b. Pemajanan toksin

c. Terkait keluarga

ketakutan, persepsi,

 Intruksikan pasien

menggunakan tehnik

relaksasi

 Berikan obat

untuk

d. Herediter

e. Infeksi/kontaminan interpersonal

f. Penularan penyakit interpesonal

g. Krisis maturasi, krisis situsional

h. Stress, ancaman kematian i. Penyalahguanaan zat j. Ancaman pada (status

ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, dan konsep diri )

k. Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup

l. Konflik tidak disadari

mengenai nilai yang esensial/ penting